医疗保险（以下简称“医保”）支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是医保战略性购买的重要体现。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出，要“建立管用高效的医保支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”^[1]自2019年以来，在市委、市政府和国家医疗保障局领导下，上海全面实施了总额预算框架下，“四位一体”[按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)付费、按病种分值(diagnosis intervention packet，DIP)付费、按床日付费、按人头包干]多元复合医保支付方式改革，其中，重点在全市三级医疗机构开展了按DRG付费改革试点，努力实现上海医疗保障更高质量、更加公平、更有效率、更可持续的发展，为全国医保支付方式改革与发展探索可复制、可推广的地方经验。

1 上海按DRG付费改革的背景与目的

DRG既是一个老话题，又是一个新课题。该方法在20世纪60年代由美国开发，20世纪80年代尝试用于付费，现已广泛应用于绩效管理和医保支付，国内外关于DRG也有诸多研究和实践。在新一轮医药卫生体制改革（以下简称“医改”）中，上海选择实施按DRG付费改革，是综合“国家要求”“上海特点”和“医院实际”3个层面充分认识并考虑的。

1.1 从国家要求来看，支付方式改革是深化医改的关键

习近平总书记对支付方式改革非常关心，在2016年全国卫生与健康大会上明确要求，健全医保支付机制，健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医疗机构有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力^[2]。国家医疗保障局成立后，国家层面对按DRG付费改革更加重视，多次作出重要部署，作为深化支付方式改革及“三医联动”改革当中的重要内容和抓手。因此，推进按DRG付费改革意义重大、影响长远。国家有要求，上海有行动，上海作为全国改革开放排头兵和创新发展先行者，有责任、有义务把这项国家重点改革任务推进好、落实好。

1.2 从上海特点来看，具备按DRG付费的良好基础和条件

按DRG付费对病案、信息等要求较高，适用于医保管理能力强、医疗服务和医疗费用“同质化”较好的地区。上海从2002年开始就实施医保基金预算管理，经过近20年的改革探索，初步实现基金总体平衡、社会基本认可、医疗机构适度发展的阶段性目标，为推进按DRG付费改革打下扎实基础。上海医保信息系统较早实现全市所有定点医疗机构实时结算，医保经办机构具有较强的服务能力，加上专职的医保监管队伍，这都为按DRG付费改革提供了有利条件。并且，实行以DRG为核心的按病种付费也符合上海作为全国医疗高地优质医疗资源集中的特点。

1.3 从医院实际来看，是高质量发展外在驱动和内在要求

新一轮医改推进至今，上海各大医疗机构更加注重质量与效益并重的内涵发展。在取消药品、耗材加成后，医疗机构自身的收入结构也相应发生了较大的变化。尤其对三级医疗机构而言，需要更加注重疑难杂症治疗、加快临床医学科研发展，更加关注成本运行和内部管理，更加关注技术难度、服务效率和医疗质量，更加关注医疗资源消耗与费用之间比率关系。因此，推进按DRG付费改革，与医疗机构发展的目标和内在要求完全一致，能更好地支持医疗机构科学化、精细化管理。

2 上海按DRG付费改革的模式和特点

上海开展按DRG付费改革的主要目的是打造符合国家要求及上海实际的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立具备上海特色的管用高效的医保支付机制。通过科学补偿机制促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，让人民群众享受医疗质量更好、经济负担更轻的医疗服务。在实践上：秉承协同配套和系统集成于改革的始终，既基于现实，考虑历史沿革、注重改革延续，又放眼未来，追求改革的卓越与科学、创新与发展；强调深入分析，进行快速、有效的政策调整和完善；尽可能兼顾包容各方利益相关者的合理诉求，谋取最大社会共识。

2.1 聚焦设计、科学谋划，注重按DGR付费改革系统性

按DRG付费改革涉及医疗、医保、医药等多领域、多层面，各领域改革相互影响、相互推动、相互制约。如果缺少系统性，难免沦为零敲碎打、单兵突进、事倍功半。因此，上海按DRG付费改革的顶层设计非常明确，就是服务于医药卫生体制改革，纳入“三医”联动改革之中整体谋划，充分发挥支付方式引导医疗服务资源配置的作用，建立以提升三级医疗机构优质医疗资源使用效率为核心的DRG付费体系。按照三级医疗机构承担疑难重症诊疗的功能定位，以DRG付费手段，强化医疗机构绩效考核效力，促进医疗机构收治疑难复杂疾病，建立合理有序的向下转诊机制，提高优质医疗资源的使用效率。同时，结合药品带量采购、取消耗材加成和诊疗项目调价等措施，推动医疗服务回归价值本源，形成合理的偿付机制。切实增强医疗价格、服务薪酬、医保支付等各项改革间的关联性、系统性。

2.2 全面统筹、以点带面，保持按DGR付费改革整体性

国家对按DRG付费改革有着“五个一”的总体要求，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板^[3]。上海按照国家总体要求，把试点举措置于总体部署之中，通过“一条任务主线”在整体布局中优化资源、统筹推进，即在由分管市领导牵头的本市按DRG付费改革领导小组领导下，围绕总体目标，将工作内容细化为10项具体工作任务，形成本市DRG试点“1+10”政策规范（1个总体办法+ 10个细化操作配套文件），以项目化的方式做细做实，明确责任部门及责任人，打造一体推动、一体落实的有效工作机制。在具体实施中，又坚持在按DRG付费改革这个庞大而复杂的系统工程中，找准突破口和关键节点，选择“信息收集、分组形成、运行模拟”等关键节点集中发力、层层推进、以点带面，形成多点突破，推动改革沿着正确轨道纵深发展。

2.3 多方协同、联动集成，增强按DRG付费改革协同性

按DRG付费改革各领域、各环节之间既相互关联又相互作用，各层次、各部门之间既相互依赖又相互制约。在推进过程中，上海同样非常注重改革多方协同，既抓总体方案协同，也抓具体落实协同，更抓实施效果协同。一方面，坚持把握按DRG付费改革的相互关联，建立了高效、动态的“三方协商协调机制”：对上做好定期沟通汇报，确保在国家总体框架和市政府支付改革总体布局下推进；坚持市级部门联动，与卫生健康、财政及申康医院发展中心等实时沟通，形成合力；在实操层面，加强协商沟通、政策宣传动员，认真听取医疗机构、医务人员、医药企业和人大代表、政协委员等利益相关方的意见建议，引入高校院所、专业学会等社会治理，谋求广泛共识。另一方面，也注重把握按DRG付费改革的耦合关系，正确发挥政府推动和各方参与的互补耦合作用。得益于上海医疗和科研高地，有着非常丰富的专家智库资源，在改革伊始，就同步成立了“上海市医保支付方式改革咨询专家委员会”，首批专家180余位，涵盖国家、本市，各大高校、行业协会，医疗机构管理、医保、医务、统计、信息、病案、财务和临床等各层面、各领域专家，前后召开各类专家咨询会议数十次，在分组方案、权重调整和运行评价等各个重要技术环节充分发挥了专家智库的决策支持和技术支撑作用，逐步形成了多要素融合、多环节贯通、多领域协同的按DRG付费改革新格局。

2.4 智慧医保、数字赋能，坚持按DRG付费改革的创新性

当前，数字化越来越成为推动经济社会发展的核心驱动力，全面推进数字化转型也是上海这一超大城市治理体系和治理能力现代化的必然要求。上海全面贯彻落实市委、市政府有关城市数字化转型决策部署，把打造“智慧医保”、全面数字赋能当作推进支付方式改革、提升精细化管理能力的“牛鼻子”，统筹推动医保数字技术应用和制度创新，提升医保治理能力和水平。一方面，运用大数据方法提升总额预算管理的科学性。构建并完善医保费用数学模型，联合复旦大学，引入涵盖资源布局、经济运行、医疗产出等6个维度239项特征指标，基于近亿条医保海量数据，训练形成深度神经网络，通过多因素和数据综合分析，揭示医疗费用内在规律，科学反映参保人员医疗需求和费用流向变化，精准预测医疗机构年度基金支出情况，有效降低人为影响，引导机构形成合理预期，获得各方普遍接受和认可。另一方面，依托大数据平台深入推进按DRG付费改革。强化医保信息系统建设，重点加强医疗服务信息采集能力，做实贯穿采集和应用全过程的数据审核治理，构建反映基本医疗服务全貌的信息基础体系。通过大数据挖掘和自主学习，利用千万病例、千亿资金的全量数据，还原临床现实，建立疾病与治疗量化标准。并据此建立医疗机构行为监测和评价机制，以客观数据呈现医疗机构按DRG付费实施后的行为变化趋势。同步搭建医疗机构、医保双信息平台，加强数据互动，使医疗机构能够同步掌握自身DRG运行情况，为促进医疗机构加强成本管理、合理控制费用、提升绩效评价、提高服务效率提供有力抓手，为医疗保障部门完善政策提供反馈保障。

3 上海按DRG付费改革的初步成效

上海按DRG付费改革是按照国家和本市统一部署，有计划、有步骤推进的。2019年5月，国家医疗保障局明确上海为按DRG付费国家首批试点城市。经综合评估，医疗保障局、卫生健康委和申康医院发展中心共同确定了上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院这5家上海标杆医院做为首批试点医疗机构；2020年2月，正式下发按DRG付费试点方案，明确了工作目标、试点范围、管理与运用方案、配套措施等；2020年7月，向全市27家三级医疗机构开放了DRG模拟运行数据；2020年12月，首批试点医疗机构按DRG付费运行结果与当年度医保预算实际清算挂钩；2021年7月，全市符合条件的27家三级医疗机构全部正式纳入试点范围。在两年多的时间里，上海从无到有，实现了按DRG付费改革三级医疗机构基本全覆盖，也顺利通过国家各个阶段评估监测，总体评价优秀。上海的按DRG付费改革取得了阶段性的成果。

3.1 改革良好氛围基本形成

按DRG付费改革核心是购买更具绩效的医疗服务。通过广泛培训、专家参与论证、加强宣传引导等方式，让医疗机构、医生正确理解改革的内涵和作用。目前，试点医疗机构均成立了由医院主要领导牵头，医疗保障、医务、财务、病案、信息等多部门共同参与的工作组，将按DRG付费作为加强医疗机构内涵管理、完善内部绩效考核的重要抓手。在全市医疗服务领域，各方参与支付改革、共同协调发展的良好氛围已初步形成。2020年，5家试点医疗机构按DRG支付总额占基金支付总额的85.08%，按DRG支付率达102.27%，在按DRG付费改革中实际获益，这也符合这5家试点医疗机构相较于其他三级医疗机构收治病种难度较高、服务更规范的运行实际，按DRG付费改革的导向效果得以显现。

3.2 改革政策规范基本成熟

按DRG付费改革的专业性、技术性强。上海遵循国家技术规范，充分考虑地方实际，紧紧依靠咨询专家，从总体方案、病案质量控制、分组规则、权重设置、结算衔接、绩效激励及审核监管等方面，建立了一套全流程的政策规范。并且秉承信息、决策、管理、服务、结果“五公开”原则，试点过程由医疗机构全程参与，方案向医疗机构全部公开，形成了有效的试点运行机制，获得各方充分认可。目前，上海DRG分组方案包括867个细分组，达到了国家医疗保障DRG（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）所有26个主要诊断分类(major diagnostic categories, MDC)和376个核心DRG(adjacent diagnosis-related groups, ADRG)全覆盖。2020年，5家试点医疗机构共涵盖743个DRG组别，总体病例入组率和规范病例入组率分别达97.93%、98.10%，变异系数(coefficient of variation, CV)＜1的DRG占96.28%，分组效能较好。按DRG结算病例占总体住院病例的86.08%，达到预期目标。

3.3 优质医疗资源功能定位效果初显

2020年因为疫情影响，医疗机构医疗服务情况变化较大，但总体来看改革仍取得了一些成效：在病例组合指数(case mix index, CMI)上，5家试点医疗机构2020年平均为1.16，较2019年增长了9.38%，且增幅高于全市三级综合医疗机构的8.78%。选取国家三级公立医疗机构绩效考核中的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比3个指标，2020年5家试点医疗机构分别为47.83%、20.85%、28.72%，较2019年分别上升了10.87个百分点、1.73个百分点和6.69个百分点。这些均体现了试点医疗机构收治疾病严重程度和诊疗技术难度的增长，三级医疗机构承担疑难重症诊疗的功能定位进一步凸显。

3.4 参保群众合理就医权益得到保证

实施按DRG付费改革后，5家试点医疗机构2020年参保人员个人负担（自费+自负）比例为32.71%，增幅（0.28%）远低于全市三级综合医疗机构增幅（1.40%）。在收治老年、重病患者上，5家试点医疗机构收治老年患者占比为54.20%，收治重症患者占比为3.71%，较2019年分别增长了0.69个百分点和0.07个百分点；在门诊人次数与住院人次数比上，5家试点医疗机构2020年为32.22，其降幅（8.78%）大于全市三级综合医疗机构（7.33%）。以上表明，DRG实施后，得益于综合管理措施到位，患者个人负担得到有效控制，医疗机构推诿老年患者、重症患者，以及住院患者转移至门诊的风险并没有发生。

3.5 医保基金使用效率得到提高

在资源消耗上，5家试点医疗机构2020年DRG时间消耗指数和资源消耗指数分别为0.956、0.984，而其他三级医疗机构分别为1.055、1.042。每CMI费用较2019年增长0.76%，低于全市三级综合医疗机构总体1.91%的增幅。在次均费用上，5家试点医疗机构较2019年增长10.22%，增幅小于全市三级综合医疗机构的10.85%。说明通过DRG控制病种结构之后，5家试点医疗机构的单位资源利用度更高，而次均费用、住院天数相对更低，医保基金的使用效率得到有效提升。

4 下一步改革思路与方向

上海按DRG付费改革试点的基本立足点不是为了控费，而是试机制、探路子，推进更有效率的医疗服务、更加科学的医保支付。下一步将继续以按DRG付费改革为契机，积极探索价值医疗、绩效付费的科学有效路径，促进完善分级诊疗制度，建立更加优化的医疗服务体系。

4.1 进一步确保群众得实惠

从某种意义上讲，按DRG付费改革是医疗保障部门代表全体参保人进行成本平衡和价值选择，购买更具价值的医疗服务。改革推进中，还是要加强宣传引导，让医生、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源使用效率、调动医务人员积极性、保障人民健康水平等方面的重要作用，进一步营造良好的舆论氛围。另一方面，也要继续加强监管联动，利用大数据方法，对推行按DRG付费后可能会出现的自费药品项目“体外循环”、推诿重症患者等违规行为加强监管。

4.2 进一步助推医疗机构更好发展

通过按DRG付费改革，将继续完善对医疗服务的激励和约束机制，为医疗机构进一步提升医疗服务质量和效率提供更大支持，促进试点医疗机构提升管理水平，带动更多医疗机构健康可持续发展。还将通过协同推进医疗服务价格改革等，为医疗机构完善收入分配机制提供空间，增加医务性收入比例，促进医务人员获得合理的报酬。

4.3 进一步实现基金付费更加合理

面临着医保基金筹资增长的压力增大和人口老龄化带来的医疗费用增长加速，医疗保障制度要实现可持续发展，必须要逐步从以增量为主转为更加关注存量、从被动买单转为主动作为、从碎片化转为更强调统一性。上海将深入推进按DRG付费改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，引导基金付费向价值医疗和绩效付费方向发展，促进医疗服务供给侧改革，促使医保管理与医疗机构管理“相向而行”，使“三医改革真正联动起来，共同把改革的着力点放到为患者提供合理、质优医疗服务，增强群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感上来。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突