随着社会经济的发展，人们对公共卫生服务的需求越来越大。《“健康中国2030”规划纲要》提出，强化覆盖全民的公共卫生服务，推进基本公共卫生服务均等化^[1]。公共卫生人员的配置水平和公平性直接影响公共卫生服务的可及性和均等化，是提高居民健康水平、促进公共卫生事业可持续发展的关键因素和基础条件^[2]。要使有限的公共卫生人力资源发挥最大的效益，人力资源配置的公平性是关键。

目前，针对我国公共卫生人员配置公平性的研究多涉及不同地区^[3-5]或者各类公共卫生机构^[6-8]，涉及全国层面公共卫生人员配置的研究较少。既往涉及全国层面的研究^{[2, 9]}多按东、中、西部划分区域，但东、中、西部内部省（自治区、直辖市）间经济差异较大，无法明确地区经济差异对资源配置的影响。因此，现以2012—2018年我国公共卫生人员相关数据为基础，按人均国内生产总值（gross domestic product, GDP）水平划分区域，用卫生资源密度指数评价公共卫生人员配置的综合水平，用基尼系数、泰尔指数分析公共卫生人员配置的公平性及其发展趋势，以期为合理配置公共卫生人员提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究涉及的公共卫生人员是指专业公共卫生机构[包括疾病预防控制中心、专科疾病防治机构、妇幼保健机构、健康教育机构、急救中心（站）、采供血机构、卫生监督机构和卫生健康部门主管的计划生育技术服务机构]的卫生人员（包括卫生技术人员、其他技术人员、管理人员和工勤技能人员）。公共卫生人员数据来源于2013—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018—2019年《中国卫生健康统计年鉴》，人均GDP、常住人口数据来源于2013—2019年《中国统计年鉴》，地理面积数据来源于中华人民共和国中央人民政府网站中的国情公开数据。

研究按经济水平进行分组，组内经济水平相近，组间经济水平差异较大，组间资源配置差异由经济水平差异所致，组内差异更多的反映非经济因素的影响，以更好地识别经济差异对资源配置的影响。具体来说，根据2012—2018年中国31个省（自治区、直辖市，不含港澳台地区）人均GDP均数的四分位数由大到小将31个省（自治区、直辖市）分为4组，其中：高人均GDP组包括北京、天津、上海、江苏、浙江、福建、广东，中高人均GDP组包括内蒙古、山东、辽宁、重庆、湖北、吉林、陕西、宁夏，中低人均GDP组包括湖南、海南、河北、新疆、青海、河南、黑龙江、四川，低人均GDP组包括江西、安徽、山西、广西、西藏、贵州、云南、甘肃。

1.2 方法 1.2.1 卫生资源密度指数

卫生资源密度指数（health resources density index, HRDI）是衡量卫生资源按人口和地理面积配置的综合水平的指标^[10-11]，计算公式

$ 卫生资源密度指数\text{=}\sqrt{\frac{公共卫生人员数}{人口数}\times \frac{公共卫生人员数}{地理面积}} $

式中：“人口数”为千人口数，“地理面积”以平方千米为单位。

1.2.2 基尼系数

基尼系数是用于测量收入分配差异程度的指标^[12]，也可用于评价卫生资源配置公平性的总体情况^[13]。取值范围为0~1，越接近0表示公平性越好，越接近1则公平性越差。基尼系数 < 0.2为绝对公平，0.2~ < 0.3为比较公平，0.3~ < 0.4为相对公平，0.4~ < 0.5为比较不公平，≥0.5为非常不公平^[13]。计算公式

$ G=\sum\limits_{i=1}^{n} P_{i} Y_{i}+2 \sum\limits_{i=1}^{n-1} P_{i}\left(1-V_{i}\right)-1\left(V_{i}=Y_{1}+Y_{2}+Y_{3}+\cdots+Y_{i}\right) $

式中：G为基尼系数，P_i为各省（自治区、直辖市）人口数（地理面积）占全国总人口数（地理面积）的比例，Y_i为各省（自治区、直辖市）公共卫生人员数占全国公共卫生人员总数的比例，V_i为按人均公共卫生人员占有量从小到大排序后Y_i的累计数，i为排序后的顺位。

1.2.3 泰尔指数

泰尔指数是评价一定地域各种社会资源配置差异的指标^[14]，后逐步应用于卫生领域^[15]。泰尔指数具有可分解性，可将总差异分解为组间差异与组内差异，以反映组间差异与组内差异对总差异的影响程度。泰尔指数取值范围为0~1，数值越小，公平性越好^[15]。计算公式

$ T=\sum\limits_{i=1}^{n} P_{i} \lg \left(\frac{P_{i}}{Y_{i}}\right) $

式中：T为泰尔指数，P_i为各省（自治区、直辖市）人口数（地理面积）占全国总人口数（地理面积）的比例，Y_i为各省（自治区、直辖市）公共卫生人员数占全国公共卫生人员总数的比例。泰尔指数分解公式

$ {{T}_{总}}={{T}_{组内}}+{{T}_{组间}} $

$ T_{\text {组内 }}=\sum\limits_{g=1}^{k} P_{g} T_{g} $

$ T_{\text {组问 }}=\sum\limits_{g=1}^{k} P_{g} \lg \left(\frac{P_{g}}{Y_{g}}\right) $

式中：T_总反映总体差异，T_组内反映不同人均GDP组内部的配置差异，T_组间反映组间配置差异，P_g为各地区人口数（地理面积）占全国总人口数（地理面积）的比例，Y_g为各地区公共卫生人员数占全国公共卫生人员总数的比例，T_g为各地区泰尔指数。组间差异贡献率=T_组间/T_总，组内差异贡献率=T_组内/T_总，各地区差异贡献率=P_gT_g/T_总。

1.3 统计学分析

用Excel 2016计算卫生资源密度指数、基尼系数、泰尔指数及其贡献率。

2 结果 2.1 我国公共卫生人员配置情况

2018年，我国公共卫生人员配置的HRDI值最高的是上海，最低的是西藏。在高人均GDP组中，HRDI值最高的是上海，最低的是福建。在中高人均GDP组中，HRDI值最高的是山东，最低的是内蒙古。在中低人均GDP组中，HRDI值最高的是河南，最低的是青海。在低人均GDP组中，HRDI值最高的是广西，最低的是西藏。见表 1。

2012—2018年我国各地区公共卫生人员配置的HRDI见表 2。经纵向比较，公共卫生人员HRDI值呈增长趋势，年均增长率为4.45%，表明资源配置水平不断提高。经横向比较，2012—2018年公共卫生人员HRDI值总体上均呈现出高人均GDP组HRDI值最高，中高水平组其次，中低、低水平组最低的特点，表明经济发展水平高的地区资源配置水平高，经济发展水平低的地区则配置水平低；但也有低水平组的HRDI值高于中低水平组，说明经济对资源配置的影响不是绝对的。

2.2 我国公共卫生人员配置公平性 2.2.1 基尼系数

2012—2018年，我国公共卫生人员按人口配置的基尼系数为0.108~0.138，均小于0.200，资源配置处于绝对公平状态；我国公共卫生人员按地理面积配置的基尼系数为0.637~0.646，均大于0.500，资源配置处于高度不公平状态。我国公共卫生人员按地理面积配置的基尼系数远大于按人口配置的基尼系数，且按人口配置、按地理面积配置的基尼系数增长都较为平缓。见图 1。

2.2.2 泰尔指数

2012—2018年，我国公共卫生人员按人口配置的总体泰尔指数为0.009~0.013，按地理面积配置的总体泰尔指数在0.476~0.502。按人口配置与按地理面积配置的组内泰尔指数及总泰尔指数均呈增长趋势，组间泰尔指数均呈下降趋势。见表 3。

按人口配置及按地理面积配置公共卫生人员的组内泰尔指数均远远大于组间泰尔指数。经计算，公共卫生人员按人口配置的组内泰尔指数对总泰尔指数的贡献率为84.09%~96.61%，按地理面积配置的组内泰尔指数对总泰尔指数的贡献率为87.62%~90.47%。由此可知，无论按人口配置还是按地理分布面积配置公共卫生人员，组内差异都是泰尔指数总差异的主要原因。

2012—2018年，我国不同经济发展水平地区按人口配置公共卫生人员的泰尔指数对总泰尔指数的贡献率由小到大依次为中低人均GDP地区 < 中高人均GDP地区 < 高人均GDP地区 < 低人均GDP地区，高人均GDP地区、中高人均GDP地区的贡献率总体呈下降趋势，中低人均GDP地区、低人均GDP地区的贡献率总体呈上升趋势。我国不同经济发展水平地区按地理面积配置公共卫生人员的泰尔指数对总泰尔指数的贡献率由小到大依次为高人均GDP地区 < 中高人均GDP地区 < 低人均GDP地区 < 中低人均GDP地区，高人均GDP地区、低人均GDP地区的贡献率总体呈下降趋势，中高人均GDP地区、中低人均GDP地区的贡献率总体呈上升趋势。见表 4。

3 讨论与建议 3.1 我国公共卫生人员配置水平不断提高，但总量仍较少

由HRDI结果可知，2012—2018年我国公共卫生人员配置的HRDI值不断增长，表明公共卫生人员配置水平逐渐提高。根据《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》^[16]，到2020年专业公共卫生机构人员应达到118万人，每千人口专业公共卫生机构人员应达到0.83人。根据统计年鉴数据，2018年专业公共卫生机构人员有872 671人，与上述目标还有约31万人的差距；根据HRDI结果计算，每千人口专业公共卫生机构人员为0.62人，与上述目标仍有较大差距。从地区层面看，全国仅广西的每千人口专业公共卫生机构人员达到目标，为1.03人，甘肃、海南、河南、陕西、内蒙古位列其后，但综合公共卫生人员的地理可及性^[7]考量，仍无法满足当地居民的公共卫生需求；经济发达的北京、上海、广东、浙江、江苏等地的每千人口专业公共卫生机构人员数为0.44~0.72人，也未达到目标，这可能与这些地区人口太过密集有关^[3]。因此，我国公共卫生人员配置水平虽然不断提高，但总量仍较缺乏，建议拓展公共卫生人才队伍，提高公共卫生人员配置水平。

3.2 不同经济发展水平地区的公共卫生人员配置差异明显

由HRDI结果可知，不同经济发展水平地区的公共卫生人员配置差异明显。从全国范围看，2018年上海的公共卫生人员配置水平最高，其结果是配置水平最低的西藏的36.13倍，各省（自治区、直辖市）间资源配置差异较大。从地区水平看，高人均GDP组的公共卫生人员配置水平最高，其结果是资源配置水平最低的中低人均GDP组的2.24倍，组间资源配置差异明显。此外，组内资源配置差异也较大。在高人均GDP组中，资源配置水平最高的上海是最低的福建的3.42倍；在中高人均GDP组中，资源配置水平最高的山东是最低的内蒙古的4.67倍；在中低人均GDP组中，资源配置水平最高的河南是最低的青海的10.80倍；在低人均GDP组中，资源配置水平最高的广西是最低的西藏的16.75倍。

不同经济水平地区资源配置水平的差异可能与经济发展程度、人口密度等有关^[17]，经济发达、人口密度高的地区对公共卫生资源的投入大，公共卫生服务需求大，因此，公共卫生人才的配置水平相应较高。此外，人才的市场流动机制也是可能的原因，即公共卫生人才倾向于前往经济发达地区寻求更好的发展机会^[17]，公共卫生人员聚集于经济发达、人口密度高的地区。建议中央财政加大对资源配置水平最低的中低及低人均GDP地区的投入；地方财政加大对资源配置水平较低的省（自治区、直辖市）的投入，如高人均GDP组的福建、江苏，中高水平组的内蒙古、吉林；对于地方财政不足的青海、新疆等中低人均GDP地区及西藏、甘肃等低人均GDP地区，中央财政应着重加大投入。

3.3 改进目前按人口配置公共卫生人员的方式，结合地理面积进行配置

公共卫生人员按人口配置的基尼系数小于按地理面积配置的基尼系数，说明公共卫生人员按人口配置的公平性优于按地理面积配置的公平性，与既往研究结果^{[2, 9]}一致。原因可能是国家卫生健康部门往往以人均卫生资源作为评价卫生资源可及性的标准^[2]，而对资源按地理面积配置的情况关注较少，从而忽略了卫生资源的地理可及性。因此，建议政府在进行资源配置时，既要考虑资源按人口配置的可及性，也要考虑地理面积、服务半径等因素，提高公共卫生人员的地理可及性，以满足人民群众的公共卫生服务需求。

3.4 公共卫生人员配置不公平主要由组内差异所致

由泰尔结果可知，无论是按人口配置还是按地理面积配置公共卫生人员，组内差异都大于组间差异，即公共卫生人员配置不公平主要由组内差异所致，这与既往研究结果^{[4, 7]}大致相同。HRDI计算结果也可印证这一结论：在高人均GDP地区，2018年公共卫生人员配置的最高HRDI值（上海1.015）是最低值（福建0.297）的3.42倍，在中高人均GDP地区，最高HRDI值是最低值的4.67倍；在中低人均GDP地区，最高HRDI值是最低值的10.80倍；在低人均GDP地区，最高HRDI值是最低值的16.75倍；在不同人均GDP地区，最高HRDI值（高人均GDP地区0.463）是最低值（中低人均GDP地区0.207）的2.24倍。

从各地区泰尔指数对总泰尔指数的贡献率看，各地区的公共卫生人员配置均存在不同程度的不公平，各地区无论是按人口配置还是按地理面积配置公共卫生人员，低人均GDP地区资源配置不公平均是地区资源配置不公平的主要原因。因此，建议重点提升地区内尤其是中低、低人均GDP地区内的资源配置公平性，通过加大国家财政投入和设立专项基金，给予就业引导和政策倾斜，提高薪资水平及福利待遇，增加相关岗位编制，提供更多的职业发展机会^[18]等政策措施，促进公共卫生人员在地区间流动，以优化资源配置，提高公共卫生人员配置公平性。

3.5 公共卫生人员配置受经济因素影响，但不可忽视非经济因素的影响

HRDI结果显示：高人均GDP地区的公共卫生人员资源配置水平最高，中高人均GDP地区次之，中低、低人均GDP地区最低，表明经济因素对公共卫生人员配置水平有很大影响；但也有低人均GDP地区的资源配置水平高于中低人均GDP地区，说明经济对资源配置水平的影响不是绝对的。

泰尔指数结果显示，组内差异大于组间差异。研究按人均GDP水平划分地区，组内经济水平相近，组间经济水平差异较大，因此，组间差异大多由经济水平差异所致，组内差异更多反映非经济因素的影响。组内差异大于组间这一结果表明，除经济因素外，非经济因素对公共卫生人员配置的影响不可忽视。这与上述HRDI结果及既往研究结论^[19]一致。

此外，各地区泰尔指数对总泰尔指数的贡献率显示，按人口配置公共卫生人员时，中低人均GDP地区的配置公平性最好；按地理面积配置公共卫生人员时，低人均GDP地区的配置公平性好于中低人均GDP地区。这进一步表明，经济水平越高的地区并非资源配置公平性越好，其他非经济因素的影响也不容忽视。有研究^[19-20]显示，除经济因素外的其他因素（如人口规模与结构、人群健康水平及对卫生事业的重视程度等）对卫生人力资源配置水平也有重要影响，对卫生事业的重视程度可能是最重要影响因素。未来，可进一步探究经济及非经济因素对公共卫生人员配置的具体影响。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突