我国正进入全面深化改革的新时代，区域协调发展不断推进，新的区域发展动能不断孕育。长江三角洲（以下简称“长三角”）是我国重要区域之一，2018年，随着长三角一体化发展上升为国家战略，对区域内的医疗机构、科技领域的跨界融合提出了新的要求。在儿童医疗协同创新方面，长三角区域医疗机构开展了系列工作。2015年，以上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海儿童医学中心、上海交通大学医学院附属新华医院儿科“四大儿科”为核心，在上海市建成了东、西、南、北、中五大区域儿科医疗联合体（以下简称“儿联体”）。2018年，长三角地区儿童医疗联盟成立，联盟由沪、苏、浙、皖各级各类医疗机构、卫生行政管理部门，以及相关行业、企业、专业人士、志愿者等共同组成。2019年，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心依托浙江大学医学院附属儿童医院构建了“中心单位”“核心单位或分中心单位”“协同创新网络单位”三级网络平台。通过技术支撑和辐射，这些组织形式带动提升了长三角区域内其他医疗机构儿科服务水平的提升。但受地区间发展差异、体制机制、医疗水平等因素的影响，长三角区域儿童医疗协同创新发展中仍面临诸多挑战。

1 区域医疗协同创新的内涵

我国医疗机构合作模式一般分为医院托管^[1]、医院集团化模式^[2]、区域医疗协同发展模式^[3]，区域医疗协同发展模式是近几年新兴的合作发展范式，也是促进区域医疗整体发展的有效范式。协同创新是创新主体间创新要素相互流动整合、创新能力不断提升的机制。各创新主体以固定或相对固定的组织形式为保障，以优势互补和资源共享为目标和前提，按照约定的方式分享收益并共同承担风险^[4]。分布在不同行政区域的各个组织或机构，在区域创新网络中主体间若建立良好的互动关系和协同机制，则创新网络的创新绩效较高^[5]。区域医疗协同创新是从医疗机构层面出发，由分布在不同区域的医疗机构相互合作、协同发展的过程。

2 长三角儿童医疗协同创新面临的挑战 2.1 区域优质资源流动存在障碍

目前，长三角已建立综合医改会议制度，健全省纪检医疗管理沟通机制，且在公共卫生、血液保障、医疗健康信息、互联互通、异地就医等方面开展了较多合作。但因医疗服务体系仍是封闭式的运营模式，在区域内和区域间未形成集约化的管理模式，导致医疗信息、医疗人才等要素流动不畅。

2.2 区域内在联动机制不完善

为加强医院间的联系，无论是儿联体、长三角区域儿童医疗联盟还是国家儿童健康与疾病临床医学研究中心都建有组织协同网络，以长三角区域儿童医疗联盟为例，联盟实施了“1258”计划，即每年举办1个年度论坛、搭建2个急救转诊网络、提出5个业务协作计划、设立8个“专科专病临床研究计划”，促进了联盟内各单位的交流合作，但由于缺乏巩固联盟的多方利益联动机制，影响了协同创新工作的持续性和有效性。

2.3 区域医疗水平发展不均衡

长三角地区总体医疗水平居全国前列，但各城市仍存在明显差异。2019年中国医院排行榜（复旦版）中儿科排名前10位的医院，上海有3家，浙江有1家，区域分布明显不均。从患者就医角度来看，近3年来沪就诊的苏、浙、皖患者比例较高，上海市医院中60%以上的成人非医疗保险住院和手术患者均来自苏、浙、皖，儿童患者同样接近50%^[6]。苏、浙、皖患儿涌入上海，一方面导致上海儿童专科医疗机构医疗资源紧张，另一方面，当地患者的减少会影响当地医院医疗资源的利用，造成人才、设备、技术的流失，影响当地学科发展。

2.4 区域医疗数据共享平台缺乏

随着医疗信息化的快速发展，医疗数据越来越庞大多样，科研价值越来越凸显，使利用区域医疗大数据开展高质量的临床研究成为可能。但长三角区域内各家医院的医疗信息系统大多处于独立状态，医疗信息分散、数据描述、数据格式等信息不统一，造成了临床信息数据交换、整合和共享的困难，影响了利用区域医疗大数据开展协同创新的步伐。

3 构建以多中心临床研究为抓手的长三角儿童医疗协同创新体系

区域医疗协同创新离不开政府、社会组织和医疗机构，是跨组织、跨区域的人、财、物及信息等创新要素流通和整合的活动。提高区域医疗创新的协同度，打破创新要素地域限制是关键。但由于长期的管理体制区别和地域分割等原因，要形成集约化的长三角儿童医疗创新管理模式还不成熟。为此，项目组通过文献分析法、专题小组讨论和专家访谈等定性研究方法，针对当前区域医疗协同创新中存在的问题，结合长三角儿童医疗协同创新面临的新形势，应用协同论的观点，从协同创新主体和要素出发，引入多中心临床研究主线，宏观上将政府、社会组织、医疗机构有机联合，微观上将项目牵头单位、参与单位紧密结合，依托项目实现创新要素的流动和整合，再通过政府、社会组织和医疗机构实现对成果的推广和应用，建立新型长三角儿童医疗协同创新体系（图 1）。

3.1 发挥协同创新主体功能，推进多中心临床项目实施 3.1.1 政府宏观引导，政策支持

政府在区域医疗协同创新体系中起着引导和宏观调控的功能，主要体现在以下几个方面：一是职能转化，为区域医疗协同创新体系的构建营造良好的环境，搭建区域医疗合作平台和第三方成果转化平台，设立区域多中心临床研究项目，为区域内组织和单位牵线搭桥。二是提供政策支持，完善长三角区域协同创新制度体系，明确政府职责和定位，为区域多中心临床研究项目开展、区域医疗数据互联互通、人才资源流动、区域医疗新技术的推广提供政策引导。

3.1.2 社会组织助力，学术提升

本文所指的社会组织主要是医学类的各学（协）会，这类组织是发展我国医学科学技术和卫生事业的重要社会力量。从国家级学（协）会层面，一方面搭建合作平台，鼓励各专委会内部不同区域的委员加强合作，开展多中心临床研究，另一方面设置全国或区域性的多中心临床研究项目，围绕某类疾病开展多中心临床研究。从地方学（协）会层面，可建立区域学会联盟，加强区域学会间在科研项目、学术交流等方面的合作。同时，通过对成果的宣传、科技奖项的设置、新技术的评价论证等，提升临床新技术、新项目的公信力和传播力。

3.1.3 完善合作机制，建立区域医疗联盟

促进区域儿童医疗协同创新，可借助国家或区域儿童医学研究中心或建立区域儿童医疗联盟的形式，将区域内儿科优势资源进行整合，并由一些科研条件比较完善的单位根据其专病优势，成立协作网络^[7]，围绕严重危害儿童健康的重大疾病、常见病、多发病、疑难危重病，开展多中心、大样本临床研究。协作网络建设的关键是严密的组织机制和科研合作机制，可通过组织章程或者签订合作协议等方式约定。还可建立例会制，定期举行项目研讨会，明确各参与单位的任务和利益分配，约定信息资源和成果共享方式，确保每个参与方都能受益于多中心临床研究项目。

3.1.4 明确项目研究单位职责，提升多中心临床研究质量

（1）明确牵头单位职责。多中心临床研究牵头单位应具备比较完善的科研条件，具备开展多中心临床研究项目的经验和联合多家单位协同开展研究工作的能力；设立临床研究中心，配备专业团队进行方案设计指导和项目过程质量控制；还应有完善的临床研究项目管理制度体系以及与其他单位利益共享和风险共担的合作机制，并通过建立数据标准、受试者入组流程、数据管理等标准操作规程，加强对参与单位研究人员的培训，确保所有参与单位严格按照牵头单位的标准操作规程收集数据、规范开展临床研究。（2）提升参与单位积极性。首先要改变多中心临床研究的评判标准：建立多元化的考核指标，可将方案设计质量、病例入组质量、随访质量、统计质量以及合作协调程度及响应度作为参考指标。其次是建立多方利益共享机制：论文署名方面，应尽量列举主要协作单位，或者以学（协）会或联盟的名义署名；数据共享方面，允许参与单位利用数据库中的数据申报当地科研项目，或允许参与单位利用部分数据发表论文；医疗技术方面，牵头单位可为参与单位提供专业技术培训，提供专家咨询等活动，提升参与单位的医疗水平。

3.2 明确区域医疗协同创新要素，促进资源流动共享 3.2.1 搭建区域医疗信息平台，实现区域数据共享

（1）建立区域性临床大数据中心。医院汇聚了当地主要的医疗资源，是医疗大数据产生的重要场所^[8]。近年来，随着“互联网+”、大数据、云计算、5G等新技术赋能医疗，极大地提升了医疗数据共享程度和医疗信息的输送效率，将分散的各医院临床数据融合为统一的临床大数据成为了可能。政府和社会组织可通过设立项目、提供资金支持，委托有能力开展的单位或个人建设区域临床大数据平台，整合区域临床数据，实现区域医疗信息互联、互通、互认，为区域健康检测、疾病预防、临床辅助决定提供依据。（2）建立专病数据库。专病数据库是集中某种单一疾病或某一研究主题病例信息的数据库^[9]，能够保障数据标准的统一化和数据的安全性。政府、各类学（协）会可设立区域专病数据库项目，由项目牵头单位联合参与单位，以明确临床诊断描述、诊断的国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）码、用药、检验检查指标等作为入库条件，建立某类儿童疾病的专病数据库，开展临床数据的规范收集，为开展大样本、多中心的临床研究奠定基础。

3.2.2 促进人才资源流动，培育区域医学人才

（1）多学科交叉医学人才培养。多中心临床研究团队一般包括统计学、生物医学信息学、临床医学等多学科人才，青年医师和医学生参与多中心临床研究项目，有利于将自身塑造为多学科交叉的复合型人才。同时，深入参与单位进行项目跟踪和质量控制，拓展了医学生向二、三线城市就业的渠道。（2）上下联动的人才流动机制。向下联动，项目组内专家可跨区域多点执业，通过信息共享平台，实现智能化远程会诊甚至远程手术；向上联动，一是建立青年医师进修培训机制，牵头单位为参与单位的青年医师提供学习进修机会，二是采用线上线下、学术沙龙和学术论坛等多种形式开展多层次、多类型的学术交流活动，三是为参与单位提供短期专业技术培训、国际学术会议等，使参与单位骨干不断获得本学科最新进展及高水平学术交流的机会，为项目参与单位培养人才。

3.2.3 制定标准化操作规程，助力多中心临床诊疗同质化

多中心临床研究要求多个医疗机构按照统一的试验方案在不同单位同步进行，包括征集受试者和实施试验，试验期间干预措施必须标准化，研究过程、测量方法、指标不能改变，各参与单位必须采用统一的评价安全性和疗效的方法，确保所有参与单位诊疗方法和步骤的一致性，有利于试验采用的新技术高质量地推广。依托项目，将先进的医疗技术推广到参与单位，带动所有参与单位解决该类疾病的预防、诊断、治疗和管理等环节的技术难题，为提高区域健康水平提供科技支撑。

3.3 研究成果区域共享，促进区域学科共荣 3.3.1 推动成果共享，提升区域协同创新水平

临床研究成果一般包括学术论文、临床诊疗指南/标准/专家共识、新的临床诊疗技术、知识产权等。为推广成果，促进成果转化，牵头单位应开展学习班，并借助政府、学（协）会的力量，搭建推广平台或以适宜技术推广项目的形式，推动成果在长三角区域内的普及和共享。同时，随着医工交叉的深入开展，也可以项目为纽带，牵头单位联合区域内的企业、高校、参与医院开展产、学、研合作，推动成果转化，提升区域整体科技创新能力。

3.3.2 培育优势学科群，打造区域学科品牌

长三角区域拥有丰富的医疗资源，是开展高质量、前瞻性、大样本、多中心临床研究的沃土。大量多中心临床研究实践表明，建立在合作基础上的协作网医疗模式实现了临床资源的共享和充分利用，为临床研究信息的及时反馈和广泛交流提供了良好环境，促进了专业的快速发展和学科优势的凸显^[10]。实现长三角区域儿童医疗同质化，不能仅依靠大医院，还需进一步优化区域医疗资源配置，开展区域医疗协同网络建设，培育优势学科群，打造长三角学科品牌。

4 总结

随着长三角一体化上升为国家战略，发挥区域协同作用，提升区域整体儿童医疗水平对区域经济、社会可持续发展具有重要意义。长三角医疗机构积极开展儿童区域医疗协同创新模式的探索，但在协同发展过程中仍面临着资源流动不畅、区域医疗水平发展不均衡等问题。以多中心临床研究为抓手，将政府、社会组织、医疗机构、项目组紧密串联在一起，打破区域虚拟空间，围绕合作网络建设、信息平台搭建、临床研究人才培育、新技术等成果推广，建立长三角儿童医疗协同创新体系，对推进长三角区域医疗协同创新水平和区域儿童医疗资源的可及性和公平性具有推动作用。但多中心临床研究对参与单位的病例选择、参与单位数量及质量控制要求较高，因此需进一步关注病种选择、规模、临床研究质量，且对于产出的新技术、新标准，也要发挥政府、学（协）会以及医疗联盟的作用进行推广应用。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突