家庭医生签约制度是建立分级诊疗制度的重要保障机制。2016年5月，国务院深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室等部门发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》^[1]，标志着我国正式全面启动家庭医生签约服务工作。家庭医生签约服务以慢性病患者等人群为重点签约对象，由签约医生或签约团队向签约居民提供全面的、连续的、协同的基本医疗卫生服务，满足居民的多层次服务需求，引导居民合理利用卫生资源，促进基层首诊、分级诊疗^[2]。为了解农村地区慢性病患者选择就诊机构的现状，探讨家庭医生签约服务对慢性病患者基层首诊的影响，现以山东省农村慢性病患者为研究对象，探讨农村地区慢性病患者首诊机构选择的影响因素，尤其是家庭医生签约服务对农村地区慢性病患者首诊机构选择的影响，以期为相关政策的有效实施提供重要依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

调查于2018年5—7月在山东省进行。采取多阶段分层随机抽样方法，按照山东省经济发展水平高、中、低随机抽取3个地级市（淄博市、滨州市、聊城市）；随后，在每个市随机抽取2个县（区），在每个县（区）随机抽取5个乡镇，在每个乡镇随机抽取5个村。在获得受访者知情同意的情况下对样本地区的农村居民进行问卷调查，最终调查农村居民2 979人。研究选取438名过去2周有就诊经历的慢性病患者，因18名对象数据缺失，最终纳入420名农村慢性病患者作为研究对象。

1.2 调查问卷

结合国家和山东省的家庭医生签约服务政策，通过查阅相关文献、专家咨询，课题组自行设计了调查问卷。问卷的主要内容包括家庭基本情况、居民健康状况、慢性病患病情况、居民健康行为、卫生服务利用、卫生服务可及性及家庭医生签约情况等，其中有关基层首诊的问题为是否就医及就医首选机构。由受过专业培训的调研员对受访人群进行面对面的问卷调查，为保证问卷质量，项目调研期间建立每日问卷核查规范，包括问卷自查、组间互查和质量监督员抽查。

1.3 研究方法

研究在定义因变量时按照国家标准^[3]将乡镇卫生院、村卫生室或诊所定义为基层医疗卫生机构，将综合医院、专科医院、中医院定义为医院。

研究参考卫生服务研究领域应用广泛的安德森卫生服务利用行为模型^[4]，将可能影响慢性病患者首诊机构选择的因素分为：①倾向性因素，包括性别、年龄、文化程度、职业；②使能因素，包括家庭年收入、婚姻状况、距村卫生室的距离、到常去的县医院的时间；③需求因素，包括自评健康状况、患慢性病种类；④健康行为因素，包括吸烟情况、饮酒情况、参加干农活以外的体育活动情况，判定标准见本期《山东农村慢性病患者家庭医生服务签约现状及影响因素》。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，数据由双人录入。采用Stata SE 16.0软件进行数据清洗及统计分析。运用频数和构成比描述调查对象的基本情况，计数资料的比较采用χ²检验，采用logistic回归对慢性病患者就诊机构选择进行多因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基本情况

研究对象中，女性221人（占52.62%），65岁以下224人（占53.33%），小学及以下文化程度161人（占38.33%），务农或个体户291人（占69.29%），已婚343人（占81.67%），参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险413人（占98.33%）；就卫生服务可及性而言，家距村卫生室 < 200 m的127人（占30.24%），到常去的县医院的时间为30~ < 60 min的195人（占46.43%）；就健康状况而言，自评健康状况不好的185人（占44.05%），患有高血压/糖尿病的318人（占75.71%）；就健康行为而言，从不吸烟的283人（占67.38%），从不饮酒的270人（占64.29%），过去2周参加过干农活以外的体育活动的243人（占57.86%）；签约家庭医生服务的慢性病患者124人（占29.52%）。见表 1。

2.2 慢性病患者首诊机构选择的单因素分析

调查对象中，过去2周选择医院首诊的90人（占21.43%），选择基层医疗卫生机构首诊的330人（占78.57%）。经单因素分析，不同家庭医生签约情况、不同自评健康状况、患不同慢性病的患者的首诊机构选择差异分别具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 慢性病患者首诊机构选择的多因素分析

为进一步分析慢性病居民首诊机构选择的影响因素，研究以慢性病患者的首诊机构选择（0=医院，1=基层医疗卫生机构）作为因变量，结合单因素分析结果及现实中可能的影响因素，以年龄、文化程度、婚姻状况、到常去的县医院的时间、自评健康状况、患慢性病种类及家庭医生签约情况为自变量，进行logistic回归分析，变量赋值见表 3。

结果显示，到常去的县医院的时间为30~ < 60 min（OR = 2.099，P = 0.043）、自评健康状况好（OR= 2.538，P = 0.010）、患有高血压/糖尿病以外的其他慢性病（OR = 2.226，P=0.004）、签约家庭医生服务（OR =1.894，P = 0.038）的慢性病患者更倾向于选择基层医疗卫生机构首诊，见表 4。

3 讨论 3.1 农村慢性病患者基层首诊比例较高，家庭医生签约服务促进农村慢性病患者基层首诊

长期以来，居民习惯到医院就诊，对基层医疗卫生服务利用不足。本研究显示，山东省农村420名慢性病患者中，选择基层医疗卫生机构就诊的占78.57%，高于同期昆明市的59.30%^[5]、2013年第五次全国卫生服务调查中山东省的60.50%^[6]，基层首诊比例较高。根据分级诊疗试点工作考核评价标准^[7]，居民2周内患病首选基层医疗卫生机构就诊的比例应高于70.00%。本研究结果表明，近年来山东省农村慢性病患者的传统就医观念有所改善，基层首诊情况趋于合理，分级诊疗工作取得了一定的成效。

本研究结果显示，签约家庭医生服务的慢性病患者基层首诊率为86.29%，高于未签约家庭医生服务的慢性病患者（75.34%），且差异具有统计学意义（OR = 1.894，P = 0.038）。在控制其他因素后，签约家庭医生服务的慢性病患者选择基层医疗卫生机构首诊的概率是未签约患者的1.894倍，表明家庭医生签约服务可以改变慢性病患者的就诊行为，促进其理性就医，与既往研究^[8-9]结果一致。

3.2 农村慢性病患者选择首诊机构的其他影响因素包括就医可及性、自评健康状况和患慢性病种类

本研究结果显示，到常去的县医院的时间、自评健康状况、患慢性病种类都是影响慢性病患者选择首诊机构的因素。医疗卫生机构的可及性是慢性病患者基层首诊的重要影响因素之一。本研究显示，在距离二、三级医疗机构较远的情况下，患者更愿意选择距离更近、费用更低的基层医疗卫生机构就诊，这与苗春霞等^[10]的研究结果一致。

自评健康状况好的慢性病患者更倾向于选择基层医疗卫生机构首诊，这与牛丹丹等^[11]的研究结果一致。自评健康状况在一定程度上反映了慢性病患者疾病的严重程度，患者的疾病严重程度不同，对医疗卫生资源的需求也不同，基层医疗卫生机构能够满足健康状况较好的患者的需求，因此，较为健康的慢性病患者更倾向于选择距离更近、花费更少的基层医疗卫生机构就诊。

高血压、糖尿病患者更倾向于选择医院首诊，可能的原因是2019年国家医疗保障局等出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》^[12]前，山东省高血压、糖尿病患者的门诊用药尚未纳入医疗保险报销，由于高血压、糖尿病患者需要定期服药，为解决费用问题可能更倾向于选择前往医院住院治疗。李星蓉^[13]等的研究也发现，医疗保险报销补偿政策差异对居民选择基层机构就诊具有一定的引导作用。

4 建议

分级诊疗的关键是基层首诊，只有实现“基层首诊，双向转诊”才能形成合理的就医秩序，医疗资源才能得到合理有效的利用。山东省农村慢性病患者基层首诊比例较高，说明近年来分级诊疗建设取得一定效果。为巩固分级诊疗制度的实施成果，建立优质高效的卫生服务体系，提高基层首诊，可以从以下几方面着手。

4.1 进一步推进慢性病患者签约家庭医生服务

建议通过加强家庭医生团队建设、提高家庭医生的服务水平来做实、做细家庭医生签约服务工作，使家庭医生健康“守门人”的角色深入人心，提高慢性病患者对家庭医生的满意度和信任度，真正实现“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗格局。

4.2 进一步提升农村基层医疗卫生机构的服务能力

基层医疗卫生机构虽然距离近、费用低，但是二、三级医疗机构设备好、技术高，仍有不少患者倾向于选择二、三级医疗机构首诊。因此，建议基层医疗卫生机构与上级医院建立联系，促进优质医疗资源下沉，提高基层医疗卫生机构的服务能力，为推进“基层首诊，双向转诊”提供保障。

4.3 进一步完善高血压和糖尿病的基层首诊保障和补偿机制

医疗保险报销补偿政策是最直接的经济利益调节手段，可以引导患者合理就医。建议通过设置合理的慢性病医疗保险专项报销和补偿政策，完善基层医疗卫生机构常见慢性病的基本药物配置，引导基层医疗卫生机构对专项慢性病进行专业化管理和治疗，引导慢性病患者接受干预和规范治疗，从而达到慢性病患者基层首诊的目的，既为人民群众减负，又方便人民群众就医，更有利于医疗资源的合理配置，推动分级诊疗制度的落实。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突