疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费于2019年在上海试点，属于病种打包支付的范畴^[1]。作为医疗服务管理的工具，DRG根据历史数据进行付费标准测算，数据主要源自病案首页、医疗保险（以下简称“医保”）结算清单等^[2]。

病案首页由医护人员采用文字、符号、数字、代码等方式对患者住院期间的有关信息进行汇总，在表格中准确填写并记录，形成病例资料数据，包括基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等多个方面^[3]。其中诊断和手术操作等信息数据的准确性、规范性与完整性直接关系到病种分组的准确性，进而影响到绩效评价和付费等^[3-5]。作为参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需提交的数据清单，医保结算清单主要源自住院病案首页数据与医疗收费票据数据。

对于国家医疗保障版编码与国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）编码存在不一致情况和交并集的问题，上海市进行了统一处理。包括：基于实际病例情况与临床专家意见，对临床常用但不在CHS-DRG编码中的92个诊断编码和611个手术操作编码依据编码相似性原则进行了补充；针对名称一致但编码不一致问题，依据名称相同原则，在CHS-DRG中补充了国家医疗保障版23个诊断和9个手术操作；针对个别分组手术操作缺失问题，将该部分主要手术或操作，在核心DRG (adjacent diagnosis related group, ADRG)中进行了补充；针对相同编码归入同一主诊断下多个ADRG组问题，根据同一主诊断大类下疾病的严重程度和复杂性，优先归入严重程度较高的ADRG组，并用ADRG组诊断编码补全主诊断主诊表。

为进一步保证医疗服务信息上报质量，上海市医疗保障局、卫生健康委员会定期对医疗服务信息上报质量等情况进行汇总、通报，将其作为医保结算支付、医院绩效考核工作的重要参考指标之一。但由于临床实践的复杂性，医院病案管理水平不一，病案首页填写的问题依然存在^[6]。本研究旨在从医保付费角度分析上海病案首页质量，明确当前上海病案质量控制（以下简称“质控”）的效果和问题。

1 研究方法

研究首先系统梳理了国内外病案收集及数据质控实践的相关文献、行业研究与新闻报道，并根据病案数据质控方式将资料分类。搜索策略使用“病案”“病案首页质量”“病案质控”“medical-record” “electronic medical record”“electronic health record”等关键词在知网数据库、PubMed数据库、Google搜索引擎与百度搜索引擎中采集数据。在此基础上，研究针对上海市医疗机构病案首页数据质控现况，从病案首页数据存在的主要问题及不合格病案的处理办法，医疗保险信息中心病案收集的内容、流程、质控，医保系统收集病案与卫生系统收集病案的区别与联系，医疗保障部门相较于卫生部门，开展病案收集与质控的优势与劣势等方面进行了深入的专家访谈。访谈对象包括上海市医疗保险事务管理中心、病案统计室、审核科、统计信息科等机构与相关科室管理人员。此外，研究从病案首页完整性、合规性、主要诊断选择准确率3个方面对2016—2020年上海市医疗保险事务管理中心平台所获取的三级定点医疗机构病案首页大数据进行对比分析。

2 上海病案首页数据质量改善管理

2019年，上海市医疗保障局下发《上海市医疗服务信息上报工作要求》（沪医保统〔2019〕102号），上海市医疗保险事务管理中心配套下发《医疗机构数据采集接口规范V1.0》（沪医保中心〔2019〕124号），明确各定点医疗机构在原有医保明细信息上报的基础上，新增上报住院病案首页和出院小结信息、处方及检验检查信息、非医保实时结算(包括全自费结算)的费用明细信息。

2.1 开展病案首页数据规范化填报培训

上海市医疗保险事务管理中心、上海市卫生健康信息中心联合对各定点医疗机构进行病历首页填写等相关业务规范的培训，统一各定点医疗机构病案首页信息填写以及医疗服务信息上报口径。此外，各定点医疗机构内部也对全院编码人员和医生从病案首页的重要性、填写规范、填写中存在的问题以及病案首页数据应用方面进行宣教培训。

2.2 明确病案首页数据填报与收集的标准化规范

上海市医疗保险事务管理中心、上海市卫生健康信息中心联合制定数据采集规范，进行上报信息的收集、质控和管理，定期通报相关工作情况。各区医疗保障局、卫生健康委员会及区医疗保障事务中心、卫生健康信息中心参照属地化管理原则，给予辖区内各医疗机构必要的业务指导并督促其及时规范地完成信息上报工作。

上海市各定点医疗机构由临床医生、病案室、信息中心共同完成病案信息填报工作。其中：非医保实时结算的费用明细信息，在结算完成后的7 d内上传；出院（或在院）结算患者的病案首页、出院小结信息，在结算完成后的30 d内上传；住院（或在院）、门急诊、门诊大病、家庭病床结算患者的处方及检验检查信息，在结算完成后的30 d内上传。市医疗保险事务管理中心对病案首页数据上传超期的医疗机构暂缓受理其医保费用的申报结算申请，对经质控比对不合理的费用实施审核扣减。

2.3 病案首页数据质控方法 2.3.1 医院内部质控

一是通过制定疾病编码规则说明书来确保医生信息填报的准确率；二是资深编码员对医生填报的主诊断选择和手术操作编码进行审核，包括重点疾病、重点手术、超高费用、未入组DRG等，减少质控过程中的错误；三是临床DRG质控员对国家标准要求的、DRG所关注的及医生主观性强而病案审核人员较难判断的病案首页重点指标进行再审核，提升数据正确性；四是用智能系统进行逻辑校验，如病案质控软件基于首页项目异常值或项目间取值矛盾规则，核查手术操作是否有遗漏。

2.3.2 医疗保险事务管理中心质控

一是新增中心交易流水号，确保定点医疗机构上传的病案数据与中心交易数据相互校验，提高数据的实时性和真实性；二是针对与支付测算相关的关键项目，进行完整性、规范性、合理性逻辑校验，保证医保支付的准确性；三是开发并建设集上传确认、质控反馈、修正重传、统计汇总等功能于一体的医疗服务信息上报数据质控反馈系统。

3 病案首页数据质控成效与常见数据质量问题

国内有关病案首页数据质量、质控的文章居多。其研究主题主要聚焦于病案首页填写缺陷，其中，主要诊断选择错误或漏选、入院病情、离院方式等住院过程信息以及费用信息填写缺陷是最常见问题。而提升临床医生专业素养、基于病例的内涵质量进行首页质控、建立病案首页网络质控体系则是加强病案首页数据质量的主要手段。国外关于电子病历系统的研究主要聚焦处方记录、医嘱信息、临床决策、预防保健、疾病管理等方面，分析其对医疗质量和医生行为的影响。

3.1 病案首页数据质控成效

上海市医疗保障部门定期组织医保管理、临床一线及编码统计等方面专家开展住院病案的抽样检查，对发现的违规行为按规定进行查处。目前，上海市二级和三级医院病案首页数据总体质量较好，无规定范围内的缺失与逻辑矛盾。

3.1.1 首页信息填写规范

近5年，上海市在数据审核基础上加入临床等方面的专业审核后，病案首页122个单项指标中错误问题逐步下降，其中入院和出院时间的填写逐渐趋于规范，见表 1。

3.1.2 数据报送率和准确率提升

上海市按DRG付费改革实施之前，病案首页数据编码依据上海版标准。在医疗保障版编码映射与病案首页编码标化工作中，剔除病案填写不规范的病例，包括主要诊断和手术操作不在标准词典内的住院记录，病案首页总体编码匹配率为87.32%，病案标化率为93.68%。当前，上海市病案质控管理成效显著，三级医院病案首页数据上报率和准确率均超过99.00%，各区平均水平上报率为96.00%~97.00%，准确率为93.00%~94.00%，为医保支付奠定了良好的基础。

3.1.3 数据质量提高

上海市医疗保险信息中心的病案质控系统嵌套逻辑判断，具备强大的数据拦截功能。医院内部可通过医生端和病案端人工智能审核，提示病案首页出错点并推送依据。编码员能够及时做出反馈，进行修改、优化，纠正编码习惯，使其符合DRG入组规则。

3.2 病案首页常见数据质量问题

2015年，上海市开始关注病案首页质控，病案质控中心对二级甲等以上医疗机构进行每年2次督查。但在病案首页填写过程中，尚存在次要诊断缺失、个别逻辑矛盾、编码规则不统一的问题。实际工作中还存在病案科人员配置不足、人工智能普及程度低、医院多系统间对接不畅等问题。

3.2.1 信息填写完整性、合理性问题

病案首页填报过程中，一方面，次要诊断缺失是当前面临的较为严重的问题。同时，次要诊断缺失率总体下降，其变化趋势值得关注。由于该指标有较强的医院共性，可考虑比较不同类型医院次要诊断缺失率的大小，重点关注高或低的医院病案质量，见表 1。另一方面，尚存在信息填写不合理性问题。住院信息方面，主要发生在多次转科的患者中，由于涉及科室较多导致实际住院天数计算错误。费用信息方面，主要涉及操作与收费项目不符，入院时间迟于出院时间等错误导致分项收费不等于总费用。

3.2.2 编码规则统一性问题

目前，住院病案首页主要用于绩效、专科评价管理。因我国使用的《疾病和相关健康问题的国际统计分类》(第10版)(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10)条目数相对较少，且在维度、构建上尚有不适之处，导致疾病分类被代码颗粒度所困。例如，医疗保障版的编码关闭了不合理的诊断名称，导致可用残余编码分类的病例在编码体系中未被细分，存在数据上传失真问题。此外，因关闭了残余类目，导致一些新技术、新项目开展后无法通过现有的编码体系体现。亟待国家出台一套规范、严谨、统一的编码规则。

4 完善建议 4.1 提升对病案数据质量的重视

病案数据质量提升过程中，医生的主观能动性发挥着重要作用^[7]。医院应聘请专家通过培训或讲座等方式向医务人员普及DRG的分组原理与逻辑、权重设置、国际疾病分类、编码规则以及DRG对病案首页的要求等，强化医生主诊断选择标准，从源头上控制病案首页填错率^[8-9]。此外，资深编码员还应对直接影响DRG分组的诊断、手术编码、离院方式等A类信息进行重点质控^[10]。

4.2 提高信息导入的及时性和准确性

加强信息化、智能化建设，从数据源头抓病案质量。医院信息科协同有关科室监测病案信息导入结果，依托电子与智能质控系统^[11]，降低首页信息漏填、错填率，确保信息导入内容的完整性与准确性。另一方面，加强信息化平台建设，确保疾病诊断、治疗、医疗费用等基本信息自动、准确、及时导入病案首页中，减少病案重复书写而产生的错误，节省病案首页生成的时间，提升工作效率^[12]。

4.3 保证编码规则的统一性和规范性

从病案的内涵质量进行首页质控。医院应落实数据上报归口管理责任，确保病案数据数出一致。同时，基于统一的映射目录完成必要的代码转化工作。此外，仍需进一步完善计算机知识库，当患者存在多种诊断时，智能质控系统自动识别主诊断，并通过细化各类医学名词间的关联性，整合同一诊断的不同表达方式^[13]，以提升对病种的诊断、诊断依据、手术操作治疗方式的判断。

4.4 完善病案信息质控奖惩机制

利用计划-执行-检查-处理（plan-do-check-out, PDCA）管理法优化病案管理流程^[14-15]，医院可将奖金发放与病案首页挂钩，首页填错权重为0，按最低价值付费。此外，可通过绩效分配制度改革，压缩耗材和药品成本。同时，优化一些病种，挤出低分值病种，将其归为医疗联合体下转或归为门诊，较好体现公立医院绩效考核指标。

综上所述，上海市医保支付制度改革尚处于探索阶段，医保结算清单作为定点医疗机构与医疗保障部门间的统一结算凭证，仍需在应用中进一步反馈完善，明确主管部门、明晰主诊断调整主体、落实质控方案。而病案首页基于多年实践经验的积累，采集数据的口径、范围较为稳定，对病案诊断的要求较为明确，有固化的表单，所收集的数据在深度、广度、重点方面更具优势，能够保证上海市按DRG付费和按病种分值(diagnosis intervention packet, DIP)付费工作的进一步实施。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突