2016年6月27日，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）^[1]发布，提出了“推动探索建立长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系”，并选定上海等15个城市作为长期护理保险（以下简称“长护险”）的试点地区。根据相关要求，上海市政府制定了《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号）（已废止）^[2]，标志着上海正式开展长期护理保险制度的探索。

1 “上海市老年照护统一需求评估标准”的形成和主要框架 1.1 研制历程

老年照护统一需求评估标准的制定是长护险中重要的组成部分，其决定了对失能状况的精准识别和服务内容提供的有效匹配，使得有限的资源尽可能提供给最需要得到服务的人群，起到“守门人”的作用。

“上海市老年照护统一需求评估标准”（以下简称“‘需求评估标准’”）的研制受到2009年起先后获得的上海市浦江人才计划项目“建立基于护理需求分级为基础的老年护理保险制度研究”（09PJC082）、2011年国家自然科学基金项目“基于护理需求度评估量表的老年护理服务对象分级模型研究”（71073104）、2015年财政部委托项目“我国养老产业发展研究”、上海市公共卫生体系建设三年行动计划（2011—2013）项目“上海市老年护理需求及老年护理保险制度研究”（43）、上海市公共卫生体系建设三年行动计划（2015—2017）项目“上海市医养结合体系建设研究”（GWⅣ-37）等10余项项目的支持。

2015年，原上海市卫生和计划生育委员会会同发展和改革委员会、医疗保障局、民政局等部门，委托上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）研究制定了全市统一的“需求评估标准”。2016年，“需求评估标准”运用于老年统一需求评估服务推广；2017年，选取了金山、徐汇、普陀3个区先行试点；2018年，上海开始在全市全面试点长护险^[3]，为全市长护险的开展打下了坚实的基础。2019年，“需求评估标准”相关规范作为上海市地方标准《老年照护统一需求评估规范》（DB 31/ T 1201—2019）正式发布^[4]。同时，因为具有很好的可复制、可移植性，“需求评估标准”先后被浙江省嘉善县、桐庐县、岱山县、义乌市，江西省上饶市，河北省秦皇岛市、唐山市，江苏省常州市武进区^[5]、福建省晋江市，天津市应用于对当地老年人照护需求分级的判定，累计覆盖1 500余万人口。

1.2 主要框架与内容 1.2.1 编制依据

项目组在参考国际上需求评估工具经验的基础上，根据市政府的相关要求，将卫生部门的《上海市老年护理医院出入院标准》、民政部门的《老年照护等级评估要求》（DB 31/ T 684—2013）^[6]和医疗保障部门的《高龄老人医疗护理保障计划》这3套标准进行了整合。标准编制过程中充分征求市卫生健康委员会、民政、医疗保障部门相关负责人，以及近40家养老机构与护理机构管理者与资深评估人员的意见。经过10余次的专家咨询会议讨论，共收集意见30余条。最后，经过编制项目组的研究探讨，最终共采纳意见11条，对意见和建议逐条进行修改，于2014年形成了“上海市老年照护统一需求评估调查表”。使得该标准既能测评老年人的自理能力，又可以衡量老年人的疾病情况。

1.2.2 问卷调查

项目组于上海市16个区中随机抽取某区作为调查区，在该区中随机抽取某街道作为调查街道，每年跟踪调查超8 000人，覆盖了该街道约50%的60岁及以上老年人。同时，在上海市16个区选取20家老年护理机构和20家养老机构作为调研基地，纳入10 000余名老年人，于2014—2021年连续8年对其开展长期跟踪调查。调查工具为“上海市老年照护统一需求评估调查表”。根据相关要求，收集的数据作为后续完善、划分评估等级以及调整评估标准的依据。

1.2.3 评估等级分级模型

分级模型的计算过程使用了基于人工智能算法的贝叶斯分类器（Bayesian classification）、神经网络（neural network）、马氏距离（Mahala Nobis distance）和支持向量机（support vector machine）等算法，是一个将所有1 000余个评估变量按照一定的设定规则在高维空间中进行投影，根据变量的离散程度，进行分割区块，通过变量的聚落综合判断分级的过程。

1.2.4 评估维度与指标内容

上海市的“需求评估标准”主要是从自理能力和疾病状况两个维度来评估老年人的能力和需求，进而对老年人进行分类。

自理能力维度包含日常生活活动能力（activity of daily living, ADL）、工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living, IADL）、认知能力3个方面。疾病状况维度主要包括当前老年人群中患病率比较高的慢性阻塞性肺疾病、肺炎、帕金森病、糖尿病等11种疾病。每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。

除以上两大维度外，项目组还考虑整合了其他模块的条目，包括精神状况、情绪状况、家庭照护能力、居家改造需求、居住周边环境等，以形成多方综合性的老年人失能与需求评估工具（表 1）。

1.3 主要特点 1.3.1 兼顾统一性与可区分性

“需求评估标准”的作用是能够筛选出最需要接受服务的老年人，使社会资源得到最大化利用，其核心是“统一”的，即用同一把“尺子”丈量所有的老年人。但同时，该评估标准又要做到“可区分”，就如“尺子的刻度”，即将不同失能程度的对象能够精确地划分为不同的等级，使其享受对应的待遇标准。因此，为保障长护险基金的合理有效利用，评估标准的客观性、科学性极为重要。

1.3.2 采用双盲方法

老年照护统一需求评估方法运用的技术有别于其他评估技术，分值和计算过程均为“黑盒”状态，对外不可见。所谓双盲即为评估员与被评估对象均不知道每个项目的得分权重，并不能在现场得知评估结果。这种做法一定程度上避免了因评估员主观因素造成的结果偏差，也可有效避免评估人员与被评估对象因评估结果与期望不符而产生矛盾。

1.3.3 评估遵循基本原则

“需求评估标准”的设计较巴氏量表内容更为丰富、涵盖面更广、区分更加客观。评估基本遵循“客观、公正、爱心、就轻、隐私”的原则^[7]。“客观”即评估应以客观事实为依据，保持判断的独立性和公正性；“公正”是指主动回避因个人的价值观而产生的偏倚；“爱心”是指需要真诚地关爱需要照护的评估对象；“就轻”是指优先筛选出情况更为严重的评估对象，以便在评估应用中优先提供恰当的服务和待遇；“隐私”是指评估工作中应保护评估对象的隐私权不受侵犯。

1.3.4 稳定、可持续调整性

目前，上海市评估员已应用“需求评估标准”评估了近60万老年人。据了解，第一次没有通过评估而需要复评的概率仅为0.46%，总体上是比较稳定的，并且该评估标准在后期应用时可以根据相关需求通过后台算法进行局部权重的微调，而不会对最终的评估结果造成很大的影响。

1.3.5 完善的评估体系框架

上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）在制定需求评估标准的同时，配套研制了“上海市长护险实时分级系统”“上海市长期照护服务需求评估调查及其分级实践手册”“上海市长护险评估培训视频教程”“上海市老年照护统一需求地方标准”，组建了“上海市长护险项目协调工作组（标准研发）”，形成了完善的评估体系框架。

1.3.6 评估标准的对比

整体而言，“需求评估标准”通过整合国际上主流的照护需求评估量表，充分结合我国实际情况，在评估标准、获得服务等方面更加细化，具有创新性、实用性和可操作性（表 2）。

2 对完善我国评估标准的启示 2.1 长护险项目应统一评估标准

长护险的开展首先就要整合卫生健康、民政、医疗保险这3个部门，根据所分管的领域共同制定标准，做到分级结果互认，根据结果开展各自工作，统一度量是项目顺利推进的先决条件。

在上海市开展长护险工作前，卫生健康、民政和医疗保障3个部门均有一套针对老年人失能失智状况进行评估的工具。2014年起，上海市将卫生健康、民政、医疗保障原3套针对老年人照护需求的评估标准进行整合，形成一套统一的评估标准和照护等级，为长护险试点工作的开展铺平了道路。

2.2 评估标准分级计算过程应采用“黑盒”模式

项目组认为，评估标准的计分分级环节采用“黑盒”模式能够最大限度地保证评估结果不受评估对象和调查员的人为因素影响。在实践中遇到过一些情况，如调查员通过长期评估的经验可以预估出量表的勾选与最终结果之间的关系，这样一来调查员便能控制分级结果，这会带来很多问题。例如，当评估对象知道调查员有能力可以掌控分级结果后，会使用各种胁迫、利诱或者利用其同情心等手段得到想要的结果，长此以往，势必会导致分级结果的信度、效度降低，最后影响整体长护险项目的开展。

分级计算的过程采用“黑盒”模式，可以减轻调查员上门评估的压力，分级的结果调查员无法确切得知，只需关注评估本身即可。同时，也使评估对象能更好地配合评估。

2.3 评估标准应具有一定的复杂性和逻辑校验

目前，我国各地在失能等级评估工具的选择上存在较大差异。有些城市采用自行制定的标准，如“青岛市长期照护需求等级评估表”“成都市成人失能综合评估技术规范”“苏州市失能等级评估参数表（试行）”“上海市老年照护统一需求评估调查表”等。绝大多数试点城市所使用的评估标准为巴氏量表^[13]，它是一种日常生活功能的评估量表。巴氏量表的日常生活功能评估总分为100分，共包含10项评估内容，其中8项与自我照顾有关，包括进食、修饰及个人卫生等，另外2项与活动能力有关。巴氏量表评估项目较少，操作较简单，但正因为这一特点，评估的质量控制难度较大，评估标准和结果难以客观化，可能发生通过伪装等方式人为提高失能等级的情况。

因此，评估标准所使用的量表应具有一定的复杂性，通过多个维度、多个侧面来评估对象的状态，同时维度之间、调查角度之间应具备一定的逻辑关联性。首先，可以通过不同选项之间的对应性来印证评估对象的诚信度和调查员评估的客观性。其次，复杂的调查量表可以使评估对象无法了解评估的内容，也就无法通过预先的准备和安排布置对调查员进行误导。

2.4 评估标准分级结果应具备可调整性和扩展性

标准分级结果的可调整性在国内长护险项目开展中是一个比较重要的工作抓手，也是大部分基于巴氏量表的调查工具所不具备的功能，因为这类型工具大部分已经将调查项目和分值固定住了。

长护险项目开始实施时，政府会将所有政策法规、管理办法和享受的待遇情况向社会公布，同时，调查员的培训工作、评估标准的设计也基本定型了。若开展过程中若遇到参保人数过多导致基金压力过大或者标准过严导致纳入人群不足等情况，想要进行实时调整将会非常困难，会导致一定的社会问题产生，严重的话可能会使政府公信力受损。为了应对这种情况的发生，评估标准分级计算过程应使用“黑盒”模式。“黑盒”模式在后台分级计算时可以调整相关参数的设置，以达到实时调整的目的，其他相关因素可以照旧执行，这样可以基本消除社会层面的影响。

分级结果还应该具备一定的扩展性，在分级结果主体架构不变的前提下，按照长护险发展的实际情况，可对其进行扩展和补充，进一步提升标准的精确度。

2.5 评估标准应选择并决定服务提供

应该由评估标准决定服务的提供，而不是确定好服务项目再制定评估标准。上海市正在积极探索照护服务计划，拟通过失能评估标准所采集到的指标数据，针对评估对象所构建的虚拟形象，通过计算机决策，从项目库中抽选服务项目，确定服务强度和服务周期，进一步加强评估标准与服务提供的正向结合。

2.6 评估标准应有健全的实施框架

评估标准在实践过程中会陆续遇到一些问题，如相关主管部门如何对其进行监督和管理、评估机构日常工作如何运营、评估调查员上门评估时遵循什么行为准则、评估对象如何得到评估结果和后续照护服务，这些问题都需要一套实施框架来制定并规范，所以完善和健全实施框架是保证评估标准发挥其应有作用的关键。

3 结语

“需求评估标准”是长护险系统中一项前端的工作，其重要性相当于“守门人”。历经多年的研制与不断改进，凭借着上述独有的特点，目前该标准已在上海市及部分省市得到了平稳的应用。形成了如上海市地方标准《老年照护统一需求评估规范》(DB 31/ T 1201—2019)等成果与政策转化。然而，随着老年人群对医疗卫生服务多样化需求的日益提升，当前的老年需求评估结果与后续的精准服务提供间仍存在断层，尚未实现护理服务的个性化精准供给。因此，未来课题组将积极探索提供从评估等级到针对老年人需求的个性化配套照护服务计划，以进一步提高资源配置效率，提升需方的获得感。