随着药品耗材取消加成、集中带量采购等重点领域改革任务持续推进，医疗保障作为战略购买方的功能作用越发明显，对医疗服务价格管理的模式理念发生重要转变，由于医疗服务本身兼顾公益属性与市场商品特征，传统医疗服务价格劳务补偿型的功能定位已不符合现代医疗服务市场需求。因此，在创新医疗服务价格形成机制方面，科学、合理、主动购买医疗服务、充分发挥医疗保障功能优势，坚持民生保障，亟须深入研究由政府主导政策顶层设计与发挥市场机制下供给侧主体作用的深入融合。

1 医疗服务价格管理的主要问题

医疗服务价格形成与调整机制是构成医疗服务价格管理体系的重要要素之一。虽然近年来国家层面出台了不少推进价格改革的政策文件，但各地在理解及落地执行这些政策时效果一般，仍然没有很好地解决长期困扰医疗服务价格形成与调整的矛盾问题，主要表现在医疗服务价格动态调整机制不健全。在以往政府直接定调价的管理模式下，价格调整涉及部门多、环节多，导致各地医疗服务价格调整周期普遍较长，管理与技术进步、市场变化和临床需求等不相适应。医疗服务价格项目规范差异大，目前各地仍执行多个项目规范版本，各地拆分项目编码颗粒度不一，内涵界定不清，不利于科学定价与监管。地区间、项目间比价关系不合理，成本测算标准不一致。价格对优化医疗资源配置杠杆作用发挥不明显，技术劳务价值占比仍较低。部门间政策协同作用发挥不明显，对新技术和新业态的促进作用相对滞后^[1]。

以往的价格动态调整也存在一些问题，例如：“成本定价”实为“参比定价”，各地调价仍主要以历史价格为基数，考虑区域间、项目间的比价关系，按一定比例调整；“有升有降”实为“只升难降”，价格调增时理由充分、普遍支持，调减时依据不足、阻力巨大；“结构优化”实为“重物轻技”，调价时往往偏重物化项目，对技术项目重视不够。

2 新价格改革精神下上海实施价格动态调整的主要做法

2019年，受国家医疗保障局委托，上海市医疗保障局承担了新时代医疗服务价格改革研究任务。经广泛开展调研、充分听取各方意见建议，上海市医疗保障局提出了新时代公立医疗机构医疗服务价格改革基本思路及建议。2021年8月25日，经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过，国家医疗保障局等8部委联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）^[2]（以下简称“《改革方案》”）。根据《改革方案》明确的“价格管理总量调控”“构建政府主导、医院参与的价格形成机制”等新要求，各地要建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，统筹兼顾、总量平衡，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体不增加、医疗保险（以下简称“医保”）基金可承受、公立医疗机构可持续发展。

因此，上海本轮调价做法与以往有所不同，充分发挥政府宏观调控职能，更加注重医疗机构参与度，政府管好调价总额、制定规则等，扎牢“笼子”、管好“尺子”，而具体调价项目和建议价格均由医院提出，这样既重视面上项目调整，又鼓励扶持学科发展。

2.1 “定好盘子”，实施医疗服务价格调整总量管理

一方面，主要结合全市公立医疗机构医疗业务收入总量以及上海近3年内居民消费价格指数(consumer price index，CPI)浮动影响，结合两者因素，由医疗服务项目价格主管部门测算物价上涨水平对医疗业务收入影响的金额，经专家集体论证，提出本轮价格调整总金额建议。另一方面，自上海市医疗保障局成立以来，持续完善新增项目收费立项申请流程，加快推进新增项目审核速度，将医疗机构通过开展新项目发生的年增收金额纳入医疗服务价格总量管理范围。同时，配合服务新型冠状病毒肺炎疫情防控、推进国家及上海市高值医用耗材集中带量采购、医保支付准入等协同政策，一并将实施专项价格调整涉及的年调整测算金额纳入管理范围。经医疗服务价格动态调整工作专班集体商议，最终确定本轮价格调整总金额规模。

2.2 “切好蛋糕”，形成政府指导、医院申报的项目清单

上海市医疗保障局委托上海市卫生健康委员会、上海申康医院发展中心组织抽选不同等级、不同类型的10余家医院作为样本代表，由医院自主申报调价建议项目。为了让调价符合医药卫生体制改革精神和价格改革方向，医疗保障部门指导样本医院做好项目申报工作：一是按照临床发展迫切性强、价格成本偏离度大、学科发展急需扶持的项目优先顺序上报，将有限的调价额度用在最需要的地方；二是提高体现医务人员技术劳务价值的服务价格，降低容易诱导使用的大型设备检查和常规检验价格，优化医院收入结构；三是项目覆盖面广，兼顾各学科发展，同时适当控制单个项目调价幅度，有升有降，不明显增加群众负担。上海市卫生健康委员会要求医院科学合理测算上报调价建议，广泛听取一线医务人员和专家学者的意见，综合比较项目成本、标化价值、开展频次、业务相关程度等因素，以及对比兄弟省市价格水平，反复论证形成建议调价项目清单。

2.3 “三个一批”，突出重点将调价与规范相结合 2.3.1 “面上调整一批”，总量控制、有升有降，覆盖各级各类医院

按照测算的调价总金额，根据样本医院上报项目清单优先级进行排序，按序依次列入调价项目清单，其他项目列入调价储备项目清单。从项目结构看，临床诊疗类项目数量占比76%、金额占比46%，综合医疗类项目数量占比16%、金额占比34%，医技诊疗类项目占比8%、金额占比20%，充分体现了尊重医务人员技术劳务价值的临床价值导向^[3]。另一方面，结合物耗材料成本降低，价格调减项目均为医院普遍开展的检验检查类项目。

2.3.2 “重点支持一批”，补短板、锻长板，加大学科发展支持力度

首先，按照《改革方案》关于充分考虑中医医疗服务特点、支持中医传承创新发展的精神，以及上海市人民代表大会关于《上海市中医药条例》落地支持的要求，重点将功能疗效明显、特色优势突出、体现劳务价值的多项中医类项目纳入调价范围。其次，为扶持儿科发展，将临床治疗过程中儿童操作相较成人难度大、耗时久的部分诊疗项目实施扩大6周岁及以下儿童加收范围，同时对部分儿科特色项目价格适当调增。另外，综合考虑疫情影响，上海市医疗急救中心承担大量患者转运工作，为提升随车医生急抢救劳务价值，适度调增相关项目价格。

2.3.3 “规范完善一批”，开正门、关偏门，持续规范诊疗收费行为

为进一步规范医疗机构收费行为，解决日常监督检查中发现的部分医疗机构出现分解收费、让患者多次往返医院检查等不合理现象，经前期广泛征求多方意见，参考其他兄弟省市做法，结合本轮项目价格调整，同步对部分临床常用的检查类项目收费方式进行规范调整。

3 实施价格动态调整的收获与启示 3.1 充分发挥医院主动性

本轮调价方案广受医务人员好评，主要原因在于实质性地引入公立医疗机构主动参与，充分尊重医院和医生在医疗实践环节的专业性意见建议，政府确定调价原则、规则及方法，调价项目清单及价格建议均由医院自主提出。从调价项目及价格建议看，项目构成充分体现以技术和风险密集型的复杂性、专业性项目为主，兼顾劳动密集型的通用性、综合性项目，建议价格调整幅度相对理性，与政府部门组织的成本测算水平基本契合。根据调价总量确定调价清单，优先解决临床反映强烈的医务人员技术价值较高的服务项目定价不合理的问题，进一步增强了医务人员认同感、参与感、责任感，使医务人员期待值、获得感和满意度更高。

3.2 集智借力开展风险评估

为防止医疗服务项目价格调整引发社会风险，政府部门委托上海市卫生和健康发展研究中心在调价前期认真开展第三方评估，经评估认为风险总体可控：一是调整项目均在医保报销范围；二是患者实际负担增加不明显，约90%的调价项目都是在住院时使用，因住院医保报销比例较高，调整后患者实际费用支出增加不多；三是医保基金可承受，经测算，本轮基金支出的增加金额占基金总规模的比例较小；四是不涉及患者感受明显、医疗机构普遍开展、服务均质化程度较高的诊察、床位等服务项目以及社会敏感的医疗服务项目，提前化解矛盾，降低社会风险。

3.3 舆情应对预案缜密灵活

上海市医疗保障部门会同市卫生健康部门、市委宣传部门、市政府网络信息部门提前研判潜在风险矛盾，完善舆情应对预案，明确政策口径，聚焦群众诉求，分层次、分对象做好宣传、沟通、解释工作。一方面，临床一线医务人员对患者耐心解释，及时回应群众关切；另一方面，既不主动造势宣传，又能及时纠正不良舆论片面解读误导群众。

医疗服务价格调整事关民生保障，应始终坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业高质量发展为原则，着力化解当前医疗服务价格领域各方利益不平衡、社会参与不充分的矛盾，进一步发挥价格引导资源配置、平衡利益分配的关键功能，聚焦建立开放灵活、多方参与的价格形成机制的时代命题，提高政府现代化价格治理能力体系建设，充分释放改革红利。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突