住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生完成在校医学教育进入毕业后医学教育的第一步，是医学终身教育体系的承上启下阶段，也是成为一名合格医师的必经之路^[1]。我国从2014年开始全面建设国家住培制度^[2]，上海市作为先试先行地区，于2010年率先开展了住培试点工作。其间，上海市大力推进符合我国医疗卫生事业发展的“行业内社会人”模式住培制度，建立并完善了住培相关的政策体系和支撑保障体系^[3]。

近年来，随着各地住培工作的广泛开展，上海市也进行了一系列“回头看”工作，除了总结之前实践中的经验以外，也在积极调整地方政策，争取更好地与国家政策有机接轨。研究旨在分析2017—2020年上海市各住培基地的结业综合考核（以下简称“结业考”）参加人数与合格人数，研究影响每年首次结业考通过率的客观因素。通过问卷调查和访谈了解各培训基地住培专管员、带教老师和2018—2020年参加结业考的住院医师认为的每年首次结业考通过率影响因素。分析目前上海市住培教学管理方面存在的问题，以期进一步提升住培质量和结业考通过率。

1 资料与方法 1.1 资料来源

收集上海市2017—2020年住培结业考成绩。向2018—2020年期间参加住培结业考的住院医师以及全市61家培训基地住培专管员和部分带教老师发放问卷，根据样本量计算，每份问卷共需回收1 293份，考虑到问卷回收率、有效率和住院医师结业后已遍布全国等因素，要求被调查者尽量来自培训基地的不同科室，每家培训基地回收住院医师、专管员及带教老师问卷各25份，总数各为1 525份。回收的有效问卷中，住院医师1 492份、专管员及带教老师1 329份。共24人参与访谈。

1.2 研究方法

采用logistic回归模型，比较不同级别培训基地（二级综合医院、三级专科医院、三级综合医院）、不同学历（大学本科、硕士研究生、博士研究生）、不同年龄段（高年龄段大于30岁、中年龄段25~30岁、低年龄段小于25岁）、不同培训年限的住院医师结业考成绩，分析影响结业考通过率的客观因素。通过对住院医师、培训基地专管员及带教老师进行问卷调查和个别访谈，分析影响结业考通过率的主观因素。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对研究结果进行统计分析。因变量（结业考通过情况）为二分类变量，采用二分类变量logistic回归模型分析其与自变量之间的关系。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 结业考通过率及其影响因素 2.1.1 调查对象基本情况

2017—2020年上海市参加结业考的住培人员中：女性占59.97%，相对男性较高；中年龄段（25~30岁）者居多，占59.22%；所在培训基地以三级综合医院为主，占85.20%；大学本科学历者占49.65%，远高于硕士研究生（30.47%）和博士研究生（19.88%）；培训年限为3年及以上者约占57.25%。见表 1。

2.1.2 2017—2020年住培结业考通过率

2017—2020年共11 755人参加上海市住培结业考：2017年2 492人参考，通过率为92.67%；2018年3 276人参考，通过率为92.99%；2019年3 116人参考，通过率为92.88%；2020年2 871人参考，通过率为96.51%。

三级培训基地结业考通过率为94.69%，高于二级综合培训基地的87.32%；三级专科培训基地通过率为95.59%，高于三级综合培训基地的93.78%。

上海市住培结业考为6站式考核，包括：第1站综合知识，第2站心电图、X线结果判读、病理阅片，第3站病史采集、病理标本取材，第4站体格检查、病理技术，第5站病例分析、病理综合能力，第6站临床操作、尸检病理。作为住培先试先行地区，上海市于2017年起与国家理论考（即第1、第2站）政策实施完全同步、考核有机接轨。未通过6站中任一项者，该年度结业考成绩即为不合格^[4]。

2020年，由于处在疫情期间，上海市住培结业考先试先行，将临床技能考核（以下简称“技能考”）部分由原来住院医师赴培训基地以外的医院进行考核（外院考官），更改为留在所在培训基地进行考核（本院考官）。自2017年起，上海市住培结业考中理论考部分已完全与国家理论考同步，理论考成绩名列全国前茅。从2017—2020年各站考核成绩（表 2）可以看出，第1站综合知识和第5站病例分析、病理综合能力这2个考核环节的通过率相对偏低：第1站2017—2020年分别有18、66、37、78人未通过；第5站2017—2020年分别有56、65、81、6人未通过。根据上海市住培结业考实施办法，任何一站考核未通过则当次结业考均视为不通过，与培训基地续签合同后第二年重新考试。

2.1.2 住培结业考通过率的影响因素

2017—2020年上海市住培结业考除缺考者外分别纳入2 492、3 212、3 096和2 858名考生。研究将自变量年龄、培训基地级别、入培时最高学历和培训年限纳入logistic回归模型，2017—2020年的logistic回归分析结果均显示，培训年限在逐步回归法中属于被剔除的自变量，因此不予以进一步分析。

2017年的回归模型为logit（p）=2.34+0.47x₁+0.32x₂（x₁为硕士研究生，x₂为博士研究生），logistic回归分析结果显示：年龄、培训基地级别和培训年限对结业考通过率的影响差异无统计学意义；硕士研究生相对于本科学历者通过率增加，博士研究生相对于本科学历者通过率增加。见表 3。

2018年的回归模型为logit（p）=0.68+0.88x₁+1.13x₂+ 1.58x₃+0.66x₄+0.70x₅+0.90x₆（x₁为中年龄段，x₂为低年龄段，x₃为三级专科医院，x₄为三级综合医院，x₅硕士研究生，x₆为博士研究生）。logistic回归分析结果显示，培训年限对结业考通过率的影响差异无统计学意义。logistic回归模型在调整了年龄、培训基地级别后，硕士研究生相对于本科学历者通过率增加，博士研究生相对于本科学历者通过率增加；在调整了年龄、学历后，三级专科医院相对于二级综合医院的通过率增加；在调整了学历、医院级别后，中年龄段者相对于高年龄段者的通过率增加，低年龄段者相对于高年龄段者的通过率增加。见表 3。

2019年的回归模型为logit（p）=0.29+0.98x₁+1.05x₂+ 1.26x₃+1.13x₄+0.38x₅+1.03x₆（x₁为中年龄段，x₂为低年龄段，x₃为三级专科医院，x₄为三级综合医院，x₅硕士研究生，x₆为博士研究生）。logistic回归分析结果显示，培训年限对考试结果的影响差异无统计学意义。logistic回归模型在调整了年龄、医院级别后，硕士研究生相对于本科学历者通过率增加，博士研究生相对于本科学历者通过率增加；在调整了年龄、学历后，三级专科医院相对于二级综合医院的通过率增加，三级综合医院相对于二级综合医院的通过率增加；在调整了学历、医院级别后，中年龄段者相对于高年龄段者通过率增加，低年龄段者相对于高年龄段者通过率增加。见表 3。

2020年的回归模型为logit（p）=2.15+0.61x₁+1.18x₂+ 0.33x₃+0.97x₄（x₁为三级专科医院，x₂为三级综合医院，x₃硕士研究生，x₄为博士研究生）。logistic回归分析结果显示，年龄、培训年限对考试结果的影响差异无统计学意义。logistic回归模型在调整了医院级别后，硕士研究生相对于本科学历者通过率增加，博士研究生相对于本科学历者通过率增加；在调整了学历后，三级专科医院相对于二级综合医院的通过率增加，三级综合医院相对于二级医院的通过率增加。见表 3。

2.2 问卷调查

对2018—2020年参加住培结业考的上海市住院医师以及所有培训基地专管员、带教老师进行问卷调查，分析影响住培结业考的主观因素，包括培训方面因素、个人因素、考题方面因素、考核实施过程因素等。

2.2.1 专管员及带教老师调查结果

上海市共61家上海市级住培培训基地（其中44家为国家级基地），要求每家培训基地回收问卷25份，应查人数为1 525人，实际回收问卷1 329份。其中有640人曾经担任过上海市住培结业考的考官或主考官。见表 4。

超过80.00%的带教老师和专管员认为，影响结业考通过率最主要的为培训方面因素，其中带教能力和质量、专业基地设置基本条件、轮转计划完成情况、医疗工作量比例较高。同时，75.00%以上的带教老师和专管员认为住院医师自身原因也是主要影响因素，考生所在专业基地、考生的毕业院校、相关考试的通过率以及学历/学位情况。超半数带教老师和专管员认为操作训练机会较少、考官人为因素也对结业考通过率有影响。92.48%的带教老师和专管员认为考站设置合理，无须调整。86.46%的带教老师和专管员认为住培对住院医师未来的职业生涯有较大帮助。见表 5。

2.2.2 住院医师调查结果

调查对象为上海市2018—2020年参加结业考的住院医师，报名参加上半年的结业考的人数共9 263人，要求每家培训基地回收25份，应调查人数为1 525人，实际回收问卷1 492份，接受调查的住院医师基本情况见表 6。

多数住院医师认为培训方面因素中的培训/专业基地的专业水平（82.98%）、培训/专业基地的基本条件（79.89%）、教学水平（78.49%）等至关重要。76.74%的住院医师认为所在的培训基地、73.32%认为医学院校教育经历也是影响其结业考通过率的主要原因，也有住院医师认为与家庭因素有关。曾有研究提到医疗工作量大会对结业考通过率产生负面影响^[5]，此次问卷反馈此条者占49.13%。92.56%住院医师均认为考站设置合理，无须调整。同时，80.63%的住院医师认为住培对其未来职业生涯有较大帮助^[6]。见表 7。

大部分培训基地能够相对严格地完全（或少部分仅微调）完成住培轮转，对教学活动重视，半数以上的住院医师认为教学工作有序按制定的方案定期开展，出科考核、年度考核也能按计划规范地开展，见表 8。

3 讨论

住培是加强卫生人才建设、提高医疗卫生质量的治本之策^[1]。作为全国住培的先试先行单位，上海的培训模式、培训对象、培训标准均与时俱进，吸取国外先进住培理念，结合上海市实际情况与卫生人才需求，将培训模式由原来的“单位人”模式演变成现在的“行业内社会人”。以“行业人”为特征的一体化人事管理模式能够发挥医学院校优势，符合医院发展、人才储备、医疗质量、医疗安全及医师自身成长的需要。创立全市公共平台上的“统一标准、统一考核”住培制度，有利于激发培训对象的积极性，提高培训质量，也有利于人才流动^[7-8]。上海市住培结业考由全市统一组织实施，已形成一套有效制度，考点、考官、考试流程有严格的准入标准，从多方面、多层次保证并提高住培质量和住院医师专业技能素质，参加住培并通过结业考的住院医师在工作后获得用人单位青睐^[9]。

由地方政府举办的住培结业考是目前最能体现各地各住培基地培训效果的综合性考试，可用以评估培训（专业）基地的真实教学情况，以考促培、以评促改，推进住培发展。然而，目前全国尚缺乏统一的考核指标，导致结业考工作较难实现标准化、规范化、同质化。

研究影响结业考通过率的主客观因素发现：培训基地级别在影响因素中占比逐年升高，三级专科培训基地的住院医师结业考通过率高于三级综合性培训基地和二级综合性培训基地；个人因素中，入培时的最高学历对结业考通过率的影响一直存在，而入培时的年龄的影响则在逐渐减弱。多数带教老师认为影响结业考通过率最主要的因素为培训方面因素，其次为考生自身因素。多数住院医师认为培训过程因素和自身情况是影响其结业考通过率的主要原因。

由于疫情影响，2020年上海市住培结业考操作技能考核改为在住院医师培训所在的培训基地进行，为保证结业考的质量和住院医师的安全，成立考核防控应急小组，严格遵守“2020年上海市住院医师规范化培训结业综合考核防控应急方案”落实防控措施。

2020年上海市住培结业考得到了国家卫生健康委员会科教司的大力支持和肯定，为全国疫情防控常态化下的住培结业考提供了先行先试的有益经验。培训基地反映，2020年结业考使用顶层设计，下方基层重视，在本院考核既锻炼了考官能力，也提升了考核工作质量。

往年结业考技能考核部分均采用交叉形式，考官与考生在接受培训的基地以外的其他基地进行考核，主考官、考官均为外院老师，虽然可以在一定程度上增加公平竞争的可能性，但对本基地住院医师的培训过程或内容缺失却无法直观挖掘。2020年出于疫情防控的要求，变更为留在接受培训的基地进行技能考核，由所在培训基地老师担任主考官和考官，考核暴露的问题是对老师平时带教工作的一次集中检验，同时考察了考官的考核水平和带教中的缺失，引起了培训基地的高度重视。

为减少2020年操作部分考核方式改变可能带来的偏差，增加2017年结业考数据用于客观因素研究；由于2017年参加考核的住院医师已经很难联系到，故问卷调查和访谈仅纳入2018—2020年参加结业考的住院医师，以分析影响结业考的主观因素。

3.1 培训医院等级对结业考通过率的影响

根据结业考成绩，三级培训基地的住院医师结业考通过率明显高于二级培训基地。结合问卷调查，培训基地/专业基地的专业、教学水平，基本条件，轮转计划覆盖率，独立操作的机会等，以及医疗工作量、过程考核等都可能影响培训质量。三级培训基地相对二级培训基地而言，其综合实力更强，医疗工作量大，师资队伍雄厚，教育水平较高，管理架构清晰，临床技能中心设施完备、利用率高。二级综合基地相对三级综合基地而言，组织架构较松散，执行力度不够，教学活动质量较差^[10]。

值得注意的是，三级专科基地的结业考通过率要高于三级综合基地，可能是由于专科医院的培训更系统深入，对其专科尤其擅长，能在专科部分给予充分细致的培训和轮转^[11]。专科基地应进一步与综合基地紧密合作、签订共建条约，由综合基地为住院医师完成其他学科的培训，尝试建立带教老师网络交流平台，打破局限，共建共赢^[12]。

对2018—2020年参加结业考的住院医师的访谈结果，带教情况、教学方式、教学活动和培训基地领导重视程度均可能影响结业考成绩。

建立正确的培养方针，以临床实践能力为核心的岗位胜任力为目标，严格执行轮转、教学活动、过程考核，提升住院医师的临床思维能力，锻炼6大核心能力（职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力、终身学习），使受培训者在出站时完成从医学生转变成为一名能够独立行医且有责任心的医师。

加强师资队伍建设，提升带教水平，提高住培质量，可以建立带教老师个人教学质量档案^[13]，严格要求带教老师参加师资培训并取得相应市级以上证书，建立带教老师资质评价体系^[14]，设立奖惩机制。除给予带教奖励外，应将带教老师的晋升与带教工作紧密结合，将带教老师所带教的住院医师结业考通过率作为重要参考依据。在培训方式上下苦功夫，融合现代科技，在带教的过程中可使用先进的教学方法、增加趣味性来吸引住院医师的注意力。推进导师制，落实贯彻院内督导。重视所有住培期间的过程考核，包括出科考核和理论考核等^[15]。

访谈中，住院医师均认为培训基地领导的重视直接影响带教的力度和质量，对于提高住培的有效率和结业考通过率有重大意义。部分培训基地专管员反映，住培管理细节烦琐、工作量大、人手不够，有的专业基地不配合教学工作。也有培训基地领导高度重视，自行开展试点，从专科基地尤其是内、外两个大专科中抽取临床带教老师，与该专业基地所有医师享有相同绩效待遇，并且轮转到科教管理部门进行为期半年的全脱产专管员工作，更是在未来享有优先晋升绿色通道。目前该试点工作极受欢迎，带教老师对住培教学的积极性倍增，对住培管理工作有了更完整的认知，回到工作岗位后带教更细致认真，带动其他带教老师，营造和谐积极的教学环境。

疫情期间，培训基地在保证住院医师顺利接受住培的同时，加强对住院医师的疫情防控教育，加入核酸检测、穿脱防护服等基本操作练习。加强院内外防控，保证培训质量，小讲课、病例分析、日常考核等改为线上形式，减少医院感染的概率。组建住院医师心理交流平台，倾听缓解住院医师疫情期间的学习、生活、工作压力。

3.2 入培时最高学历对结业考通过率的影响

不同学历住院医师的结业考通过率存在明显差异，博士研究生的通过率高于硕士研究生且远高于本科生。不同学历的住院医师专业理论与临床操作技能水平有着本质上的差距^[16]，学历越高基础知识越扎实、学习能力越强。除各大学存在教学水平差异外，各专业和各种身份的住院医师之间也存在较大差异。为使住培出站的住院医师达到标准化、规范化、同质化，各专业基地严格按照国家要求，根据实际培训时长为每个住院医师安排轮转表，并且严格执行，为住培各阶段的学习提供保障。实施分级培训，循序渐进地帮助住院医师达到相应的专业理论水平和所需的临床技能水平。

3.3 入培时年龄对结业考通过率的影响

2018年及2019年参加结业考的住院医师入培时的年龄对结业考通过率有影响，低年龄段通过率最高、中年龄段稍低、高年龄段最低。可能由于住院医师在医学院校教育后直接进入住培阶段，学习与工作无缝衔接，低年龄段的住院医师记忆力和适应能力更强。结合问卷调查，个人家庭导致的学习时间不足的情况，对高年龄段的住院医师来说更普遍。

3.4 培训年限对结业综合考核通过率的影响

正常住培时长为3年，硕士、博士研究生学历能够参加大学或培训基地统一组织的年限减免考试，根据分值确定是否可以减免。上海市2017—2020年住培结业考结果分析显示，培训年限组间比较差异无统计学意义，在一定程度上反映出上海市住培基本实现了不同培训时长对象同质化培训的目标。年限减免措施使用分层培训的方式，实现住培因人而异、因材施教，有效实现同质化，减少医师人才生命周期的浪费^[17]。

3.5 “四证合一”，上海特色

上海市住培中的“四证合一”即本科毕业后按照国家标准通过各项考核并达到研究生培养要求，可同时获得医师资格证书、住培合格证书、硕士毕业证书和专业学位证书^[18]。根据往年招录数据，上海市“四证合一”住培招录比例逐年增加，从2015年的23.0%到2017年的28.7%^[18]，对应参加结业考的“四证合一”住培人员占比为2017年22.63%、2018年17.98%、2019年28.11%、2020年33.45%。“四证合一”作为上海特色住培亮点，可同时获得四证，提高了住培的吸引力。培训中融入研究生教学和训练，整体提升了专业知识水平和临床循证研究能力，进而提高了上海市住培质量。建议在各方面条件允许的前提下，继续适当扩展“四证合一”招录计划，对紧缺学科给予一定的政策倾斜。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突