医疗费用快速增长是世界各国普遍面临的难题^[1]，控制医疗保险（以下简称“医保”）费用成为医疗保障制度改革的重要议题^[2]。我国基本医保制度提高了参保者抵御疾病经济风险的能力，避免了因病致贫和因病返贫^[3]。随着人口老龄化及疾病谱变化，退休职工数量增加，城镇职工基本医保（以下简称“职保”）参保患者的就医需求日益增长^[4]。退休职工需要多样化的医疗服务，花费的医疗费用更多^[5]。国内外研究分析了不同医保类型患者的住院费用^[6]，尚无比较退休职工和在职职工的医疗服务利用及费用的研究^[7-8]。退休职工医疗消费高、收入低，是医保消费群体中的特殊人群^[8]。现比较退休和在职慢性病患者的住院服务利用情况及费用，探讨退休对住院天数及费用的影响，以期为相关部门制定政策提供依据。

1 资料与方法 1.1 数据来源

数据来自山东省某三级甲等综合医院2015—2017年住院患者病案首页，选取参保职保的慢性病（包括糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、恶性肿瘤）患者作为研究对象。纳入标准：主要诊断为上述4种疾病，医保类型为职保，年龄为18岁及以上。排除标准：主要变量缺失的病例，医疗费用为0的病例。最终纳入了27 813例慢性病患者，包括本地和外地的职保参保患者。将研究对象分为在职职工组和退休职工组（包括因病退休和正常退休，退休时间在该次住院治疗之前）。

研究主要分析退休对研究对象住院次数、天数、费用的影响。住院次数是指每一年度内在该医院的住院次数。住院天数是指每一年度内在该医院住院的总天数。次均住院天数等于住院天数除以住院次数。住院费用是指每一年度内在该医院住院的总费用。次均住院费用等于住院费用除以住院次数。解释变量为是否退休，控制变量包括性别、年龄、婚姻、病种、病情、是否手术和住院年份等。

1.2 统计学分析

用Stata 15.0进行统计学分析。用数量和占比描述研究对象的基本特征。住院次数、天数和费用呈偏态分布，但参照既往研究^[9-10]用均数描述研究对象的住院次数、天数和费用并用方差分析比较组间差异。住院次数、天数属于定量数据且有聚集性，用负二项回归分析住院次数和天数的影响因素。住院费用取对数后呈近似正态分布，自变量为分类变量，用广义线性回归分析住院费用的影响因素，控制协变量后分析退休对住院次数、天数和费用的影响作用。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 研究对象基本情况

2015—2017年，退休职工占职保参保住院患者的比例从37.4%增长到45.0%。研究对象中，女性、60岁及以上、已婚者居多。见表 1。

2.2 住院次数、天数和费用

2015—2017年，参保的在职慢性病患者的住院次数分别为3.44、3.40和3.74次，退休慢性病患者的住院次数分别为3.11、3.03和3.49次，差异有统计学意义（F=52.96，P < 0.001）；在职患者的住院天数从8.28 d减少到6.63 d，退休患者的住院天数从8.86 d减少到7.29 d，差异有统计学意义（F=39.57，P < 0.001）；在职患者的住院费用从19 319元降到13 253元，退休患者的住院费用从19 016元降到13 534元，差异有统计学意义（F=23.50，P < 0.001）。与在职患者相比，2015—2017年退休患者的住院次数较少，但住院天数和次均住院天数较多；2016年退休患者的住院费用和次均住院费用均高于在职患者（F=67.95，P < 0.001）；2017年退休患者的次均住院费用高于在职患者（F=16.80，P < 0.001）。见表 2。

2.3 住院次数、天数和费用的影响因素

结果显示：退休对住院天数和住院费用有正向影响（P＜0.05），不同性别、病情、手术情况、病种和住院年份患者的住院次数差异有统计学意义（P＜0.05），不同性别、婚姻状况、病情、手术情况、病种和住院年份患者的住院天数差异有统计学意义（P＜0.05），不同性别、病情、手术情况、病种和住院年份患者的住院费用差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

3 讨论与建议 3.1 参保退休患者住院较多、费用较高

本研究发现，与参保的在职患者相比，退休患者年度住院次数较少，但年度次均住院天数和总住院天数较高，导致其年度次均住院费用和总住院费用都比较高。这与既往研究结论一致：廖利环等^[2]发现，退休职工年人均住院费用明显高于在职职工；李玲等^[8]发现，退休职工住院特诊费用远高于在职职工。由此可见，参保退休患者利用住院服务较多、费用较高，属于医疗高消费群体^[11]。退休职工的收入来源主要是退休金或养老金，通常低于退休前的工资收入^[12]。因此，退休患者是医疗服务利用的弱势群体，如果得不到有效的医疗保障，较高的住院费用将会抑制其利用医疗服务，从而严重影响其健康状况和生命质量。

3.2 退休正向影响参保慢性病患者的住院天数及费用

本研究发现，在控制性别、婚姻状况、病种、病情、手术情况、年份等因素之后，退休对参保患者的住院天数和费用均有正向影响。结合既往研究结论，可能的作用机制包括：（1）退休后健康状况退化^{[11, 13]}。退休职工由工作状态转变为非工作状态，身体活动和心理状态有很大变化，可能出现更多的身体和心理健康问题，导致住院服务利用及费用增加。（2）退休后时间成本降低^{[11, 14]}。与在职职工相比，退休职工有更多的时间利用住院服务，因此，其住院服务利用及费用有所增加。（3）退休后健康偏好增强^{[11, 14]}。退休职工将更多的注意力转向自身健康状况，从而增加对健康的投资和对医疗服务的消费。何庆红等^[14]发现，男性在退休后健康偏好明显增强，其门诊就诊率和门诊总次数显著增加。

3.3 加强退休参保者医疗保障的政策建议

本研究发现，退休会通过多种途径增加参保慢性病患者的住院服务利用及费用，给退休职工带来沉重的经济负担。退休职工大部分进入老龄阶段，在健康方面是弱势群体，对医疗服务的需求更多，对基本医保的依赖程度更大，而当前职保制度没有针对退休职工的特殊保障^[5]。因此，建议国家在制定和完善医疗保障制度时给予退休职工相应的倾斜：一方面对个人支付额过高的参保人给予一定的政策照顾，以降低其大额医疗费用负担^[15]；另一方面加强对退休参保者的门诊医疗保障力度，避免其患小病时抑制门诊服务需求，从而在患大病时更多地利用住院服务、花费更高的费用^[16]。此外，退休慢性病患者对健康指导、康复治疗等服务的需求量较大，建议将这些服务纳入职保的保障范围。

综上，本研究通过比较参保职保的退休与在职慢性病患者的住院服务利用情况及费用，发现退休慢性病患者的年度次均住院天数和总住院天数较高，导致次均住院费用和总住院费用较高。退休影响医疗服务利用的机制为健康状况退化、时间成本降低、健康偏好增强等。建议国家相关部门在制定医疗保障制度时向退休职工适当倾斜，不断完善医保支付制度，发挥医保支付制度对住院服务利用的规制作用，控制医疗费用的不合理增长，在减轻退休参保患者医疗负担的同时，保障医保基金安全、有效地运行。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突