卫生人力资源是卫生系统的第一资源，是卫生系统至关重要的因素。在助产服务领域，卫生人力长期短缺和分布不均已成为影响母婴健康发展目标实现的关键障碍^[1]。助产士是卫生人力的重要组成部分。以孕产妇为中心、以助产士为关键人力的助产服务模式已成为国际共识，该模式可促进孕产妇正常妊娠分娩^[2]。助产士是正常妊娠分娩妇女的主要健康照护者^[3]，可满足孕产妇和新生儿87%的基本照护需求^[4]。目前国内的助产服务体系仍以产科医疗为主导，人员结构及分布不合理，频繁使用医疗干预^[5]。研究^[6]显示，我国每千人口助产士数仅为0.05人，远低于爱尔兰、瑞典、英国、马来西亚等国家的水平^[7]。我国“全面二孩”生育政策的出台实施以及孕产妇个体化多层次的需求对产科助产服务质量提出了新要求、带来了新的挑战。世界卫生组织2015年发布的《促进妇女、儿童和青少年健康全球策略（2016—2030）》^[8]以及2018年发布的《产时保健促进积极分娩体验的推荐意见指南》^[9]均强调，在保证母婴安全的基础上应注重提升孕产妇及其家庭在整个妊娠及分娩过程中的体验。因此，现对上海地区的助产机构进行抽样调查，了解助产机构的产房人力资源及分娩服务实施现况，以期为完善助产人力资源配置及优化分娩服务模式提供依据。

1 对象与方法 1.1 调查对象

根据上海市卫生健康委员会官方网站的公开信息，上海市具备助产技术的二、三级公立助产医疗机构共有68所^[10]，其中三级助产机构26所（占38.24%）、二级助产机构42所（占61.76%）。研究采用分层随机抽样的方法，抽取助产医疗机构总数的20.00%作为调查对象，按医院等级分层，每层进行随机抽样（在Excel中编码并生成随机数），抽取三级助产机构6所、二级助产机构8所，对14所机构的产房人力资源配置和分娩服务现状进行问卷调查。助产机构的纳入标准为具备独立接产资格的医疗机构。

1.2 方法 1.2.1 问卷设计

在查阅文献的基础上编制问卷初稿，预调查并进一步完善后形成“产房人力资源配置和分娩服务现况调查问卷”，包括：（1）产房人力资源配置情况，包含人员年龄、职业、职称、学历及在产房工作年限。（2）分娩服务现况，包含3个方面20个条目：①医院基本情况，包括医院名称，医院类型及医院级别3个条目；②产房人力资源配置情况，包括分娩床数量、待产床数量、单间产房数、助产士（已取得助产资质）人数、产房护士（未取得助产资质）人数、产房医生人数6个条目；③产房分娩工作开展情况，包括总分娩数、剖宫产数、自然阴道分娩数、器械阴道助产数、会阴切开数、助产服务效率（助产服务效率=年分娩总数/助产士人数），以及产时陪伴分娩、助产士门诊、分娩计划、分娩镇痛、产程自由体位，共11个条目。

1.2.2 问卷调查

2020年2—3月联系样本医院的产房护士长，在获得知情同意的基础上请产房护士长登录“问卷星”匿名填写问卷。

1.3 统计学分析

所有资料用EpiData 3.1进行双人录入，用SPSS 20.0进行统计分析。计数资料用频数、百分比描述，符合正态分布的计量资料用（均数±标准差）描述，不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位间距描述，有序多分类变量的比较用Kruskal-Wallis H秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 助产机构产房人力资源基本情况

共发放调查问卷14份，回收有效问卷14份，有效问卷回收率为100.00%。14所助产机构中：三级妇幼专科医院2所，三级综合医院4所，二级妇幼专科医院2所，二级综合医院6所。14所助产机构的产房共有助产护理人员304人（其中助产士282人、产房护士22人）、产房医生61人，有分娩床55张、待产床101张。见表 1。14所助产机构的产房医生与助产护理人员比为1.00∶4.98（其中产房医生与助产士之比为1.00∶4.62），待产床与助产士比为1.00∶2.79，分娩床与助产士比为1.00∶5.13。

> 25~35岁的助产士占60.64%，大学本科或大学专科学历的助产士占97.87%，初级职称（护士和护师）的助产士占76.95%，工作年限≤10年的助产士占63.48%。14所助产机构产房助产士的职称、工作年限差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

产科医生的年龄、学历、工作年限差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 3。

2.2 产房助产工作情况

14所助产机构2019年总分娩量为44 881例，平均剖宫产率为41.30%；各机构年总分娩量为185~8 537例（中位数为1 850例）。专科医院总分娩量为30 452例，占14所助产机构总分娩量的67.85%，专科医院剖宫产数为2 234~3 240例（中位数为2 991例），平均剖宫产率为37.62%。综合医院剖宫产数为123~2 156例（中位数为655例），平均剖宫产率为49.07%。各医院会阴切开率为12.74%~61.16%，其中，专科医院会阴切开率为12.74%~40.56%，综合医院会阴切开率为25.00%~61.16%。助产士平均助产服务效率为159例/人，即2019年平均每位助产士提供了159例分娩服务。与综合医院相比，专科医院的助产士服务效率较高，二级妇幼专科医院为266例/人，三级妇幼专科医院为166例/人，二级综合医院为115例/人，三级综合医院为93例/人。不同等级助产机构产房的分娩数、剖宫产数、自然阴道分娩数、器械阴道助产数差异有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

2.3 分娩服务开展情况

在14所不同等级的助产机构中，开展连续性陪伴分娩服务的机构有13所（占92.86%），开展助产士门诊服务的机构有9所（占64.29%），开展硬膜外镇痛服务的机构有13所（占92.86%），开展Lamaze呼吸法的机构有12所（占85.71%），开展第一产程自由体位的机构有13所（占92.86%），开展第二产程自由体位的机构有10所（占71.43%），见表 5。

3 讨论与建议 3.1 上海地区14所助产机构产房人力资源配置

该研究结果显示，上海14所助产机构的产房医生与助产士比为1.00∶4.62，待产床数与助产士比为1.00∶2.79，产床数与助产士比为1.00∶5.13，助产士配置高于每2张待产床应配1名助产士，每1张产床配3名助产士的要求^[11]，也高于郑静等^[12]报道的福建省待产床位数与助产士人数比（1.00∶2.16）和产床数与助产士人数比（1.00∶3.77）。一方面可能由于待产床利用率和产床数利用率增加，但助产士编制没有相应调整^[12]；另一方面也可能由于部分助产机构的产房助产士除承担分娩室岗位工作外，还承担了产科急诊和产房手术室的工作任务。

该研究结果显示，上海地区助产机构助产人员的学历及职称偏低。助产士队伍趋于年轻化，主要集中在 > 25~35岁年龄段，以大学本科或大学专科学历为主，14所助产机构中仅有1位硕士学历的助产士。三级妇幼专科医院助产士的学历高于其他机构。助产士职称以初级职称（护士和护师）为主，大部分助产士工作年限≤10年。这与既往研究^[13]的结果一致。由此看出，现阶段我国助产专业尚处于亟待发展的阶段，助产士队伍缺乏高学历、高职称人才。有研究^[14]指出，拥有研究生学历的护士在临床工作中更具批判性思维及决策能力，表现出更强的领导力；高职称助产士的工作经验相对丰富，专业技能较强，更能为产妇带来积极的分娩体验^[15]。美国约有82%的助产专科护士具备硕士学位，4.8%的助产专科护士有博士学位^[16]，大部分助产士为注册护士助产士（Certified Nurse Midwives, CNM），即完成助产教育认证委员会（Accreditation Commission for Midwifery Education, ACME）认可的护士助产教育并通过国家认证考试的高级CNM^[17]。而我国助产高等教育匮乏^[18]，助产士仍以大学专科和中专毕业生为主^[19]。助产资格认证及职称晋升体系尚无统一的标准^[20]，大部分在产房承担助产及产程观察工作的助产士均由护士转岗^[21]。建议进一步重视并发展助产高等教育，培养助产专科领域的高水平人才，重视对低年资助产士的培养，优化助产士队伍的结构，促进国内助产专业可持续发展。

3.2 上海二、三级妇幼专科医院的助产士工作负担较重

助产服务效率是衡量产科工作负荷的指标，其数值越高，说明分娩工作负荷越大^[22-23]。在该研究中，二级妇幼专科医院助产士助产服务效率为266例/人，三级妇幼专科医院助产士助产服务效率为166例/人。北京市2013年的助产士服务效率为164例/人^[24]，安徽省2016年的助产士助产服务效率为157例/人^[25]，美国、日本、德国、丹麦、新加坡、芬兰、韩国的服务效率分别为13、42、37、28、144、14、49例/人^[24]，国内助产服务效率远高于国外，且国内妇幼专科医院的助产士工作负担较重。肖辉云等^[26]指出，产科服务提供者的工作负担过重会影响产科服务质量，会在一定程度上使母婴不良结局事件（如新生儿窒息、产后出血等）的发生比例呈上升趋势。随着国内“全面二孩”生育政策的实施，高龄、高危孕产妇比例呈上升态势^[27-28]，助产士工作负担可能会进一步加重，使助产士产生更大的心理压力，造成工作积极性降低、护理服务质量下降、人员流失等一系列问题^[29]。为避免产房助产人员工作负担加重并保证助产服务质量，助产机构管理者应调整和优化医院产房助产人力的结构和功能配置。比如：根据助产士的受教育程度、能力、年资及职称等要素进行人员结构配置及合理排班，通过组合搭配不同年资的助产士，减轻低年资助产士的压力，使各能级助产士发挥相应潜力，在保证助产服务质量的同时兼顾助产士的个体需求^[30]；持续优化助产士职能，将现阶段的分娩服务职能进一步拓展为孕期或产后保健服务，以最大化地利用有限的人力资源；完善助产士绩效管理体系，使助产士的工作数量及质量与奖惩绩效挂钩，体现“质优、量多、多得”，形成有效的激励机制^[31-32]，不断提升助产服务质量。

3.3 上海地区分娩服务及医疗干预现状及启示

世界卫生组织从1996年起提倡产时保健服务模式，包括陪伴分娩、自由体位、非药物镇痛、非常规会阴侧切及缩宫素催产等^[3]。该研究调查的14所助产机构中，多数机构开展产时陪伴分娩、分娩呼吸法、产程自由体位以及硬膜外分娩镇痛等产时分娩支持服务，这与世界卫生组织倡导的产时保健服务理念相呼应。张志伟等^[33]指出，提供连续性的产时保健服务可提高孕产妇总体满意度。Suzuki^[34]的研究表明，产时保健服务可降低产时疼痛程度，促进自然分娩，提高产时保健质量。因此，建议在孕产妇整个产程中根据孕产妇的个体化分娩需求，提供舒适的分娩镇痛及相关支持性服务，以缩短产程时间，利于胎儿顺利娩出，改善母婴结局^[35-36]。

该研究发现，上海地区助产机构的总体剖宫产率（41.30%）尚处于较高水平，但低于Wang等^[37]的调查结果（国内剖宫产率为54.5%）。目前，我国各级医院的剖宫产率仍高于发达国家水平^[38]，“全面二孩”政策实施后，部分机构的剖宫产率甚至高达74.01%^[28]。该研究中，各级医院的会阴切开率均较高，而世界卫生组织建议会阴切开率应维持在20%左右，且最好低于5%^[39]。2017年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发布了《分娩过程中限制干预措施专家共识》，呼吁减少对低风险孕妇自然分娩过程的人工干预^[40]。2018年世界卫生组织倡导尽量减少不必要的医疗干预，预防医源性不良分娩结局，以改善孕妇分娩体验^[9]。建议各级助产机构在确保母婴安全的基础上，不断优化分娩服务的内涵，积极开展产时保健支持服务，尤其是非药物镇痛服务，合理运用助产技术，减少对低危孕产妇的不必要医疗干预，促进正常分娩，积极改善孕产妇分娩体验。

该研究调查的14所助产机构中，有9家机构开展助产士门诊服务，为孕产妇提供促进自然分娩相关的健康咨询和指导服务，5家机构尚未开展该服务。国际助产士联盟（International Confederation of Midwives, ICM）强调，作为正常妊娠分娩妇女的主要健康照顾者，助产士应在整个孕期、产时、产后为妇女提供必要的支持、护理和咨询^[41]。目前，许多发达国家已形成了成熟的、以助产士为主导的服务模式，助产士工作场所涉及产前门诊、产房、病房或分娩中心^[42]。而目前我国助产士的实践范围仍主要局限于分娩阶段，工作场所以产房为主，这可能与现阶段助产人力配置不足且缺乏系统的连续性助产服务体制机制有关。建议未来进一步加强助产人力资源配置，完善相关规章制度，拓展助产士的实践范畴，从而为孕产妇提供覆盖生育全程的连续性的优质助产服务，促进孕产妇形成积极的妊娠分娩体验。

4 小结

该研究通过对上海14所助产机构产房人力资源和分娩服务现况进行抽样调查，发现目前有关机构助产人员年轻化，学历、职称、工作年限普遍较低，助产士服务效率高且工作负担较重。多数机构开展了产时陪伴分娩、分娩呼吸法、产程自由体位以及硬膜外分娩镇痛等产时分娩支持服务，调查机构的总体剖宫产率和会阴切开率较高。建议进一步完善国内助产专业体系建设，加强助产士知识技能培训，发展助产高等教育，优化分娩机构的助产人力资源配置及助产服务模式，减少剖宫产、会阴切开等产科医疗干预，促进自然分娩，改善母婴结局。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突