2020年国家医疗保障局确定了30个试点城市，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的工作安排推进疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)支付改革，各省在试点医院基础上不断扩大。随着《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》的公布，各试点城市医疗保障部门纷纷在国家标准化基础上进行个性化本土化完善。

研究以山东省某三级甲等（以下简称“三甲”）医院城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的数据为基础，建立基于DRG的临床住院服务评价指标体系，对选取的评价指标逐一分析。然后，采用主成分分析法对医院临床科室进行住院服务综合评价^[1]，并提出建议，促进全院各部门、临床科室积极参与到DRG付费改革中。以期在DRG支付实施前完善组织管理制度、规范医疗行为、提高医疗质量及服务能力，保障DRG的开展和有效运行。

1 资料与方法 1.1 资料来源

收集2018年1月1日—2020年7月30日山东省某三甲医院市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险患者的病案首页信息、费用明细数据、医疗保险（以下简称“医保”）平台结算数据。

对收集到的数据的完整性、合理性、规范性进行质量控制，共收集结算单数据94 717条，排除无病案首页信息匹配以及主诊断、主手术、年龄、体质量、性别疑似错误的数据8 985条，对其余数据85 732条进行了DRG分组。疾病诊断分类及编码采用《疾病和相关健康问题的国际统计分类》(第10版)(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10)，手术操作分类与代码采用《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》(International Classification of Diseases, Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3)，分组方案在国家医疗保障局的国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）基础上进行了本土化调整。

1.2 方法

DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据，是用于衡量医疗服务质量效率的一项重要工具。

研究基于DRG分组选取了10个评价指标^[2]，其中收治病种数量、住院术种数量、DRG组别数反映了收治病种的广度，DRG权重中相对权重(relative weight, RW) > 2的占比、病例组合指数(case mix index, CMI)反映了临床科室收治病种数量的难度，总权重数反映了临床科室的工作强度，DRG入组率、费用消耗指数、时间消耗指数、医保支付率反映了临床的管理水平，见表 1。

首先对选取的评价指标逐一分析，然后采用主成分分析法^[3]，将指标变量之间有一定重叠的部分转化为互相无关的综合指标，就是将原来10个指标通过正交转化为线性组合，作为新的指标进行综合评价。选取的第一个综合指标F₁方差最大，包含的信息最多，称F₁为第一主成分。第一主成分不足以解释原来指标的信息，选取了第二个线性组合F₂，F₁已有的信息就不需要出现在F₂中了，以此类推。

2 结果 2.1 各指标结果分项分析

收治病种数量：国家医疗保障版ICD-10收录了2 048个疾病类目，该院收治疾病病种数量（ICD-10三位类目数量）为1 020种，收录疾病病种数占疾病总类目的49.805%，病种收治范围还需扩大。收治病种数量较多的科室是急诊医学中心，收治病种数量较少的科室是核医学科。

住院术种数量：国家医疗保障版ICD-9-CM-3收录了890个手术操作亚目，该院手术操作亚目为582种，占手术总操作亚目的65.393%，住院术种还需扩大，重点考虑扩大三、四级手术，收治住院术种数量较多的科室是儿外科，收治住院术种数量较少的科室是产科。

DRG组别数：CHS-DRG的分组方案共分为26个主要疾病诊断大类（major diagnostic categories, MDC)，359个核心DRG（adjacent diagnosis related groups, ADRG）病组，618个DRG组别，山东省某市医疗保障局本土化调整后，对原第四位码为“9”表示未作区分的类型根据是否有并发症及并发症的严重程度进行了细分，对部分细分的并发症进行了合并。由此，DRG进行了扩容，CHS-DRG组别变为994个。该院病例覆盖26个MDC，359个ADRG病组，887个DRG组别。收治DRG组别数量较多的科室是急诊医学中心，收治DRG组别数量较少的科室是核医学科。

DRG入组率：市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险患者的病案94 717份，进入分组的病案为85 732份，DRG入组率90.510%。入组率较高的科室是儿外科，入组率较低的科室是康复医学科。

DRG权重中RW > 2的占比：DRG各组别的权重为临床科室DRG中病例的实际费用除以地区例均费用。全院RW > 2病例占比为12.104%；RW > 2且占比最高的科室为重症医学科；RW < 1且占比最高的科室为核医学科。

总权重数：住院服务总产出最高的科室为心血管内科，最低的为疼痛科。

CMI：全院CMI为1.123，CMI=总权重/入组全体病例数。临床各科室CMI差别较大，CMI最高的科室为心血管外科，CMI值为3.698，CMI最低的为儿科，为0.512。

费用消耗指数：利用费用消耗指数评价医院临床科室成本管控情况，如果计算值在1左右表示接近平均水平，小于1表示医疗费用较低，大于1表示医疗费用较高。医院各个科室DRG费用除以地区各个DRG的例均费用，并将所有比例求和，除以全部病例数。该院费用消耗指数为1.216，表示医疗费用高于地区水平，费用消耗指数最低的科室为皮肤科，费用消耗指数较高的科室为重症医学科。

时间消耗指数^[4]：利用时间消耗指数评价医院的管理效率，如果计算值在1左右表示接近平均水平，小于1表示住院时间较短，大于1表示住院时间较长。医院各个科室DRG住院天数除以地区各个DRG的例均住院天数，并将所有比例求和，除以全部病例数。该院时间消耗指数为0.988，平均住院日略低于地区水平，时间消耗指数最低的科室为核医学科，时间消耗指数较高的科室为康复医学科。

医保支付率：大于1表示科室每收治1例DRG有结余，小于1表示科室收不抵支。有结余科室13个，仅占全院的22.41%，医保支付率83.974%，即16.026%的住院费用需要医院自负。医保支付率最高的科室为皮肤科，医保支付率最低的科室为重症医学科。

2.2 基于DRG的综合评价

运用SPSS 24.0软件对某三甲医院58个住院科室的10个指标进行综合分析，前3个因子特征值大于1，且累计贡献率即所提取的主成分包含原始信息的81.875%，因此认为所提取的主成分有较强的解释能力，分别记为F₁、F₂、F₃，见表 2。

对某三甲医院DRG相关的10个指标进行主成分分析，可以得出F₁在X₁ (收治病种数量)、X₂ (住院术种数量)、X₃ (DRG组别数)、X₆ (总权重数)有较高载荷，反映了临床住院科室治疗疾病的广度，因此可将F₁定义为“疾病广度因子”；F₂在X₅ (DRG权重中RW > 2的占比)、X₇ (CMI)、X₈ (费用消耗指数)、指X₉ (时间消耗指数)、X₁₀ (医保支付率)有较高载荷，反映了临床住院科室治疗疾病的难度，因此可将F₂定义为“疾病难度因子”；F₃在X₄ (DRG入组率)、X₅ (DRG权重RW > 2的占比)、X₇ (CMI)、X₉ (时间消耗指数)、X₁₀ (医保支付率)有较高载荷，在一定程度上反映了临床住院科室的管理水平，因此可将F₃定义为“科室管理水平因子”。该成分矩阵（因子载荷矩阵）并不是主成分的特征向量，即不是主成分的系数，主成分系数是各自因子载荷向量除以各自因子特征值的算术平方根。即第一主成分F₁的各个系数是向量（0.987，0.974，0.987，-0.083，0.143，0.971，0.103，0.053，-0.028，-0.096）除以表 2中的特征值（3.890）的算术平方根后得到的，F₂、F₃同理计算。成分得分和成分得分系数矩阵见表 3。

由成分得分系数可以计算出各主成分的相关解析式：

$ \begin{array}{l} {F_1} = 0.254 \times {Z_{11}} + 0.250 \times {Z_{12}} + 0.254 \times {Z_{13}} - 0.021 \times {Z_{14}} + 0.037 \times {Z_{15}} + 0.250 \times {Z_{16}}\\ + 0.026 \times {Z_{17}} + 0.014 \times {Z_{18}} - 0.007 \times {Z_{19}} - 0.025 \times {Z_{110}} \end{array} $

(1)

$ \begin{array}{l} {F_2} = - 0.025 \times {Z_{21}} - 0.037 \times {Z_{22}} - 0.013 \times {Z_{23}} - 0.092 \times {Z_{24}} + 0.245 \times {Z_{25}} - 0.034 \times {Z_{26}}\\ + 0.233 \times {Z_{27}} + 0.313 \times {Z_{28}} + 0.207 \times {Z_{29}} - 0.299 \times {Z_{210}} \end{array} $

(2)

$ \begin{array}{l} {F_3} = - 0.041 \times {Z_{31}} + 0.007 \times {Z_{32}} - 0.011 \times {Z_{33}} + 0.204 \times {Z_{34}} + 0.438 \times {Z_{35}} - 0.031 \times {Z_{36}}\\ + 0.460 \times {Z_{37}} - 0.168 \times {Z_{38}} - 0.385 \times {Z_{39}} + 0.219 \times {Z_{310}} \end{array} $

(3)

$ F = 38.901/81.875 \times {F_1} + 28.109/81.875 \times {F_2} + 14.865/81.875 \times {F_3} $

(4)

其中，Z_ij为X_ij归一化的数据，F、F₁、F₂、F₃为成分。

通过归一化数据，消除量纲影响，可以得出基于DRG的各临床科室各成分排名及综合排名，见表 4。

可以看出：成分F₁“疾病广度因子”代表临床住院科室治疗疾病的广度，F₁得分较高的科室为干部保健科；成分F₂“疾病难度因子”代表临床住院科室治疗疾病的难度，F₂得分较高的科室为重症医学科；成分F₃ “科室管理水平因子”能够一部分反映临床住院科室的管理水平，F₃得分较高的科室为神经外科。综合评价F得分较高的前3位科室为重症医学科、心血管外科、神经外科。

3 讨论 3.1 评价的基础工作

数据质量是准确评价的基础，对于完整性、合理性、规范性存在问题的数据会对DRG评价指标造成影响，所以医院要提高数据管理能力，强化基础信息质量控制。同时，DRG的分组权重在评价时也很关键，作为指挥棒，可引导科室扩大病种覆盖范围，优化学科病种结构，因此，建议在确定DRG的分组权重时结合医院战略，通过专家委员会讨论等形式进行修正。

3.2 研究方法的选择

研究选用主成分分析法主要因为该方法能够消除基于DRG指标间的相关影响，可对信息的贡献影响力进行综合评价排序，但由于降维处理，主成分解释多少带有一点模糊性。

3.3 DRG的评价指标体系

由于医院临床科室专业间的差别，不同科室间住院服务能力评估一直是医院管理的难点，基于DRG的评价指标体系，涉及收治病种的广度、难度、强度以及科室的运营效率，能对专科住院服务能力精准定位，找准问题，深入挖掘，有利于正确引导科室功能定位，积极承担诊治疑难危重患者的责任，提高专科整体医疗服务能力。

3.4 研究的评价方法与传统绩效评价方法的说明

运用主成分分析法基于DRG的评价指标体系侧重于住院科室服务能力评价，对以门诊为主、住院为辅的科室无法较好地进行临床服务能力评价，该体系未包含可持续发展指标，诸如医学研究指标、教学指标及医学人才队伍建设指标^[5]。因而不能否定传统绩效评价模式，在对学科进行综合评价时，需要在传统的评价模式基础上进行迭代升级。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突