按照国家医疗保障局统一部署，上海市医疗保障部门积极有序推进按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费改革试点，做实做细队伍建设、宣传培训、信息建设、技术管理等核心内容，探索建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的付费管理体系，力求上海按DRG付费改革试点各项工作的顺利实施，探索形成地方经验，为深化推进医疗保障制度改革发展提供助力。

1 上海市按DRG付费改革整体背景

2017年6月，国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)^[1]明确提出，“对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费”。此前，上海已逐步建立起医疗保险（以下简称“医保”）预算总额管理框架下，以项目付费为基础，精神病住院费用按床日付费、17个住院病种按单病种付费、医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式^[2]，医疗费用增速得到有效控制，基金收支总体平衡、适度结余^[3]。上海按DRG付费改革有一定的信息和管理实践基础。2006年，上海开始建设市级医院临床信息共享项目（简称“医联工程”），并于2014年覆盖上海38家三级医院，形成当时全国最大的医院信息平台，实现了联网医院之间医疗信息共享与业务协同^[4]。以医联平台为依托，上海申康医院发展中心基于澳大利亚细化DRG（Australia Refined Diagnosis Related Groups, AR-DRG），从2013年开始探索基于DRG的医院绩效分析及特定病种绩效评价监管体系，并取得一定成效^[5]。2019年，《国家医保局国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)及技术方案^[6-7]，在全国范围开展按DRG付费试点。作为国家医疗保障DRG（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）付费首批国家试点城市之一，上海市于2019年5月启动按DRG付费国家试点工作，全市共34家三级公立医院（含18家综合医院、12家专科医院、4家中医医院）参与DRG相关测算工作，目前已有符合条件的27家三级医院正式纳入试点范围，适用人群暂为参加城镇职工基本医疗保险的住院患者。

2 上海市按DRG付费改革制度设计

结合国家规范要求和上海医保支付管理现状，在《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》（以下简称“《技术规范》”）的基础上，上海市医疗保障部门对按DRG付费改革工作内容予以细化分解，形成上海市按DRG付费试点“1+10”分组与付费技术规范，即1个总文件和10个技术规范。其中，1个总文件指上海市医疗保障局《关于开展本市按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作的通知》(沪医保医管〔2020〕13号)^[8]，对试点工作总体目标、工作思路、实施步骤、工作要求等予以明确规定，作为上海市按DRG付费改革指导性文件，于2020年2月26日公布。10个技术规范为：数据上传与质量控制（以下简称“质控”）规范、分组策略与规则、基本权重设置与指标规则、费率测算与调整规则、特殊病例标准与处置规则、审核考核指标体系与应用办法、监管执法检查办法、结算规则与总额预算衔接规则、核心效果付费激励指标设置规则、专家库及政策评估规则，覆盖了按DRG付费改革全部技术环路。

2.1 数据上传与质控

病案信息数据是按DRG付费的基础，自2020年1月1日起，上海市所有定点医疗机构按照国家医疗保障版编码统一标准以及市医疗保障部门数据采集接口规范要求，完成系统改造、完善操作规范、及时准确上传医疗服务相关信息，在原有医保明细信息上传的基础上，增加上传住院病案首页和出院小结信息、处方及检验检查信息、非医保实时结算（包括全自费结算）的费用明细信息，住院病案首页和出院小结信息、处方及检验检查信息要求覆盖接受本院医疗服务的所有人群，包括医保实时结算对象（含异地实时结算）和非医保实时结算对象（含全自费结算对象）。非医保实时结算的费用明细信息要求涵盖总费用、分类费用、明细费用以及相关内容。上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会、上海申康医院发展中心将对各定点医疗机构的上传明细进行质控管理，主要包括：上传明细的各数据项与对应数据项之间的标准比对、逻辑比对，以及病案首页中的费用信息、诊断信息、手术操作信息等与原医保上传明细接口的对应信息进行比对。一经发现比对不相符的情况，涉及的相关费用医保不予支付。

2.2 分组策略与规则

DRG分组需要包括病情严重度和复杂性、医疗需要及使用强度、医疗结果及资源消耗等多个维度的信息。上海市DRG分组方案以上海市2017—2019年34家三级医疗机构全人群全口径病案首页和医保结算数据为基础，以《技术规范》与国家核心DRG (adjacent diagnosis-related groups, ADRG)分组方案为指导，采用国家医疗保障版编码，组织专家团队，分步开展上海DRG细分组论证。确定测算口径，经基线分组研究后，采用全人群全口径（包含医保范围内和医保范围外费用）数据进行DRG分组及权重测算。开展编码优化，首先完成上海新旧两个版本编码与国家医疗保障版疾病诊断编码、手术操作编码对码，其次开展国家医疗保障版编码与CHS-DRG编码对码，并针对对码过程中所发现的编码不一致等问题，结合上海实际及国家和上海病案专家的意见，开展编码优化分析研究，予以优化处理。以上海病案数据为基础，统计分析合并症和并发症对疾病组资源消耗的影响，生成上海DRG严重并发症或合并症(major complication or comorbidity, MCC)/并发症或合并症(complication or comorbidity, CC）表。综合考虑上海医疗机构DRG适宜病例的个体特征、合并症和并发症等因素，大类概括、逐层细化，形成符合上海实际的细分DRG的分组路径“七步法”。经多轮专家广泛论证，最终形成上海DRG的分组方案，并同步开展分组效能及机构入组评价工作，并持续根据政策要求和实际情况进行动态调整。

2.3 权重设置与调整

DRG相对权重(relative weight, RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。权重设置及调整是DRG付费重要环节，也是《技术规范》所明确的各地可以根据实际对付费标准进行调整的唯一路径，对根据历史费用计算的基础权重进行调整，可在一定程度上解决医疗费用支出与成本之间的不匹配，并能够体现政策导向。上海DRG各组基础权重采用历史数据法进行测算，即以全市三级医疗机构2017—2019年DRG适宜病例历史费用为主要依据，按照1：2：7进行加权计算。在此基础上，首先基于国家规范，结合多地经验，结合国家技术规范要求，确定上海权重方案的设定方法及调整方向；其次是基于实际情况聚焦补偿不足，依据DRG各组初始权重，在支付模拟基础上，聚焦特定病组等权重调整需求；多轮模拟测算确定初调方案，开展多轮模拟测算，形成上海DRG各组权重调整方案；最后是组织多轮论证广泛征求意见，结合多方论证意见，充分体现导向作用，以保持总权重整体稳定为原则，根据权重调整目的，从病组、机构及项目不同维度入手，开展多轮有针对性的模拟数据测算，最终形成具体的“四向六法”权重调整方案。

2.4 费率测算与结算

结合《技术规范》和上海总额预算管理框架，DRG费率与付费标准的测算将遵循“三步走”原则：当年住院基金总额确定前，沿用上一年的DRG实际费率及付费标准；年初住院基金总额确定后，根据基金预算测算当年的DRG预估费率及付费标准；住院基金总额根据实际运行情况发生调整后，清算时结合当年DRG病例实际发生情况，重新测算DRG费率及付费标准并进行清算。住院基金总额确定后的费率及付费标准测算基本思路为：以调整后的DRG权重为基础，根据历史数据测算试点医院预计DRG出院患者数和总权重，并根据医保年度预算基金总额和预期支付比例推算出年度医保患者总费用，再以总权重为系数将年度患者总费用分配到每一权重上，即计算出费率。最后根据DRG各组的权重和费率即可计算出DRG各组的付费标准。按DRG付费适用范围暂定为本市城镇职工基本医疗保险参保人在试点医院的住院病例，且按相关规定剔除了不适用病例。按DRG付费结算基于上海现有的住院医保基金总额确定和切分，入组病例依照“机构月度申报上传—信息服务平台及时反馈模拟支付情况—年终统一进行清算”的流程和原则进行付费结算。对未入组、极高费用、极低费用等特殊病例，经审核通过后依旧按项目进行付费结算。在模拟付费过程中，定期评估比较按DRG结算基金给付与医院实际发生费用的差异，如差异小于10%，通常认为按DRG付费标准和结算细则较为适宜，否则就视情况予以不断修改和完善。

2.5 特殊处置与审核

上海对医疗机构按DRG付费的特殊病例进行市区两级完整的业务评审，主要流程为“病例及结算数据抽取—系统评审—人工评审—医疗机构确认评审结果/反馈(补充材料获取)—完成评审”，主要包括：对高倍率病例（高于病组平均水平3倍）、低倍率病例（低于病组平均水平0.3倍）及医院争议病例的诊疗过程合理或不合理病例进行判断，针对医院提出的反馈问题进行合理性审核，判断病例的原分组是否正确，同时判断医院提出的期望分组是否正确。定期形成动态化的特殊病例评审分析报告，为完善特殊病例评审管理和基金支付政策调整提供决策支持。构建医保审核指标体系，对按DRG付费的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行为或费用不予付费。审核主要包括病案质量管理、医疗质量评价两个方面，重点依托用药规则知识库、诊疗标准知识库以及医疗保障版诊断和手术分类代码目录，结合医保政策法规制定出科学、规范的可以转换为机器语言的医保审核考核指标。

2.6 监督管理与检查

上海按照国家医疗保障局《医保基金监管“两试点一示范”工作方案》要求^[9]，紧密结合上海实际，稳步推进医保基金审核机制创新、监管方式和手段创新，利用大数据和“互联网+”等先进信息手段，建立多维度监管体系，实现医疗服务行为和医保基金的全方位、立体化监管。上海医保按DRG付费监管主要包括3种模式：①数据分析预警，比对既往及同期数据、跟踪指标动态变化；②现场检查，以日常检查、专项检查、联合检查等现场检查形式对全市试点医院及其他相关医院的数据、病史进行检查；③委托第三方检查，对部分病种尝试采取委托保险公司等第三方机构进行检查。实施步骤包括数据分析、现场核查、违规行为模式分析、协同相关职能部门4个阶段。在按DRG付费试点阶段，针对检查发现的各类违规行为，根据《上海市基本医疗保险管理办法》《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，同时结合按DRG付费医保总额预算管理的相关文件，逐步形成适用于按DRG付费监管结果的处理方案。

2.7 指标评价与激励

上海按DRG核心效果付费激励指标依据文献分析法、外省市先进经验以及相关部门的管理经验，结合医疗机构的功能与任务定位，掌握医疗机构创新能力内涵，分析医疗机构创新能力评价研究进展，初步构建按DRG核心效果付费激励指标体系框架。根据初拟的指标体系框架，将通过德尔菲(Delphi)法确定各类指标的重要性等级以及指标权重调整意见，并通过层次分析(analytic hierarchy process, AHP)法将专家的建议结果予以定量化处理，使指标体系更加系统和严密。重点围绕“维护患者权益”“引导医疗机构合理发展”“支持医保基金安全平稳有效运行”三大维度，实现对本市试点医疗机构的DRG产能、效率、安全及参保人员权益等方面开展多层次、多角度的综合评估。维护参保人员权益，减轻参保人员负担的指标体系，从患者负担、医疗机构合理服务、医疗机构医疗质量及安全等指标分析参保人员权益情况，减轻参保人员负担。保障医疗质量，引导医疗机构合理发展的指标体系，从医疗机构服务能力、学科建设、病案质量等方面指标引导医疗机构注重医保服务与管理的同时，考虑患者权益，实现协调发展。促进医保基金运行平稳有效的指标体系，从高效运行、平稳运行、安全运行方面指标分析促进医保基金运行安全、平稳、有效。在指标体系应用方面，坚持“激励与付费”相结合的办法，建立有效的激励机制，从总额清算中预留一定比例的指标，根据指标数据给予激励，确保按DRG付费改革的正常运行。同步建立常态化、制度化的指标评价机制，保证指标体系价值观的可延续性，维护DRG核心效果的权威性、稳定性和可持续发展性。

2.8 专家咨询与评估

上海同步成立本市医保支付方式改革咨询专家委员会，组建按DRG付费咨询专家库，主要包括临床、医保、医务、统计、信息、病案和财务等专业的专家，从各医疗机构自主推荐名单中产生，首批187名，是按DRG付费改革的人力和智力支撑。各方专家运用自身技术专长和从业经验，参与咨询论证活动，从专业的角度提出咨询意见，参与制定DRG有关技术标准、配套政策，开展咨询、指导、培训、评估、日常质控和促进交流等工作，确保工作的专业性、规范化、同质化。专家委员会实行年度考核、动态管理，对工作积极性不高、工作开展不力的专家实行退出机制。建立按DRG付费政策评价及反馈制度，评价包括政策内容、政策实施过程、政策最终效果。政策内容包括分组器构建、支付制度设计、监督与奖惩等的科学性；政策实施过程关注政策在执行过程中的有效性和适宜性；政策效果是评价的主题，关注医疗费用、医疗服务行为规范性、医保基金、医疗服务质量和参保患者满意度等。评价主体以高校等第三方机构作为评价主体，评价对象为按DRG付费改革各利益相关方，包括试点医疗机构及其医生、患者等，从医保基金支付、医疗服务费用、医疗服务利用、医疗服务质量、医疗服务行为、医院收益及满意度及其他利益相关方影响等方面开展政策短期、中期和长期效果评价，为不断完善上海DRG改革提供重要依据。

3 上海市按DRG付费改革进展情况

在按DRG付费改革总体方案和制度设计明确的基础上，按照国家2020年DRG进入实际付费的节点要求，为切实抓好落实，在推进过程中上海又进一步明确了按DRG付费改革的5个关键环节，重点包括数据采集、病例入组、权重调整、过程监控与年度清算，落实责任部门，明确工作目标，形成工作闭环（图 1），确保在重点关键环节中取得进展。

3.1 数据采集

2020年，上海市27家DRG试点医疗机构城镇职工基本医疗保险病案结算例数为1 029 133例，其中上报例数为1 028 347例，病案上报率达99.9%，关键项通过病案数达1 001 643例，关键项通过率达97.4%。

3.2 病例入组

2020年第三季度，上海市DRG细分组方案形成，共包括867个细分组，达到CHS-DRG所有26个主要诊断分类(major diagnostic categories, MDC)和376个ADRG全覆盖。2020年，上海市27家DRG试点医疗机构DRG适用病例数为1 000 058例，其中入组病例数为974 705例，平均规范入组率达97.5%。

3.3 权重调整

2020年，上海市27家DRG试点医疗机构稳定组发生378组，总例数占比为75.7%，总费用占比为88.1%。2020年权重调整方案对整体总权重调整幅度为2.2%，整体影响不大，仅对特定组影响较大。权重调整后，全部DRG组支付率为100.4%，在国家标准上下5.0%以内。

3.4 过程监控

上海市27家DRG试点医疗机构2020年DRG运行指标结果显示：在参保人员权益维度，患者自费比为19.1%，自负比为12.8%，14 d内再入院率为5.9%；在医疗机构合理发展维度，药占比为17.2%，耗材占比为25.1%，极高病例占比为3.4%，极低病例占比为8.5%；在医保基金平稳有效运行维度，11家机构时间消耗指数小于1，17家机构资源消耗指数小于1；总费用增长率为－2.0%，医保费用增长率为－2.8%。

3.5 年度清算

2020年，上海选择对上海交通大学医学院附属瑞金、复旦大学附属中山医院等5家DRG国家试点医疗机构进行按DRG付费与医疗机构年度清算适度挂钩，DRG在上述医疗机构城镇职工基本医疗保险住院费用占比为86.2%、人次占比为96.6%、试点医疗机构平均支付率为102.3%。

4 上海市按DRG付费改革后期展望

未来上海将继续按照国家要求和上海实际情况，从以下3个方面继续推进按DRG付费改革的各项工作：①持续夯实试点基础，加快推进医保结算清单等医疗保障信息业务编码贯标工作，进一步强化包括按DRG付费系统在内的医保信息系统建设。②继续完善配套政策，结合国家试点工作要求，进一步完善按DRG付费实施细则、经办规程、审核考核和激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。③通过组织业务培训和适度宣传，以及建立更加公开透明的协商谈判和沟通反馈渠道，加强对医院及医务人员培训和引导，有效提升医疗保障治理能力和医疗保障治理现代化水平；密切监测政策实施后的舆情变化和患者投诉，发现问题及时回应；继续加强“三医联动”，配合卫生健康部门加强医疗服务质量监管，做好与公立医院绩效考核联动，形成管理合力。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突