按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups, DRG）付费已在中国30个城市全面推开试点^[1]。作为首批试点城市，上海市于2019年5月在全市三级公立医院范围内开展按DRG付费试点工作。响应国家政策要求，建立实时、量化的DRG运行监测指标体系，引导医疗机构合理服务，避免和遏制按DRG付费改革带来的推诿重病患者、分解住院、高套分值等弊端^[2-4]。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，要健全严密有力的基金监管机制，并要求实施大数据实时动态智能监控^[5]。《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中也明确指出，医疗保险（以下简称“医保”）经办机构应该建立按DRG付费监管考核制度，并实行事后监管和实时监管^[6]。

研究在充分查阅国内外政策文件和文献的基础上，筛选实时抓取、量化监测的指标，通过专家访谈、德尔菲法、层次分析法确定指标体系框架和权重，构建了按DRG付费改革运行监测指标体系。

1 资料与方法 1.1 文献法

通过PubMed、Embase、中国知网、万方数据库等查询相关文献，并查询国家医疗保障局、美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）等医保管理机构官网，检索国内外DRG监管模式及相关指标体系，并以此建立指标库。

1.2 专家访谈

访谈对象为上海市医保管理者等，访谈内容包括实施DRG监管指标体系的目的、框架、指标纳入排除等，之后结合指标库确定框架。

1.3 德尔菲法

邀请医院、医保、研究机构等各方专家参与德尔菲法专家咨询。通过第一轮专家问卷函询，就所建立指标体系的框架、重要性、相关性征询专家意见。

1.4 层次分析法

本研究通过第二轮专家函询，根据专家对一级和二级指标的重要性两两比较结果，构建比较矩阵，检验打分一致性和逻辑性，确定指标权重。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19进行数据统计学分析，对专家评分进行描述性分析，并计算专家评分积极系数、权威系数、协调系数、一致性检验系数，检验水准α=0.05。

2 研究结果 2.1 指标构建过程 2.1.1 指标库建立

依据已有指标体系和国内外实践经验建立三级指标库。本研究纳入国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)分组与付费技术规范、国家三级公立医院绩效考核、三级医院评审标准的指标，并结合了中国台湾地区、美国等的实践经验，包括台湾全面监管指标体系，美国平价医疗法案改革中医院再入院率减少计划（The Hospital Readmissions Reduction Program）、医院获得性感染减少计划（Hospital-Acquired Condition Reduction Program）和医院按价值购买计划（The Hospital Value-Based Purchasing Program）用于Medicare DRG支付额度调整的指标^[7-8]。

2.1.2 指标库初筛

对指标库的三级指标基于排除标准进行初筛。指标的选择遵循导向性、公平性、科学性、可行性及实时、定量监测的原则，排除指标的标准包括：①与DRG付费无关的细分指标，如国家三级公立医院绩效考核中的医院人员结构、服务流程等指标。②无法通过数据量化的定性指标，如CHS-DRG规范中的“是否建立病案管理制度”等指标。③指标中无法通过医院上传的病案首页和门诊数据实时抓取、计算、监管的指标，包括需要通过医院财务报表、医院自行填报或其他渠道获取的指标，如患者满意度等指标。

2.1.3 确定指标体系

基于筛选后的指标库，进行专家访谈，构建一、二、三级指标体系框架。对专家访谈后形成的指标体系采用第一轮专家函询，确定各指标的重要性与相关性，根据各专家对指标的打分及修改建议，对指标体系进行调整，确定最终指标体系。

2.1.4 权重确定

对各一级、二级指标采用第二轮专家函询，使用层次分析法确定各一级、二级指标权重，便于后续应用。

2.2 专家纳入情况

根据数理统计的中心极限定理，在符合正态分布条件下（n为咨询专家人数），结合函数与工作量等问题，专家人数选择4 ~ 25名时是合理的^[9]。本研究考虑到咨询过程中咨询专家有脱落可能，并根据遵循全面性、结构性原则，选择了医院/办医主体、医疗保障机构、研究机构等各方专家共13名，德尔菲法邀请专家情况见表 1。

2.3 专家积极、权威及意见协调系数

专家积极系数代表专家对研究的关心、合作程度，本研究共邀请专家13名，应答率100%，表明参与研究的专家关心此项研究。

专家权威系数（Cr）由专家对问题的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）决定，计算方式为专家权威系数Cr=（Ca+Cs）/2。专家咨询要求权威系数≥0.7，权威系数越大，结果可信度越高^[10]。本研究的专家判断系数Ca为0.84，熟悉系数为0.77，权威系数为0.80，表明本研究结果可信，专家意见具有权威性。

专家意见协调系数表明各专家对所有指标打分的协调程度，通过Kendall协同系数一致性检验，若P＜0.05，表明专家评估意见协调性好，结果可取^[11]。本研究经检验P＜0.001，表明专家打分在统计学上具有一致性。

2.4 专家打分结果

在专家咨询中，综合考虑重要性、相关性打分和专家打分变异系数（coefficient of variation, CV），删去打分过低和CV过高的指标。经过两轮专家咨询，确定了3个一级指标，分别为“维护参保人员合法权益”“引导医疗机构合理发展”和“保证医保基金安全平稳有效运行”，其中包含9个二级指标，分别为“患者负担”“合理服务”“医疗质量”“功能定位（医疗服务能力）”“学科建设”“病案质量”“基金高效运行（资源效率）”“基金平稳运行”“基金安全运行（费用控制）”，里面包含52个三级指标。

按疾病诊断相关分组付费改革监测运行指标体系打分结果见表 2。

2.5 层次分析法结果

由于调查数据具有主观性和片面性，需要计算一致性检验系数（consistency ratio，CR），CR越小，一致性越好。研究认为如果CR < 0.1，则认为该判断矩阵通过一致性检验，否则就不具有一致性^[12]。本研究一级指标的平均一致性检验系数为0.063，二级指标的一致性检验系数为0.077，符合一致性检验要求，表明各专家指标比较结果可信。基于层次分析法的指标权重结果见表 3。

一级指标相互比较中，“维护参保人员合法权益”的重要程度较高，权重值远高于其他两项指标。二级指标相互比较中，医疗质量的重要性最高，患者负担、合理服务、功能定位（医疗服务能力）基金平稳运行和基金安全运行（费用控制）的重要程度较高，权重值均大于0.100。

2.6 指标体系初步应用结果

本研究基于2019年和2020年上海市DRG试点三级公立医院上传的病案首页数据，利用构建的指标体系进行医院评估。

2020年指标绝对值的评价结果显示，各医院在三级指标中的区分度较好。各指标的CV平均达0.52，其中低住院天数患者占比、低风险组病例死亡率、医院感染率等指标变异系数较高（CV＞1.00），而资源消耗指数、时间消耗指数、每CMI费用、支付率等指标CV较低（CV＜0.20）。

2019—2020年的指标同比增长结果显示，上海市各医院总体在各二级指标均有改善，表现为患者负担降低、服务能力增长，未提示出现潜在的推诿重症患者和选择轻症患者入院问题等。例如：患者负担中，全市各医院医疗保险内自负占比平均降低4.2%；服务能力中，全市各医院CMI平均增长7.3%，手术占比、微创手术占比、四级手术占比分别增长30.9%、14.0%和34.4%；合理服务中，全市患者严重程度（查尔森合并症指数）平均提升47.6%，重症患者占比平均提升28.7%，老年患者占比平均提升4.9%。

3 讨论与建议 3.1 小结

本研究构建了以实时、量化监测为核心的按DRG付费改革监测指标体系，涵盖3个一级指标，9个二级指标，52个三级指标。构建过程科学合理、构建结果符合要求，通过专家访谈、德尔菲法、层次分析法对指标进行评价，且专家的积极系数、权威系数、意见协调系数和一致性检验均符合要求。

既往DRG指标体系研究中，指标来源依赖于文献，与已有国家文件要求结合较少，导致指标的全面性不足，且许多指标来源于医院自填或患者满意度等其他渠道，无法进行实时监测^[13-14]。与其他既往DRG指标体系相比，本研究指标体系优势为：①体现政策导向，深度结合国家DRG技术规范和国家三级公立医院绩效考核等文件要求；②动态监测，指标可实时获取、计算，可即时反映医院行为变化，满足动态监管、智能监管的需求；③指标动态调整，医保经办机构可根据不同使用目的和指标的重要性动态选取、组合其中部分二级指标，使监测体系始终顺应医保政策的变化、按DRG付费改革推进以及医院发展的需求。

3.2 指标体系的应用场景及意义

医保经办机构可通过日常监测、信息公示、年度绩效考核等方式引导医疗机构合理服务。上海市医保经办机构已通过该指标体系对医疗机构形成日常监测，并定期披露数据，从指标体系选取了已被广泛认可、可成熟应用的26个指标通过城镇职工基本医疗保险月报向各医疗机构定期披露（其中“维护参保人员合法权益”9个、“引导医疗机构合理发展”9个、“保证医保基金安全平稳有效运行”8个）。

3.2.1 日常监测

医保经办机构可通过医院上传的病案首页数据实时计算医疗机构月度/季度/年度数据基线情况，并监测指标同比增长情况。当数据出现异常值或异常增长时，可通过设置的阈值即时预警。基线情况的评价可采用同级同类医院均值作为评价标准，同比情况的评价以同比改善或变差作为评价标准。需明确各指标的变化内涵，例如合理服务中的“住院重症患者占比”，若该指标同比增长，则表明当期医院招收重症患者比例增加，服务趋于合理，而医疗质量中的“医院感染率”同比增长则表明医疗质量降低。

3.2.2 监管与公示

重要指标的计算结果可通过月报或季报形式定期向医疗机构发布，并实行监管。通过信息公示，各医疗机构可以明确各指标的基线现况、与自身历史数据相比的改善情况、与全市同级同类医院平均水平的差距等，有利于正确引导医疗机构的发展。

3.2.3 年度绩效考核

在常规监测的基础上，医保经办机构每年可以利用指标体系对各医院DRG实施效果进行绩效考核和周期性评价，并通过信息化手段将结果与医疗机构年度预算或年终支付额制定挂钩，对医疗机构产生行为激励，确保医疗机构产生期望的医疗行为改变。例如，美国按价值购买项目建立了以临床结果、医疗质量、医患交互、费用与效率为维度的指标体系，并扣减了Medicare严重性诊断相关分组（Medicare Severity-DRG，MS-DRG）支付下所有医院的2%资金，将这些资金依据医院年度考核绩效得分进行重新分配^[15]。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突