中国残疾人联合会调查数据显示，2010年末我国各类残疾人总数已达8 502万人，占全国总人口的6.34%^[1]。目前60岁及以上老年人口已近2亿，未来20年，还将以年均超过总人口3%的速度递增^[1]。此外，还有大量的患者、妇女、儿童和其他有特殊需求的群体。无障碍环境是残疾人参与社会生活的基本条件，是方便老年人、妇女、儿童和全社会成员的重要措施，也是完善城市功能不可或缺的基本元素。

健康影响评价（health impact assessment, HIA）由环境影响评价制度衍生而来。1999年，世界卫生组织发表《哥德堡共同声明》，倡导并制定发布健康影响评价方案指南，此后全球多个国家和地区相继建立了完善的评估机制和体系。HIA是实施健康中国的核心策略之一，HIA旨在通过考察政策、规划、项目对健康的潜在影响，进而影响决策过程，帮助决策者预见不同的选择对健康产生的影响，促使他们在选择时充分考虑健康结果，以期消除或减轻政策实施所带来的消极影响并促进积极影响^[2]。

为全面贯彻落实党的十九大关于实施“健康中国”战略的要求，加快打造“健康中国示范区”和“健康浙江标杆县”建设，推动把健康融入所有政策，深度融合全国文明城市创建工作，构建完善的无障碍环境体系，德清县制定了《德清县创建全国“无障碍县”工作实施方案》（以下简称“《方案》”）。为了识别《方案》对人群可能带来的健康影响，有针对性地提出改进措施，项目组于2020年10—12月开展了评价。

1 研究内容与方法 1.1 研究内容

主要研究德清县“无障碍县”建设现状，以及《方案》HIA，并针对HIA结果给予政策建议。

1.2 研究方法 1.2.1 评价深度选择

HIA深度选择应该选取对该政策熟悉的专家^[3]，本次HIA深度的评判选取了德清县21位政府相关机构的在职人员（应答率为100.0%），纳入标准为在《方案》涉及的德清县政府机构任职超过10年或具有高级职称的职员。使用公共政策的HIA“评价深度选择清单”^[2]进行评价，最后以所有评价人员的均数作为评价深度选择依据：80分及以上为深度评价；60~79分为快速评价；60分以下为面上评价。

1.2.2 现场调查

选取阜溪文化广场、千秋广场、德清县人民医院、德清县中医院、凤栖湖景观带、春晖公园、德清高铁站为调查地点，对其无障碍设施类型及数量进行调查。

1.2.3 基于边际效应的无障碍环境研究模型

基于边际效应理论对室外公共空间功能区域的无障碍化程度建立指标^[4]，具体包括：无障碍出入口、轨道交通无障碍电梯、无障碍公共厕所、无障碍停车场、无障碍坡道、盲道、无障碍设施指示等。考虑到无障碍设施的联通性，未对无障碍设施进行权重的评价与评估，因为每一项设施要素都有其不可替代的重要性^[5]。基于边际效应对公园广场的无障碍设施建立阶梯打分模型，即有1个设施加5分，第二个加3分，第三个加2分，第四个加1分，第五个及以上不加分，最终得到总体得分，最后进行排名。其中，盲道设施在公园和广场附近有得11分，无为0分。

1.2.4 专题小组访谈

根据德清县城市规划，以方便抽样选取2个居民小区，分别开展老年人组（10人）专题小组访谈和残疾人组（11人）专题小组访谈，了解居民对无障碍环境建设的认知情况。

1.2.5 HIA方法

本次评价采用德尔菲法，进行两轮专家咨询，分别邀请了18位专家，包括德清县本地工作人员和其他相关专家。专家纳入标准：①本科及以上文化程度；②医疗卫生、工程建筑、社会学领域专家，在其领域工作超过10年或具有副高级及以上职称；③对无障碍建设有一定的了解；④对研究有一定的积极性，能够保证参与本研究直到研究结束。

按照德尔菲法的基本流程^[6]，以HIA理论体系为依据，借助HIA工具，通过文献整理、项目组讨论的形式编制专家函询问卷。函询问卷包括致专家信、专家基本情况调查表、无障碍政策健康影响咨询表。使用界值法^[7-8]对指标进行删除和修订，根据专家函询结果计算各指标的重要性、可操作性、方案覆盖和实施效果的算数平均数。当以上4点中有3点排序均在前10位，则保留。对于有专家特别强调的指标，经过研究小组讨论、反复论证后进行条目修改与删除。专家积极系数采用问卷回收率表示。权威系数（Cr）根据专家对问卷的熟悉程度（Cs）和对方案做出判断的依据（Ca）自评结果计算，公式为Cr=（Cs+Ca）/2^[9]，当Cr > 0.7^[10]时，专家权威程度较好。专家意见的集中程度采用专家对指标评分的（均数±标准差）和变异系数表示^[11]，标准差和变异系数越小，均数越大，说明专家意见集中程度越高。专家意见的协调程度使用Kendall协调系数表示。

1.2.6 统计学分析

使用EpiData 3.0建立数据库，SAS 9.4进行统计学分析。对分类资料，应用χ²检验（Chi-square test）进行分析；计数资料以频数和百分比表示；正态（近似正态）分布的计量资料用（均数±标准差）描述；对正态（近似正态）分布的资料，应用t检验进行两组均数比较，不满足参数检验条件的使用秩和检验；检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 德清县一般情况

根据德清县人口数据资料，2019年总人口为443 083人，其中男性217 708人（49.13%），女性225 375人（50.87%），60岁及以上117 888人（26.61%），17岁及以下60 959人（13.76%）。截至2020年11月13日，德清县持证残疾人共11 508名，占总人口的2.60%，伤残类别以肢体残疾为主（48.97%），大多数为农业户口（81.93%）。按照死因顺位进行排序，前5位分别为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、伤害和神经系统疾病，其中，伤害中因跌落死亡占比最高，达65.34%，而机动车交通事故造成的死亡占23.93%，处于因伤害致死的第三位。

2.2 无障碍县建设现状

调查发现，目前德清县无障碍建设已初见成效，主要包括公共服务硬件环境无障碍和信息无障碍，重点建设对象为公共服务场所。信息无障碍建设主要体现在公共服务平台上，如在电视台开办手语新闻节目，配备字幕；在德清县图书馆设立无障碍的视障阅览室；打造无障碍在线地图，设置无障碍信息交流服务点等。此外，德清县对残疾人实行集中就业与分散就业相结合的方针，稳步促进残疾人就业。截至2019年末，德清县残疾人按比例就业和集中就业共2 420人，占持证残疾人的比例为21.03%；从残疾类别来看，就业人数最多的是肢体残疾者（1 228人），而言语残疾者的就业率最高（42.06%）。

2.3 基于边际效应的无障碍设施服务指数

所选取的公共场所服务指数总体得分为43.00~ 69.00分，平均（56.43±9.59）分。除两个场所无障碍设施配置较为完善外，其余地点得分均在60.00分以下，主要表现为无障碍配置种类不齐或数量不足，而且所有场所无障碍设施的指示标志均不明显，主要表现为尺寸小、颜色不规范、设置位置隐蔽等问题，这很可能会对无障碍设施的使用产生消极影响，详细情况见表 1。此外，无障碍设施被无故占用的现象也比较突出。

2.4 专题小组访谈

整体上，调查对象对于无障碍环境建设认知水平较低。老年人组和残疾人组均表示对“无障碍设施”有一定了解，但是仅仅局限于电梯、盲道、公共厕所、坡道等传统的无障碍设施，只有个别人表示知道一些简单的信息无障碍因素（如手语播报、盲文图书等）。此外，调查还发现老年人和残疾人更加关注老旧小区电梯、医疗、公共服务的办事无障碍。

2.5 HIA 2.5.1 评价深度选择

使用“评价深度选择清单”，分别从政策变化幅度、对健康的影响程度、评价容许时间、评价资料可获得性、评价资金充足性5个方面对本次评价深度进行选择。最终，21位专家的打分平均为（92.84±9.76）分，根据得分结果与选择评价深度的关系，确定本次HIA工作为深度评价。

2.5.2 专家咨询结果

第一轮咨询分别选取德清县政府相关职员11位、医疗卫生领域专家4位、工程建筑领域1位、社会学领域专家2位，共18位专家。第二轮咨询除社会学领域减少1位专家，其他专家均与第一轮相同，共17位专家。详见表 2。

本次专家咨询第一轮问卷回收率为100.0%，第二轮问卷回收率为94.4%，说明专家的积极程度高。两轮咨询的Cr分别为0.92、0.91，提示函询专家权威程度高。专家对指标评分的标准差和变异系数小，均数大，提示专家意见集中程度高，详见表 3。专家意见的Kendall协调系数分别为0.251和0.252，且P < 0.05，说明专家对所有指标评分的一致性较好，详见表 4。

2.5.3 关键健康影响识别

经过两轮专家咨询，共识别出11项健康影响，均为积极影响。第二轮函询结果中，有2位专家未按照规则进行打分且存在漏填，故排除。对剩余15位专家的打分进行汇总，详见表 5。具体来看，得分前3位的健康影响均属于健康决定因素中的“环境”，分别涉及住宅的宜居性、交通安全和就医的可及性。排名4~6位的健康影响均属于健康决定因素中的“公共服务”，关乎到信息无障碍、弱势人群社会保障和办事无障碍。其余影响依次为促进失能人群人际交往、改善智能技术使用困难、丰富文化娱乐生活、促进就业、增加自尊/自信。虽然这些影响的得分排名靠后，但是与排名前几位的差别很小，提示这些影响也十分重要。

3 讨论与建议

研究显示，2019年德清县60岁及以上人口占26.61%，高于全国老龄化的平均水平（17.90%）^[12]，其老龄化负担较重。此外，2019年德清县持证残疾人占其总人口的2.60%，有近一半的残疾人属于肢体残疾，这更加强调了环境无障碍化建设的必要性。此外，死因分析发现德清县伤害处于死因顺位第4位，且跌落和交通事故占有很大的比例，这在一定程度上提示针对交通安全和跌落事件的无障碍设施建设对于保护全市居民健康具有重要意义。

据德清县官方数据，德清县城区无障碍建设覆盖生活环境、公共场所、交通出行、信息交流、就业等多个方面。虽然当前仍然处于建设初期，但是取得的成果已经得到了群众和上级的认可。然而，从抽样调查情况来看，德清县公共场所无障碍设施服务率整体偏低。虽然新建场所的无障碍化程度均好于老旧场所，但是总的来说，存在无障碍设施配置种类不齐或数量不足、无障碍设施的指示标志不明显的情况，这很可能会对无障碍设施的使用产生消极影响。建议在今后的方案完善过程中进一步规范无障碍标志设置，充分发挥无障碍设施的作用。

在残疾人就业方面，德清县的工作效果较好，2019年末，德清县持证残疾人就业率为21.03%，远高于2019年全国城乡持证残疾人就业率的10.06%^[13]，这可能与德清县作为全国百强县经济发达有关，但尚缺乏同等经济实力地区的资料用于比较。此外，听力残疾的人口就业率并不是很高，提示促进残疾人就业率仍有很大的提升空间。建议在今后的方案完善过程中进一步扶持和促进残疾人就业。

本次调查也发现，德清县老年人和残疾人无障碍相关知识认知水平较低。因此建议丰富宣传内容和创新宣传形式，切实提高全社会的无障碍意识，使社会公众了解无障碍，充分认识无障碍的内涵和作用，营造全社会支持参与无障碍环境建设的良好社会氛围。同时也要提高残疾人维护自身无障碍权益的意识，为残疾人反映诉求、参与无障碍建设和管理畅通渠道、创造条件、提供保障。

根据两轮专家咨询结果，《方案》将会主要增加弱势人群住宅的宜居性、交通安全和就医的可及性；信息无障碍、弱势人群社会保障和办事无障碍的建设对于提高公共服务可及性和生活满意度也有重要影响；此外，改善智能技术使用困难、丰富文娱生活、促进就业等也会进一步增加弱势人群的获得感、幸福感和自尊自信感。

综上，本次研究结果显示德清县居民对无障碍环境的建设具有强烈的需求，《方案》的实施得到了政府和群众的支持，取得了较好的初步成效。但是目前无障碍环境建设不同程度存在地区分布不平衡、设施不完善、数量不足和管理不到位等问题。因此，建议加快推进《方案》的实施，补充完善信息无障碍、就业无障碍、办事无障碍等社会支持环境，适时建立公共政策健康影响预评价和长效监测机制，努力为德清县弱势人群的居住环境、出行安全、社会公共服务等方面带来积极的健康影响。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突