监测是传染病防治的重要基础^[1]。在疫情暴发流行早期能够及时发现并采取快速响应依赖于公共卫生监测系统及时有效提供行动信息的能力，最大可能地对传染病疫情等重大突发公共卫生事件进行预警。全球消灭天花和脊髓灰质炎项目很好地证明了利用监测数据进行有针对性的公共卫生响应在传染病防控中起了关键作用。

1 上海市传染病监测体系

自1950年起上海市制定了传染病报告法规，建立了“各级医疗机构—区县卫生防疫站—市卫生防疫站”3级传染病报告网络，疫情传递方式为：邮寄、专人递送、电话等。1959年我国开始建立法定传染病报告系统^[2]，主要是被动收集数据。上海市传染病报告档案管理信息系统于1990年启用，随着计算机和互联网的发展，传染病监测从纸质化逐步向电子化、信息化发展。20世纪70年代，我国逐步建立流行性感冒、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等单病种监测系统，上海市传染病监测由被动监测向被动与主动监测结合发展。2006年上海市制定下发了《上海市霍乱等传染病监测方案》，2016年组织修订，目前已经建立起涵盖所有法定传染病、水痘、军团菌等监测网络和体系，开展传染病的病例监测、症状监测、暴发监测、病原学监测、血清学监测、病媒生物监测，以及针对托幼、养老、医疗等特殊机构的消毒质量监测，形成了监测点、区疾病预防控制中心、市疾病预防控制中心的疾病预防控制3级监测网络，构建起敏感、高效、有力的传染病监测体系。

2 现有传染病监测系统的运作机制 2.1 传染病网络直报系统

2003年严重急性呼吸综合征疫情暴发后，我国建立了传染病网络直报系统，传染病等病例报告信息从医疗卫生机构直接报至国家平台平均只需要2~4 h^[3]。网络直报系统的建立和相关规定主要是针对法定传染病的，医疗机构等相关人员诊断法定传染病后进行报告，所以在此次新发传染病——新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情暴发初始直报系统并没有发挥早期预警作用。之后在疫情期间诊断为疑似、确诊的新冠肺炎病例在网络直报系统中报告，通过统计系统中上报病例，各地卫生行政部门进行疫情发布。

2.2 不明原因肺炎监测系统

2003年严重急性呼吸综合征疫情暴发后，2004年原卫生部制定了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》，并在全国建立不明原因肺炎监测系统，2007年印发了《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》，并对不明原因肺炎病例上报的时限、方式和流程作出了具体规定，即“医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12 h内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明‘不明原因肺炎’并进行网络直报。”按理说，医务人员和医疗机构以网络直报的方式上报不明原因肺炎病例是有政策依据的，但是，《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》只是一个规范性的政策文件，其有关不明原因肺炎病例网络直报的规定并不具有法律上的约束力。所以，当发现这类病源不清、病名未定的不明原因疾病时，医师和医疗机构对信息上报会非常慎重，往往会选择先报告有关部门，经同意后再进行网络直报。这样一来，实际上又回到了层层上报、层层审核的传统做法上，导致直报系统“失灵”。不明原因肺炎监测系统建立之初，在发现人感染高致病性禽流感病例中发挥了重要作用，上海市2005年至今仅网络直报5例不明原因肺炎病例，其中1例确诊为人感染H7N9禽流感，其余后续均予排除。浙江省2005年和2006年共报告不明原因肺炎病例29例^[4]，2007—2019年均无报告。据估算，全国每年符合报告标准的不明原因肺炎病例在200万例以上^[5]。此次新冠肺炎疫情中不明原因肺炎监测系统未能起到应有的作用。

2.3 传染病自动预警系统

2008年中国疾病预防控制中心基于传染病网络直报系统研发了传染病自动预警系统，系统通过特定方法对法定报告传染病监测数据进行自动分析计算，将探测到的疾病异常增加或聚集信号通过手机短信发送给相关疫情监测人员。对于甲类或参照甲类管理的传染病以及较为罕见或高度关注的传染病，系统采用的是固定阈值法，即一旦网络直报系统中报告1例，预警系统将立即发出预警信号。该系统主要是用于法定传染病预警，不能用于新发传染病预警。

2.4 突发公共卫生事件信息系统

自2004年1月1日启用突发公共卫生事件报告管理信息系统，根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发〔2005〕288号）规定，对于达到突发公共卫生事件相关信息报告标准的事件须在系统中报告。系统提高了突发公共卫生事件报告的及时性、准确性，增加了透明度，有效遏制了突发公共卫生事件的瞒报、谎报、迟报和漏报等问题^[6]，但是，对于还未达到突发公共卫生事件标准的苗子事件起不到早发现作用。

2.5 突发公共卫生苗子事件监测系统

2016年起，上海市在全国率先建立了突发公共卫生苗子事件监测系统。突发公共卫生苗子事件是指达到区级及以上报告响应标准的事件，系统解决了全国统一的突发公共卫生事件报告管理信息系统阈值较高的问题，针对可能会演变为突发公共卫生事件的各类苗子事件开展监测，跨前一步进行应急应对，有效控制事件波及范围，是突发公共卫生事件监测系统的有益补充。但目前系统信息采集方式为各区疾病预防控制中心每月上报，事件高发时期或重大活动保障期间每日上报，均非实时上报^[7]。苗子事件监测系统在发现新发重大传染病方面的作用仍然有限。

2.6 重点传染病管理信息系统

在新冠肺炎疫情期间，上海市疾病预防控制中心紧急开发了重点传染病管理信息系统，对病例、密切接触者、实验室收样及检测、消毒等疫情防控核心数据提供相关管理、查询功能。系统中疑似或确诊病例的核心信息均由业务人员从网络直报系统中导出后再导入该系统，再补录病例核心信息和流行病学调查信息。该系统将防控信息加以管理，并使之顺畅地在各数据使用方之间流转^[8]，实现了对医院诊断报告的新冠肺炎病例的追踪管理，但也不能实现新冠肺炎的监测预警。

2.7 急性呼吸道感染综合监测

2014年11月上海市正式启动急性呼吸道感染监测试点工作，希望能及时发现以急性呼吸道感染为临床表现的输入性或新发急性呼吸道传染病^[9]。2019年底前，监测工作仅在全市8家哨点医院开展。新冠肺炎疫情发生后，全市迅速建立发热监测网络，扩展到16个区125家发热门诊和225家发热哨点开展发热伴呼吸道感染监测。截至2021年7月底，上海市累计报告的371例新冠肺炎本土确诊病例中有一半以上为发热门诊监测发现。发热监测网络在新冠肺炎常态化防控中发挥了重要作用，如在2020年4月底学校陆续复课后对学生发热病例开展实时动态监测，起到监测预警作用。同时，发热数据实时对接市政府“一网统管”，为公安部门开展联防联控提供信息源，及早识别异常苗子，实现病例的早发现、早预警，发挥“监测哨”作用，及早发现传染病病例及其传播风险。

3 上海市现行传染病监测系统的局限性

近年来，上海市急性传染病流行病种发生了变化，以流行性感冒、猩红热、水痘等呼吸道传染病为主并时有暴发流行，新发和输入传染病发生风险增加，通过监测系统早期识别新发传染病显得尤为必要。上海市前期建立的疾病监测体系、单病报告体系及突发事件报告体系等呈垂直独立的分散状态，各个监测系统之间缺乏信息的共享、交流和整合，同时缺乏对各种监测系统在技术上、经济上、实施上的评估及有效性、合理性、敏感性和稳定性的评价，影响了监测系统灵敏性、稳定性的提高，这些均造成监测数据采集和信息分析利用的不充分。在应对新冠肺炎疫情中暴露出一些问题，比如，监测系统数据源比较单一，现有的传染病监测预警系统分为基于病例监测、基于事件监测和基于症状监测的预警系统等类型，且绝大多数数据均来源于医疗卫生机构，除了急性呼吸道感染综合监测系统基于症状监测外，基于病例和事件监测的预警都是在病例诊断后发出，导致预警关口滞后，尤其是新发传染病。此次新冠肺炎防控中，相关大数据和建模方法得到了广泛应用，为传染病监测预警系统的改进提供了启示。另一方面，现有传染病监测系统之间未完全实现数据推送和共享，数据不能充分整合、分析、利用，预警效果有限。

4 展望与建议

为全面提升上海市应对重大疫情和公共卫生安全事件的能力，牢牢守住城市安全底线，持续增强城市能力和核心竞争力，加快推进城市治理体系和治理能力现代化，2020年4月8日，上海市人民政府下发了《关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》（以下简称“公卫20条”），从体系建设、防控机制、供给侧改革和保障措施等4个方面诠释如何完善重大疫情防控体制机制、健全公共卫生应急管理体系，将上海建设成为全球公共卫生最安全城市之一。在体系建设中，提出了要通过建设协同综合、灵敏可靠的公共卫生监测预警体系来织密、织牢城市公共卫生安全防控网络。

4.1 完善以症状监测为主的传染病综合监测体系

多种新发传染病的发现是通过识别具有某类或某些症状的聚集性病例而早期发现并确定的，开展基于症状监测的预警系统对于新发传染病的早期识别具有重要意义^[10]。从2012年起，上海市先后启动“腹泻病综合监测”和“急性呼吸道感染综合监测”，开启传染病综合监测模式创新尝试，实现“多病一监测”和“一样多检”^[11]。要进一步完善基于传染病症候群的综合监测系统，研究开发新发传染病预警、快速检测技术和监测分析工具，形成针对新发传染病的综合监测和预警体系^[12]。优化症候群、疾病、病媒生物、危险因素、事件监测系统，构建覆盖全人群、全生命周期的传染病综合监测体系。

4.2 建设基于多源数据的综合监测预警信息平台

通过第五轮上海市公共卫生体系建设三年行动计划项目，建立协同综合、灵敏可靠的公共卫生风险预警体系，以传染病危险因素、病原体、症候群等传染病发生、发展过程中多个关键节点多源数据的公共卫生综合监测预警信息平台为依托，显著提升城市疫情监测、预警和响应能力，为疾病防控提供在线实时监测监控，形成多点触发、动态灵敏的预警研判模式，实现科学、可视化的早期预警和发病趋势预测。平台基于全市传染病综合监测体系，建立数据共享机制，采集来自零售药店的药物销售数据、缺勤缺课数据、传染病流行相关影响因素数据（如气象、交通、媒介、人口流动等）相关部门信息，通过大数据挖掘、智能化算法等方法，利用传染病综合监测数据构建如感冒指数、腹泻指数等疾病指数，实现对重点传染病发病趋势的短期预警预测；开发智能化辅助诊疗决策方法，推动从经验诊疗向大数据智能诊疗的转变；开发传染病监测预警方法，构建时间、空间、人间多维度的监测预警指标，进行群体层面的人群监测预警。

4.3 构建上海市传染病监测预警重点实验室

“十四五”期间，探索建立上海市传染病监测预警重点实验室，通过实验室进行传染病预测预警系统的理论、技术、规范的研究和推广应用，引进培养一批大数据、人工智能、传染病疫情预警预测研究等公共卫生研究人才，为实现传染病监测预警现代化——智慧化多点触发预警和多渠道预警，落实公卫20条、推进疾病预防控制体系建设助力。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突