城镇职工基本医疗保险（以下简称“职保”）基金由统筹基金和个人账户资金构成，我国医疗保障制度中个人账户资金归个人所有，统筹基金起到共济作用。目前，我国个人账户结余过多、资金闲置，对于真正需要医疗保险（以下简称“医保”）的人起不到共济作用^[1]。另一方面，我国人口老龄化严重，老年人口增多、劳动力减少，影响医保筹资和基金平衡。2020年8月，我国第一次就个人账户改革发布征求意见稿，由用人单位缴纳基数的30.0%不再纳入个人账户，全部纳入统筹账户^[2]。医保基金是社会持续稳定发展的“减震器”，“加强统筹共济，促进基金可持续”是我国医疗改革的基本原则^[3]。该征求意见稿是我国首次对个人账户尝试改革。国内外较多学者曾从起付线与费用分担机制^[4]、调整缴费率^[5]、“全面二孩”政策^[6]、退休政策^[7]、人口老龄化^[8-9]、精算模型^[10-11]等不同角度研究医保基金的平衡及其影响因素。上海市是较早实现省（自治区、直辖市）级统筹的地区，以地方附加基金统筹支付门急诊止付线之上的部分费用。征求意见稿涉及的政策变化对上海市医保基金收支平衡有何影响？现基于既往研究及上海市现行医保支付管理模式，运用人口发展模型和医保精算模型，分析个人账户调整前后及不同政策下上海市职保基金的收支情况。

1 上海市职保基金基本情况 1.1 参保情况

人口是影响医保基金筹资与支出的重要因素。上海市城镇常住人口中，参加职保的人口不断上升。参加职保的在职人员与退休人口的比值（即退职比）从2013年的42.28%逐步上升至2019年的49.90%，说明退休职工参保人数的增长率高于在职职工。一般而言，退休职工的医疗费用高于在职职工，且我国退休职工无须缴费，退职比不断升高说明职保基金的缴费和偿付压力逐渐加大。见表 1。

1.2 缴费与偿付机制

根据《上海市职工基本医疗保险办法》（沪府令〔2013〕8号）：用人单位按照缴费基数的9.0%缴纳基本医保费，其中30.0%计入个人账户；缴费基数的2.0%用于缴纳地方附加医保费；在职职工个人缴纳缴费基数的2.0%，计入个人账户。2016年单位缴费比例由9.0%下调至8.0%^[12]，2017年由8.0%下调至7.5%^[13]。

上海市门急诊支付方式为起付线以上到自负段由个人账户支付，自负段以上部分由地方附加基金根据在职职工和退休职工的年龄范围、医院等级按不同比例支付。门诊大病/家庭病床和住院、急诊观察室就诊由统筹基金根据年龄范围、医院等级按照不同比例支付，超过最高支付额的部分由附加基金支付。见表 2。

1.3 收支情况

表 3显示：2013—2018年上海市统筹基金历年累计结余基本处于稳定增长状态，统筹基金当年结余在2018年有所降低，统筹基金每年收入大于支出，但用于支付门诊、住院费用自负段以上部分的地方附加基金近年来一直支出大于收入。2018年上海市医保政策范围内支付补偿比例约为83.0%，故上海市职保基金基本不存在补偿不足的情况，地方附加基金、门诊统筹和支付方式有待优化。

2 上海市人口模型与参保人口模型设定

计算职保基金收支及结余需先测算未来职保参保人数。研究基于2019年《上海统计年鉴》中的本市常住人口总数与2015年上海市按1%抽样调查标化后的人口数据，得到分年龄、分性别人口数作为基线数据。根据贺小林^[14]的年龄移算法人口预测模型和众多学者对上海市未来迁入人口的假设，预测上海市未来分年龄、分性别人口数；根据既往死亡水平变迁模式和妇女总和生育率（total fertility rate，TFR），结合人口迁移要素，用队列要素预测法计算各年常住人口数；通过历年城镇化率与就业率计算城镇职工数；通过职保历年参保率计算职保参保人数。

出生人数的计算公式

$ B_{t}=\sum\limits_{15}^{49}\left(W_{\mathrm{x}, \mathrm{t}} f_{t}\right) $

式中：B_t为出生人数，W_{x, t}为t年x岁组的妇女人数，f_t为t年各年龄段妇女生育率，研究设定妇女育龄为15~49岁。

职保参保人数的计算公式

$ \begin{aligned} &W_{\mathrm{U} x, t}=P_{x, t} R_{\mathrm{U} x, t} R_{\mathrm{E}x, t}\left(1-q_{x}\right) \\ &W_{\mathrm{C} x, t}=W_{\mathrm{U} x, t} R_{\mathrm{C} x, t} \\ &W_{\mathrm{P} x, t}=W_{\mathrm{C} x, t} R_{\mathrm{P} x, t} \end{aligned} $

式中：W_{Ux, t}为t年x岁组的城镇就业人数，P_{x, t}为t年x岁组的劳动力人数，R_{Ux, t}为t年x岁组人口的城镇化率，R_{Ex, t}为t年x岁组人口的就业率，W_{Cx, t}为t年x岁组人口的职保参保人数，R_{Cx, t}为t年x岁组人口的职保参保率，R_{Px, t}为t年x岁组人口的职保征缴率，W_{Px, t}为t年x岁组参保人口中缴费人口的规模。

若（t-1）年（x-1）岁职保参保人口退休，则参保退休人数计算公式

$ L_{\mathrm{R} x, t}^{s}=L_{\mathrm{R}(x-1),(t-1)}^{s}\left(1-q_{x-1}^{s}\right) $

式中：L_{Rx, t}为t年x岁组参保退休人数，s为性别，q_x-1为（t-1）年（x-1）岁组的死亡率。

3 职保基金收支模型设定 3.1 职保基金收入模型

根据何文炯等^[15]构建的职保基金平衡模型及《上海市职工基本医疗保险办法》，对上海市职保基金具体筹资与支出情况进行精算。

基金收入计算公式

$ \begin{aligned} &I_{1 t}=\sum\nolimits_{x=a_{0}}^{a_{t-1}}\left(W_{\mathrm{P}x, t} B_{\mathrm{P}x, t} r_{1 t} u_{t}\right) \\ &I_{2 t}=\sum\nolimits_{x=a_{0}}^{a_{t-1}}\left(W_{\mathrm{P} x, t} B_{\mathrm{P} x, t} r_{2 t}\right) \end{aligned} $

式中：I_1t为统筹基金账户在t年的收入，x为年龄，a₀是初始工作年龄，a_t代表退休年龄，W_p代表缴费人口，B_p为缴费工资，r_1t为单位在t年的统筹基金缴费率，I_2t为地方附加基金在t年的收入，r_2t为单位在t年的地方附加基金缴费率，u_t为单位缴费划拨统筹基金收入的比例。

$ I_{\text{U} t}=I_{1 t}+I_{2 t} $

式中：I_Ut为统筹基金在t年的总收入。

3.2 职保基金支出模型

统筹基金医疗支出等于参保人员的人均住院费用加人均门诊大病费用中可报销的费用。职保统筹账户基金支出计算公式

$ E_{\mathrm{U} t}=\lambda_{i, t} \sum_{i}\left(W_{\mathrm{P} t} C_{\mathrm{PH}i, t} C_{i, t}\right)+\lambda_{j, t} \sum_{j}\left(L_{\mathrm{R} t} C_{\mathrm{PH} j, t} C_{j, t}\right) $

式中：t为年份，i为在职职工参数，j为退休职工参数，E_Ut为统筹基金医疗支出，C_PHt为人均住院费用与人均门诊大病费用之和，λ_t为人均住院费用与人均门诊大病费用中可报销的费用之和，c_t为医疗费用支出的权重，W_P为在岗职工缴费人数，L_R为退休参保人数。由于每年的人均住院费用和门诊大病费用不同，后文根据回归方程对费用进行计算。

地方附加基金医疗支出等于参保人员的人均门急诊费用超过起付线的可报销费用。职保地方附加基金支出计算公式

$ \begin{gathered} F_{\mathrm{U} t}=\lambda^{\prime}{ }_{i, t} \sum\nolimits_{i}\left[W_{\mathrm{P} t}\left(D_{\mathrm{PH} i, t}-Q_{i, \boldsymbol{t}}\right) c_{i, t}\right] \\ +\lambda_{j, t}^{\prime} \sum\nolimits_{j}\left[L_{\mathrm{R} t}\left(D_{\mathrm{PH} j, t}-Q_{j, \boldsymbol{t}}\right) c_{j, t}\right] \end{gathered} $

式中：t为年份，i为在职职工参数，j为退休职工参数，F_Ut为地方附加基金医疗支出，D_PHt为人均门急诊费用，Q_t为起付线，λ'_t为人均门急诊费用超过起付线的可报销费用，c_t为医疗费用支出的权重。

3.3 职保基金收支平衡模型

职保统筹基金当期收支结余（D_Ut）的计算公式

$ D_{\mathrm{U} t}=I_{\mathrm{U} t}-E_{\mathrm{U} t}-F_{\mathrm{U} t} $

职保统筹基金当期累计结余（D_At）的计算公式

$ D_{\mathrm{A} t}=D_{\mathrm{A}(t-1)}\left(\mathit{1}+r_{\mathrm{z}}\right)+D_{\mathrm{U} t}\left(\mathit{1}+r_{\mathrm{h}}\right) $

式中：D_A（t-1）为职保统筹基金历年累计结余，r_z为累计结余的定期存款利率，r_h为当期结余的活期存款利率。

4 结果与讨论 4.1 参数设定

根据2019年《上海市统计年鉴》、2019年《中国统计年鉴》等统计资料整理计算得到基础数据。人口数据来源于2019年《上海市统计年鉴》与2015年上海市按1%人口抽样调查的数据。其他参数设定：①城镇失业率。根据《上海市统计年鉴》历史数据计算得到平均城镇登记失业率约为3.79%。②根据上海市统计局公布的数据，2006—2018年上海市城镇化率均值为88.69%。③职保参保率。职保参保率=职保参保人数/常住人口应参保人数×100%。假设应参保年龄为20岁至退休，算得2013—2019年在职职工参保率均值为88.00%，且未来保持稳定。④出生率。2016年3月实施“全面二孩”政策，按照自然生长率为4‰计算，2017年和2018年的TFR和出生率基本没有变化。⑤人均医疗费用和综合补偿比。根据《上海医疗保险统计年鉴》，2018年城镇职工人均医疗费用为5 617元，城镇职工人均医保补偿比例为85.2%。⑥基金结余存款利率。假定医保基金累计结余的存款利率为中国银行人民币定期存款利率1.5%，每年新增的结余利率为活期存款利率0.35%。

2011年上海市实现总额预付制支付方式全覆盖，拟合2011—2018年社会平均工资与人均医疗费用支出得到回归方程：y=0.06x −666.19（R²=0.95），说明社会平均工资与支付制度改革后的人均医疗费用支出存在正相关关系。将社会平均工资与人均门急诊医疗费用、人均大病费用及人均住院费用分别进行拟合，预测人均门急诊医疗费用、人均大病费用和人均住院费用, 回归方程分别为：y₁=0.027x₁-4.513(R²=0.93)，y₂=0.003x₂-34.751(R²=0.94)，y₃=0.03x₃-584.207 (R²=0.95)。

4.2 经济与人口变动区间假设 4.2.1 经济发展增速

根据《中国经济增长的新源泉：改革、资源能源与气候变化》^[16]、李京文^[17]、郑海涛^[18]对经济的预测，研究假设上海市经济增长可能出现高、中、低速3种情况，见表 4。

4.2.2 常住人口TFR与人口净迁入水平的变动范围

受“全面二孩”政策影响，2017—2019年上海市TFR为1.2。根据既往研究^[19]及专家建议，假设TFR以及年净迁入户籍和常住人口分别有高、中、低水平3个预测方案：①假设TFR为1.4，2019—2050年净迁入户籍和常住人口18万~120万，且按线性变化；②假设TFR为1.2，2019—2050年净迁入户籍和常住人口17万~90万，且按线性变化；③假设TFR为0.7，2019—2050年净迁入户籍和常住人口16万~60万，且按线性变化。

4.3 方案假设与数据结果 4.3.1 个人账户划拨比例调整前职保基金结余情况预测

假设TFR和经济增速不同，个人账户未调整划拨比例，职保统筹基金结余情况见表 5。经济增速对医保基金收支平衡的影响在1~2年后显现，TFR对医保基金收支平衡的影响在2040年之后才有所显现。如果不及时对医保基金进行调整，基于不同的经济增长速度，职保基金当期结余可能在2030年后出现赤字，累计结余可能在2035年后出现赤字。

4.3.2 个人账户划拨比例调整后职保基金结余情况预测

上海市地方附加基金已经覆盖了部分门急诊费用，由前文可知TFR对医保影响的可能在2040年后显现，下文只考虑TFR为1.4的情况。表 6显示：若不调整自负段，统筹基金当期结余在2035年后将难以保持收支平衡，累计结余在2045年后将难以保持收支平衡；若自负段随社会平均工资增长，当期结余在2035年之前可以维持收支平衡，累计结余在2050年之前可以维持收支平衡。根据经济增速调整自负段可以稍微缓解职保基金的压力，使职保基金推迟2年出现赤字。

应稳步推进门诊统筹改革，减少改革造成的冲击，以不降低参保者尤其是退休人员的保障水平为原则^[20]。2018年，上海市在职职工人均门诊医疗费用约为1 256元，退休职工人均门诊医疗费用约为6 309元，退休职工的门诊费用约是在职职工的5倍。表 7显示：在方案一中，统筹基金累计结余可在2045年前保持收支平衡；在方案二中，统筹基金累计结余可在2040年前保持收支平衡；在方案三中，统筹基金累计结余可在2040年前保持收支平衡。

4.3.3 调整费率后职保基金结余情况预测

根据国家减税降费政策要求，分别假设缴费率维持7.5%不变和缴费率下调至7.0%。表 8显示：缴费率降低0.5个百分点可使职保基金推迟1~3年出现赤字，调整缴费率对职保基金维持收支平衡的效果不是很明显，且过高的税赋会增加企业的经济与发展负担。

4.3.4 不同退休方案下职保基金结余情况预测

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》^[21]建议渐进式延迟法定退休年龄。研究制定了3种假设方案。从不同方案对职保基金收支平衡的影响来看，在人口老龄化背景下，改变缴费人口数对职保基金收支平衡的影响最为明显。如表 9所示：与方案一相比，方案二可使职保基金当期结余的收支平衡状态多维持5~8年，累计结余的收支平衡状态可维持至2050年；在方案三中，职保基金基本不会出现赤字。因此，延迟退休可平稳应对系统性的人口老龄化问题。

5 结论与建议 5.1 延迟退休政策对避免职保基金出现赤字效果最明显

人口老龄化是职保基金出现赤字的首要原因，人口模型可分析职保筹资与收支情况。根据目前上海市的政策与人口发展模型，在不改变退休年龄的情况下，职保在职参保人口将在2027年达到最大人口1 053万，随后逐年减少，2050年约为500万，退休参保人口将逐年增多，2050年约为1 000万。根据退休方案二和方案三，在职参保人口将在2030—2031年达到最大参保人口，分别约为1 030万和1 060万，2050年分别为670万~730万和780万~830万。如退休人口一直增长，2050年将为660万~800万。“全面二孩”政策对人口结构的影响将在2039年后逐渐显现，但不会根本性地扭转老龄化进程。通过数理分析与方案比较，延迟退休是改变老龄化人口结构与维持职保收支平衡的最有效方法。

5.2 适当积累历年结余，实现基金保值与增值

政策调整后，目前我国的职保基金累计结余将逐年增长，在2035年前后达到最大值，在2042年快速减少直至亏空。人口红利消失、人口老龄化、经济保持中速发展均会使职保基金加速出现赤字。建议职保基金适当留存结余，并对基金结余进行增值与保值，以应对2029—2050年的人口老龄化和职保基金赤字风险。

5.3 优化门诊统筹机制

取消原由企业单位缴纳、划拨到个人账户的部分并全部划入统筹账户后，统筹基金亏损压力得到了缓解，基金收支平衡状态可以多维持近10年。政策调整同时解决了个人账户结余过多、浪费的问题，但个人账户结余会逐渐减少，如何实现门诊统筹、提高职保统筹资金的使用效率有待实证检验。

5.4 适时调整门急诊自负段和住院起付线标准

上海市未调整过门诊自负段与住院起付线标准，标准一直使用至今，而社会平均工资却逐渐增长。职保基金一直结余过多，所以尚未调整起付线标准。根据具体测算，随工资增幅调整自负段标准可使职保基金当期结余与累计结余出现赤字的时间推迟2~3年。建议未来随社会平均工资或人均医疗费用的增速，按比例提高自负段与起付线标准。

5.5 提高职保统筹基金的效率和公平性

本研究的定量分析只考虑了理性因素，包括经济、人口规模变化，政策调整后职保基金筹资与支付的变化，未涵盖非理性因素。“十四五”规划指出，要建立公平统一、可持续的多层次社会保障体系。职保基金不仅应在数量上保持收支平衡，同时应兼顾效率与公平。

应从职保基金支付方式等方面进行改革，降低基金出现赤字的风险；优化职保基金付费机制，采用多种医疗费用相结合的支出方式；控制费用不合理增长，完善医疗保障制度和医药卫生管理制度；在门诊统筹改革过程中优化门诊补偿层次。从而构建兼顾基金数量与质量、效率与公平性，平衡、可持续的职保体系。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突