疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)是一种患者分类系统(patient classification system，PCS)，病例根据相应的分组规则进入不同分组后，医疗保险（以下简称“医保”）支付机构根据每个DRG分组的资源消耗程度制定相应的支付标准^[1]。因此，DRG的分组原则和逻辑不仅影响分组结果的准确性，而且影响整个DRG付费方式的效率和效果^[2]。基于《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)：分组与付费技术规范》(以下简称“《技术规范》”)，不同区域间的病种差异、医疗技术差异、价格差异及费用差异都可能会影响最终的详细分组。同时，区域信息系统、编码系统、医院病案首页编码质量等是改革的基础。

作为首批试点城市，上海也结合本地实际情况，制定了上海市DRG方案。现介绍上海市DRG方案的整体工作思路、分组策略与方法，落地细化过程中主要做法和遇到的问题，并分析上海市DRG方案的分组效能，为后续优化分组方案提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 定量数据收集

分组效能的评价人群为上海市34家三级医疗机构2020年的住院患者，数据资料来源于上海市医疗保险事务管理中心2020年的病案首页数据和上海市医疗保险事业管理中心信息平台2020年的结算数据。

1.1.2 文献查阅

通过知网数据库、PubMed数据库等检索“DRG”“疾病诊断相关分组”“分组方案”“分组策略”“调整策略”“调整方案”“分组效能”等关键词，全面了解国内外DRG的分组方案、调整策略及分组效能评价情况。

1.2 分析方法 1.2.1 定量数据分析

本研究数据分析基于上海市2020年34家三级医疗机构全口径病案人群DRG分组结果，从总体入组率、规范入组率、变异系数(coefficient of variation，CV） < 1.00组数占比、CV < 0.80组数占比、总体方差减少系数(reduction in variance, RIV)值几个方面来对DRG方案的分组效能进行分析。

1.2.2 关键知情人访谈

访谈上海市医疗保障局、卫生健康委员会、申康医院发展中心、医疗保险协会相关专家，DRG试点医院相关管理者、临床专家等，咨询上海市DRG的分组方案在形成和实践过程中的整体构思、相关经验、问题和挑战及上海市DRG的分组方案未来调整策略和方向。

1.3 分组效能评价指标

DRG运行初期需要不断对分组结果进行分组效能的评价，评价结果是衡量分组方案是否适合当地实际情况的重要依据，从而根据评价结果进一步修改和完善分组方案。衡量分组方案效能的常用指标^[3]如下。

1.3.1 入组率

通常认为，当入组率达到95.00%时，该DRG的分组方案以及分组器能较好地识别当地医疗数据的编码规则。

1.3.2 CV

CV是国内外比较认可的标准，当CV < 1.00时，可认为该组内资源消耗的一致性高，CV值越小，DRG各组内稳定性越高。

1.3.3 RIV

国际上成熟的DRG版本以费用为衡量指标的RIV值通常在0.5~0.7之间，RIV越高说明DRG系统分组方案的组间差异性越大，分组方案越符合资源消耗相近性的要求。

2 国内外DRG的分组情况 2.1 国外DRG的分组情况

DRG诞生于20世纪60年代末的美国，其分组理念主要考虑“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组变量主要包括：诊断、治疗方式和患者个人特征^[4]，此外，美国DRG的分组方案进一步纳入质量指标“出院转归”作为细化分组的变量^[5]。目前，国外大多数DRG版本的总组数为500~2 000组，尽管各患者分类系统间分组总数有很大不同，但主要诊断大类(major diagnostic category，MDC)均大致为25个^[6]。国外大多数DRG版本基于美国卫生财政管理局（Health Care Financing Administration, HCFA）开发的HCFA-DRG，主要是以诊断为主来进行分类，而其他非HCFA-DRG国家的分组规则却不尽相同，例如英国和波兰的分组系统中治疗方式是最重要的，诊断是次要的，荷兰的分组系统中分组的第一步是医疗科室^[6]。

2.2 国内DRG分组情况

我国国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)也有着相似的分组理念。CHS-DRG以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照《疾病和相关健康问题的国际统计分类》(第10版)(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10)将病例分为26个主要诊断大类(major diagnostic category，MDC)，再根据《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》（International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3）将病例分为“手术”“非手术”和“操作”3类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(adjacent diagnosis related groups, ADRG)。在此基础上，综合考量个人特征进行细分，根据CV值大小确定最终分组^[7-8]。我国30个按DRG付费试点城市的分组数量为500~1 200组，其中11个试点城市采用CHS-DRG，组数为618组，其他19个城市采用地方版DRG。

3 上海市按DRG付费改革的整体工作思路

上海市按DRG付费改革遵循CHS-DRG分组标准及路径，明确整体工作思路，结合本地实际情况，形成上海市按DRG付费试点的整体工作思路。第一步，开展基线调查，通过对历史数据的分析研究，科学确定测算口径。第二步，依照《技术规范》分组标准及要求，参考国内外相关经验，结合本地实际特征，制定“七步法”分组技术路径，形成初步分组方案。第三步，组织各方专家开展多轮论证会，进一步完善分组方案：①多次召开国家DRG付费试点工作专家远程咨询会议，讨论上海市DRG推进过程中的做法和遇到的问题；②召开多轮会议向上海市管理专家征询意见，开展部分试点医院走访调研，认真听取管理专家及各医院的意见；③召开上海市DRG的分组方案临床专家论证会，就上海市DRG的分组方案，按各学科细化分组方案听取50余位临床权威专家意见。第四步，结合本地实际，开展病案入组模拟工作，提高病案入组率。第五步，对比CHS-DRG细分组，结合实际入组模拟结果对分组方案进行矫正，建立持续优化方案。上海市疾病诊断相关分组的分组策略与方法见图 1。

4 上海市DRG的分组方案的形成 4.1 分组编码信息标化

按照《技术规范》要求，上海市全面采用国家医疗保障版ICD-10和ICD-9-CM-3的规则与标准，扎实推进上海市按DRG付费改革工作。但是在上海市DRG的分组方案形成过程中，遇到了部分编码技术路径方面的问题，在一定程度上影响了上海市DRG的分组方案的确定。经过上海市按DRG付费改革技术组专家与编码专家多轮的沟通与研究探讨，确定了分组工作中遇到的编码问题主要体现在编码不一致、分组路径缺失和分组路径与临床实际存在差异这3大方面13个具体问题。如：国家医疗保障版编码和CHS-DRG编码分别有33 324条和29 150条诊断条目，但只有29 033条重合；国家医疗保障版编码和CHS-DRG编码分别有12 995条和9 036条手术操作条目，但只有9 011条重合。根据上海实际病例数据情况和临床专家意见，针对13个具体问题提出了解决方案。例如，上海市分组方案针对临床常用但不在CHS-DRG编码中的16个诊断编码和29个手术操作编码进行补充，补充原则是依据编码相似性原则，参照已纳入CHS-DRG编码中的相似编码进行补充。

4.2 明确基线测算口径

上海市按DRG付费改革的基础测算人群类型主要分为病案人群（全人群）和医保人群，多维度综合比较分析不同人群的特征、费用及分组结果差异，为按DRG付费改革方案提供充足依据。一方面积极配合首都医科大学国家医疗保障研究院专家团队开展按DRG付费国家试点开展基线调查；另一方面结合国家DRG专家意见，联合复旦大学专家团队开展上海市2017—2019年历史数据的基线分析，研究聚焦病案人群与医保人群数据总况、费用构成、分组结果以及费率测算结果差异等方面。分析发现：①医保人群因数据缺失（0~17岁、全自费数据）导致部分ADRG组及DRG组覆盖不全；②两类人群例均费用虽有差异，但增长趋势基本一致，两类人群测算入组率、费率及支付率结果基本一致。研究建议采用病案人群（全人群）全口径数据进行DRG分组和权重测算，可以使病种覆盖更加全面、反映真实的医疗过程；采用医保人群全口径费用数据进行费率和付费标准测算，更适用于医保支付的实际目的。

4.3 “七步法”形成分组方案

上海市依照CHS-DRG分组规范，并结合上海市符合条件的34家三级医疗机构2017—2019年数据，通过2个阶段、7个步骤形成了具有上海特色的“七步法”分组技术路径，确定了上海市分组方案，详见图 2。

第一阶段为基于《技术规范》开展分组细化，主要包括4个步骤：步骤一，按照《技术规范》，确认CHS-DRG上海市MDC、ADRG等覆盖情况；步骤二，按照《技术规范》，符合分组判断条件直接成组；步骤三，按照《技术规范》，结合上海市实际按照年龄因素进行细分；步骤四，按照《技术规范》，结合上海市实际按照合并症和并发症严重程度细分。

第二阶段为结合上海市实际开展分组优化，主要包括3个步骤：步骤五，结合上海市实际按照转归、手术方式、住院天数等相关因素（临床专业人员介入）细分。如ADRG组急性心肌梗死组根据转归分组：急性心肌梗死，死亡或转院组。恶性增生性疾患化学及/或靶向、生物治疗组，根据住院天数细分为4组：1 d内、7 d内、30 d内、60 d内。颅/面骨手术组根据手术方式分为3组：颅/面骨手术(大)、颅/面骨手术(中)、颅/面骨手术(小)。步骤六，结合分组效能评价指标，提升CV、RIV判断标准，校正完善细分组。步骤七，结合费率与付费标准、模拟支付情况验证并进一步完善。

上海市DRG的分组方案共形成了867个DRG，其中，直接成组的有156组，按年龄 < 18岁成组的有46组，按合并症和并发症成组的有649组，按手术方式成组的有3组，按住院天数成组的有8组，按转归因素成组的有5组。在优化前，867个DRG中，CV < 0.80的分组为243组，0.80≤CV < 1.00的分组为212组，CV≥1.00的分组为411组，入组例数为0的分组为1组（AD1胰腺移植）。按照“七步法”技术路径优化后，CV < 0.80分组的为447组，0.80≤CV < 1.00的分组为344组，CV≥1.00的分组为75组（包括例数较少的分组62组），入组例数为0的分组为1组（AD1胰腺移植）。最终，DRG分组中病例数 < 100例或同一ADRG下DRG组病例数分布占比小于1%的组列为不稳定分组。上海市分组方案中：共119组列为不稳定分组，予以后续观察，其中CV≥1.00的分组有62组；共748组为稳定分组，其中CV≥1.00的分组有13组，予以后续重点观察。

5 上海市DRG的分组效能评价

2020年，上海市DRG的分组方案试点开始“模拟运行”，上海市34家参与DRG测算的三级医院2020年分组效能结果如下：ADRG组数为376组，DRG组数为867组，总体入组率为95.74%，规范入组率为96.89%，CV < 1.00组数占比为96.24%，CV < 0.80组数占比为84.33%，RIV为0.76。可见：①2020年病例总体入组率基本可以覆盖上海市住院病例；②2020年CV < 1.00组数占比和RIV值较高，分组结果稳定性较高。

6 讨论及建议 6.1 讨论 6.1.1 上海市DRG的分组流程科学规范

上海市按DRG付费改革工作根据《技术规范》标准及路径，明确分组整体工作思路、策略与方法。首先，针对分组工作中遇到的部分编码问题进行标化，然后基于上海市2017—2019年三级医疗机构病案首页数据开展基线调查，科学测算分组口径，综合考虑上海市三级医疗机构DRG适宜病例的个体特征、合并症或并发症、资源消耗等因素，形成具有上海特征的DRG“七步法”分组技术路径。并且，通过多轮专家论证、实地调研和入组模拟，最终形成上海市DRG的分组目录，并不断优化完善，取得共识，整体分组流程科学规范。

6.1.2 上海市DRG的分组结果合理可信

上海市DRG的分组方案包括867个DRG细分组，多于上海交通大学医学院附属瑞金医院在申康医院发展中心的领导下形成的S-DRG的653个细分组^[9]，既达到CHS-DRG所有26个MDC、376个ADRG全覆盖的要求，也结合上海34家三级医疗机构2017—2019年历史病例数据，更符合上海的实际情况。此外，上海市DRG的分组方案第一年“模拟运行”结果显示了较好的分组效能，组内同质性和组间异质性结果较好。上海市DRG的分组方案的病例总体入组率（95.74%）高于北京市DRG（BJ-DRG）入组率（75.17%医院入组率＞95.00%），此外，其CV < 1.00组数（96.24%）高于BJ-DRG（91.13%）^[10]，表明上海市DRG的分组方案符合本地医疗机构住院病例分组合理性的规范，对其他地区DRG的分组方案制定具有一定的参考价值。

6.2 建议

整体来看，目前我国DRG改革还处于发展初期，DRG方案的分组系统从初期到成熟的过程中，需要经历与临床实践不断磨合变迁的过程，才能提高DRG实施持续改善的可行性及科学性。同样，上海按DRG付费改革尚处于试点初期，需要在临床实践中不断积累、持续改进，不断细化、调整和完善分组方案，建立动态调整机制。

6.2.1 根据国家分组方案进行动态调整

需要不定期对国家分组方案更新版本的调整内容进行评估和分析，根据上海的实际需要适时调整本地分组方案^[9]。大多数国家会定期更新编码系统，编码的准确性提高则能更好地对同质性的诊断、手术或个体进行分组，目前上海市DRG编码系统使用的是ICD-10和ICD-9-CM-3，上海市按DRG付费改革需根据编码系统的更新来调整分组方案。

6.2.2 结合本地实际进行动态调整

一方面，根据每年所收集的最新病例入组情况，适当进行年度方案调整，原则上一个医保年度内的疾病分组方案不作调整。另一方面，上海医疗机构临床上创新技术、创新项目的应用不断推陈出新，而新技术、新项目的应用会影响患者的治疗方式，需根据临床过程同质、资源消耗相近的原则，制定新技术、新项目的合理入组方案，定期更新分组方案^[11]。

6.2.3 将DRG和按病种分值付费（diagnosis intervention packet, DIP）的算法进行融合

待DRG和DIP两种支付方式在试点实施过程中逐渐成熟，结合智慧医保建设和医保专家技术力量，积极探索将大数据分析和人工智能深度学习技术纳入分组方案的编订以及分组器的开发中，形成以临床路径和临床实际为综合依据的分组方案，探索将DRG和DIP逐步向中间靠拢^[12]，为上海市医药卫生体制改革开辟新的应用领域。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突