欧洲在世界格局中占据重要地位。20世纪50年代以来，欧洲一体化不断发展。目前，欧洲联盟（European Union，以下简称“欧盟”）已成为全球影响力最大的区域经济一体化组织。商品、服务、人员和资本的自由流动是欧洲经济一体化的基本内容。2014年，欧盟成员国基本实现劳动力市场的相互开放。截至2019年1月1日，共有1 330万欧盟公民居住在本国以外的另一个欧盟国家。虽然人员的自由流动从总体上并未影响欧盟总人口规模和年龄结构，但却对各成员国的社会经济产生重要影响，跨境医疗服务就是其中的一个方面^[1]。现概述欧洲跨境医疗服务的情况，以及欧盟推动欧洲跨境医疗服务数字化发展的历程，以期为促进我国区域一体化进程中的异地就医和数字化建设提供参考。

1 欧洲跨境医疗服务概况 1.1 欧洲跨境医疗服务的法律规定

欧洲跨境医疗服务的相关法律规定主要有3类。第一是欧盟2011年发布的《跨境医疗服务患者权利应用指令》（Directive 2011/24/EU on the Application of Patients’ Rights in Cross-border Healthcare，以下简称“指令”）^[2]。根据指令，患者在本国（Member State of affiliation）医疗系统中有权获得的医疗服务，如其在另一欧盟成员国接受同样的医疗服务，可以获得报销。指令适用于另一欧盟成员国公立和私立医疗机构所提供的医疗服务。指令规定，跨境医疗服务的报销水平与本国同一服务的报销水平相同，但是报销金额不能超过在就医国所发生的实际费用，即使在本国提供同一服务的费用可能高于在就医国的实际费用。除了规定跨境就医的报销权利，指令还对有关跨境医疗服务的信息公开以及服务安全和质量提出了相应要求。根据指令，各成员国需向欧盟委员会报告跨境医疗服务的情况，主要包括跨境医疗服务信息需要、需本国事先批准的跨境医疗服务（healthcare requiring prior authorisation）、不需本国事先批准的跨境医疗服务（healthcare not requiring prior authorisation）、跨境医疗服务的报销总额等。

第二类法律规定是关于社会保障系统协调的条例（以下简称“条例”）^[3-4]，包括第883/2004号条例[Regulation（EC）No 883/2004 on the coordination of social security systems]及其实施细则[Regulation（EC）No 987/2009]。条例主要覆盖3种跨境医疗服务：一是非计划医疗服务（unplanned healthcare），指持欧洲健康保险卡（European health insurance card，EHIC）在保险主管国（competent member state）之外的其他成员国短暂停留时获得必要的医疗服务；二是计划医疗服务（planned healthcare），指持有可携带文档S2（portable document S2，PD S2）在保险主管国之外的成员国获得计划医疗服务；三是持有可携带文档S1（portable document S1，PD S1）在主管国之外的其他成员国居住或工作的人员获得居住国的医疗服务。

第三类法律规定是成员国之间的平行跨境服务协议（parallel cross-border care agreements）^[5]。欧盟一些成员国采用双边和多边平行协议的方式，解决跨境就医的需要。

表 1比较了患者在指令和条例下使用跨境医疗服务的权利。指令和条例都覆盖了计划和非计划的跨境医疗服务，欧洲公民可选择按照指令或条例获得相应的报销。如选按条例报销，跨境的计划医疗服务通常需要获得本国的事先批准；如选按指令报销，通常无须获得本国的事先批准，但1 d及以上的住院治疗、属于计划就医且高度专科化或使用高费用医疗设备设施的医疗服务需获得本国的事先批准。指令和条例对跨境医疗服务的收费方式和报销水平的规定也不同。若选按条例报销，需按照就医国的法律规定和收费标准报销；如选按指令报销，则按照本国的法律规定和收费标准报销。按指令报销的患者需先自费，然后回本国申请报销；按条例报销的患者，其费用由两国主管机构进行结算，就医国有共付（co-payment）要求的除外。对患者而言，通常选择按条例报销更有利。因此，指令专门做了说明，符合条例规定情形的跨境医疗服务按条例规定提供，除非患者（对其权利充分知情）提出其他要求。

1.2 欧洲跨境医疗服务的规模

近年来，欧盟委员会（European Commission）遵照指令连续发布了跨境医疗服务统计数据^[6]。2019年的统计数据覆盖欧洲30个国家，包括28个欧盟成员国（含英国）以及挪威和冰岛。2019年，遵照指令的出国就医总人数为250 869人。2019年出国就医人数由高至低排名前10位的国家中^[6]：法国出国就医人数最多，达到149 023人，其次是丹麦、瑞典。接受他国就医人数最多的国家是西班牙，达到52 410人，其次为葡萄牙和比利时。值得注意的是，除波兰外，出国就医人数前10位国家和接受他国就医人数由高至低排名前10位的国家并无重叠。见表 2。

从图 1可看出：2019年，葡萄牙、德国遵照指令出国就医人数为0，但两国接受他国就医人数却很高。西班牙出国就医人数不超过10人，但接受他国就医人数却超过5万人。比利时的情况与西班牙类似，主要是跨境就医的接受国。法国的出国就医人数最多，但接受他国就医人数并不多。欧盟委员会的统计结果^[6]显示：从具体的跨境就医流向看，法国居民出国就医主要流向西班牙、葡萄牙、比利时、卢森堡，丹麦居民主要流向德国，瑞典居民则主要流向西班牙。

欧盟委员会的统计结果^[6-7]显示：2017年遵照指令跨境就医人数为207 601人，2018年为232 054人，2019年为250 869人，呈上升趋势；从规模看，遵照指令的跨境医疗服务中，未得到事先批准的跨境医疗服务是主体，2019年占比约为98%；从报销费用看，2017年为0.50亿欧元，2018年为0.73亿欧元，2019年则为0.92亿欧元，呈出一定的增长趋势；绝大部分的跨境就医发生在相邻成员国之间。

2019年，按指令报销的跨境就医人数仅占欧盟人口的约0.05%，远低于按条例报销的跨境就医人数占比。按条例报销的非计划跨境就医人数约为200万人/年^[5]。按条例报销的非计划医疗服务基于欧洲健康保险卡进行管理，患者需在就医时出示欧洲健康保险卡。目前在用的欧洲健康保险卡有超过2.5亿张。按条例报销的计划医疗服务通过PD S2进行管理，2019年发放了约70 000份PD S2，卢森堡发放最多，约12 000份，其次是法国和奥地利，各发放了约3 500份。通过PD S2的跨境就医主要是发生在少数几个成员国之间的计划医疗服务，如法国到比利时、卢森堡到德国、德国到奥地利等。非计划医疗的报销总额约为通过PD S2渠道报销总额的5倍，但二者对主管国预算的影响均不大^[5]。

基于平行跨境服务协议的跨境医疗服务多为边境地区居民通过双边协议到邻国的定点医疗机构就医，但欧盟委员会并不报告正式的统计数据。在一些欧盟成员国，基于平行协议管理的跨境患者的流动规模要大于遵照指令或条例跨境就医的患者。欧盟委员会资助的研究^[8-9]表明，2008—2018年共有423个项目涉及跨境医疗服务，多数项目聚焦于培训、知识共享和资源开发，近100个项目与诊断或治疗服务提供有关。例如，法国和比利时之间建立的双边平行协议ZOAST（Franco-Belgian ‘Zones Organiséesd’Accès aux Soins Transfrontaliers’）包括7项独立的协议，ZOAST允许有医疗保险的边境地区居民到协议国的定点医疗机构接受医疗服务，按照就医国的标准报销。对比利时而言，来自法国的ZOAST协议患者数量不多、费用不高，但在法国和比利时的边境地区，ZOAST发挥了非常重要的作用。

2 欧洲跨境医疗服务的数字化发展

欧洲跨境医疗服务的数字化是在欧盟有关成员国建设电子健康档案的基础上，通过构建电子健康网络等基础设施推动成员国之间的健康数据交换，从而与跨境医疗服务、研究和管理持续融合发展。其建设可以追溯至欧盟委员会在2004—2010年开展的电子健康行动计划（eHealth Action Plan），该计划主要围绕欧洲健康保险卡的实施，2010年出台的欧洲数字议程（digital agenda for Europe，DAE）也起了促进作用^[10]。

欧盟委员会还开展了患者健康数据跨境交换工作，其中一个关键项目是2008年开始的“欧洲患者智慧开放服务”（European patient smart open services，epSOS）^[10]。epSOS试点项目最重要的特征是电子患者小结（patient summary）和电子处方（ePrescription），项目制定了患者小结和电子处方的数据内容，建立了关于跨境健康数据交换测试、审查和批准的机制，提出了电子健康互操作性（interoperability）指南。之后，根据2011年发布的指令的第14条要求，欧盟启动电子健康网络（eHealth Network）工作^[11]。电子健康网络是一个由各成员国政府的电子健康管理部门自愿组成的网络，目的是建立跨境医疗服务数据交换的共同标准，推动欧盟成员国跨境交换个人健康数据。2015年，进一步启动了欧盟电子健康基础设施项目（EU-wide eHealth digital service infrastructure，eHDSI）^[12]，该项目由欧盟及其成员国通过连接欧洲设施（connecting Europe facility，CEF）资助，将患者小结和电子处方纳入eHDSI，并为此部署了核心服务（core services）和通用服务（generic services）架构。通用服务是国家层面的数据交换服务，建设和运行电子健康国家联系点（national contact point for eHealth，NCPeH）；核心服务是欧盟层面的数据交换服务。核心服务和通用服务的实施联合推动了跨境电子健康信息服务（cross border eHealth information services，CBeHIS）的提供。

就患者小结而言，如患者在国外医疗机构看急诊，医务人员能够在线通过电子健康端口看到患者本国的患者基本医疗信息（如过敏史、目前用药、病史、手术等），信息以医务人员所在国语言显示。图 2为欧盟电子处方跨境交换的示意图^[5]：A国患者携电子处方前往B国药店购药，药店登记患者信息，然后通过B国电子健康端口（即NCPeH）查询相关信息，并在发药完毕后通过B国电子健康端口，将电子处方处理完毕的信息传递到A国电子健康端口。

表 3给出了截至2020年12月欧盟电子健康数据跨境交换的情况^[13]，预计到2025年，电子处方和患者小结将在25个欧盟国家（奥地利、比利时、克罗地亚、塞浦路斯、捷克、爱沙尼亚、芬兰、法国、德国、希腊、匈牙利、爱尔兰、意大利、立陶宛、卢森堡、马耳他、荷兰、波兰、葡萄牙、斯洛文尼亚、西班牙、瑞典、斯洛伐克、拉脱维亚、保加利亚）推广。从长期看，医疗影像、实验室检验结果和出院报告都将在欧盟实现数据交换，并最终实现完整电子健康档案的跨境交换。2018年4月，欧盟委员会启动一项新的电子健康战略，试图将健康数据跨境交换扩大为电子健康档案（electronic health record）跨境交换，促进在单一数字市场（digital single market）内实现健康医疗服务的数字化转型，电子健康战略进一步强调了实施欧盟通用数据保护条例（general data protection regulation）和维护网络安全的重要性^[14-15]。

2020年2月，欧盟委员会发布的欧洲数据战略（European strategy for data）提出共同数据空间（common data spaces）的架构，计划为若干特定部门创建数据空间，包括欧洲健康数据空间（European health data space，EHDS）^[16]。EHDS创建工作主要围绕4个方面开展：第一，EHDS的治理框架需充分尊重个人健康数据保护原则和欧盟范围内的安全交换规则；第二，有支撑个人健康数据交换的基础设施；第三，提升健康数据的互操作性和质量；第四，支持欧盟成员国的能力建设，包括政府部门和卫生服务人员的数字技能。EHDS计划的数据覆盖范围大大扩展，将促进包括电子健康档案、基因组数据、患者注册数据等不同类型健康数据在欧盟成员国间的交换。EHDS将不仅支持医疗服务提供的数据使用，也将支持健康研究和卫生政策的数据使用，充分发挥EHDS在推动预防、发现和治疗疾病、循证决策方面的关键作用，改善卫生服务的可及性、效果和可持续性。欧盟委员会还启动了EHDS联合行动（joint action on the European health data space），促进EHDS的数据治理、数据质量、数据基础设施和公民参与，加强欧盟成员国之间和全欧洲的数据共享。

3 启示

欧洲跨境医疗服务及其数字化经历了较长的发展历程且内涵丰富，结合我国的异地就医得出以下启示。

3.1 欧洲跨境医疗服务及其数字化经验对我国具有一定的参考价值

我国已进入新的发展阶段，区域协调发展特别是京津冀协同发展、长江经济带发展、粤港澳大湾区建设、长三角一体化受到高度重视。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确提出加快数字化发展，建设国家数据统一共享开放平台，保障国家数据安全和加强个人信息保护，提升全民数字技能，积极参与数字领域国际规则和标准制定等一系列安排。我国卫生健康体系建设中的“互联网+医疗健康”、异地就医费用跨省直接结算快速发展^[17]。《2020年医疗保障事业发展统计快报》数据显示^[18]：截至2020年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.44万家，比2019年底增长了60.87%。国家平台累计直接结算724.83万人次，涉及医疗总费用1 759亿元，医疗保险基金支付1 038.43亿元。门诊费用跨省直接结算试点工作已从京津冀、长三角和西南5个省（自治区、直辖市）进一步扩大到27个省（自治区、直辖市）^[19]。根据2021年5月公布的第七次全国人口普查结果：流动人口规模进一步扩大，2020年我国流动人口为3.76亿人，与2010年相比增长了将近70.00%，其中跨省流动人口为1.25亿人，比2010年增长了45.37%^[20]。

我国区域一体化和人员流动的进一步发展将形成异地就医和跨省健康数据交换的巨大需求。虽然欧盟成员国间的跨境医疗服务发生在国家之间，但“跨境”也是“异地”，欧洲跨境医疗服务的相关法律体系、规模和流动趋势、报销政策规定，不断积累、层层递进的数字化建设，相关政策和实践报告公开可得、内容广泛、具有很好的时效性等都值得我国参考借鉴。

3.2 注意欧洲跨境医疗服务法律规定与我国现行异地就医政策的异同

欧洲跨境医疗服务的法律规定包括指令、条例及平行协议，既有欧盟层面的规定，也有双边或多边协议，特别是平行协议在一些欧盟成员国发挥了重要作用，这对我国区域一体化进程中的医疗保障一体化具有借鉴意义。欧洲跨境医疗覆盖的人群主要按计划就医和非计划就医进行划分，并相应设定了事先批准要求（主要针对计划就医）。我国异地就医管理涉及异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员4类备案人群，目前主要采取住院备案的方式管理。欧盟对非计划就医人群的管理较松、统计数据较少。我国跨省异地就医直接结算采用“参保地待遇，就医地目录”政策，不可避免地存在待遇差问题。欧盟按指令和条例报销政策存在差异，参保人实际只能选择按指令或条例报销。

3.3 重视欧洲跨境医疗服务对医疗保险预算的影响及对患者流动的驱动作用

统计数据显示，欧洲跨境医疗服务报销对医疗保险预算的影响并不大。在高度一体化和各类经济要素充分流动的欧洲，跨境就医不仅满足了相关患者的需求，而且对医疗保险总体预算的影响可控，值得我国进一步深入研究。

不论患者流动是否需事先批准，欧洲跨境就医患者的流动呈现出2个趋势：一是患者流动主要发生在相邻国家之间，提示患者倾向于到邻近或周边国家接受医疗服务；二是个别国家（如法国）的患者流动占比较高，但仍有相当比例的患者在整个欧盟内分散流动（既包括到周边国家，也包括到较远的国家），提示患者流动虽受距离驱动，还有相当一部分患者由于邻国之间的合作、就医国有亲人照顾、就医国有本国所没有的专家，选择回到出生国接受医疗服务。基于类似的数据基础开展有关分析，对我国异地就医政策的制定和完善、一体化区域范围医疗资源的合理配置具有一定的参考意义。

3.4 学习欧洲跨境医疗服务数字化发展的治理思路

欧洲跨境医疗服务的数字化发展从早期的欧洲健康保险卡应用，到通过epSOS试点推进使用电子患者小结和电子处方，再到通过电子健康网络建立成员国共识和数据交换标准，并进一步推动eHDSI，部署核心服务和通用服务（国家联系点）为架构的基础设施，全面推动患者小结和电子处方在成员国进行实际数据交换，后续又围绕GDPR以及基于单一数字市场和欧洲数据空间适时推出EHDS蓝图，持续丰富数字化内容，将数字化覆盖范围从医疗服务拓展至健康研究和管理决策。可以说，欧洲数字化是一个层层递进、综合集成的过程，在这个过程中充分调动了欧盟和成员国的力量，寻求立法和资金支持。数字化解决方案的创新、部署和持续升级契合欧洲一体化发展，促使所有相关方积极参与，实现居民、卫生体系和市场共赢，建立良好的治理体系和数据治理范式，值得我国学习参考。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突