慢性病是一组发病率、致残率和死亡率较高的疾病，严重耗费社会资源，危害人类健康，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。最新调查数据显示，上海市18岁及以上居民高血压患病率为31.4%^[1]，35岁及以上居民糖尿病患病率为21.6%^[2]。作为人口超过2 400万的超大城市，上海纳入慢性病管理的人口众多，慢性病防治公共管理体系必须做到科学、有效、合理、经济，以保证卫生工作者运用有限的资源达到最大的效用。我国已逐步建立起具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络，在一些慢性病综合防治示范区，慢性病防控尤见成效：通过建立信息化平台，规范化地落实慢性病筛查、诊断和随访工作；通过医防融合，进一步推进全生命周期全程健康管理。但目前的慢性病防治存在以下问题：首先，评价指标多为工作量指标，缺乏能够反映慢性病防治工作质量以及慢性病防治结局事件的指标，例如心脑血管疾病发生、死亡等；其次，指标统计多以年度为单位，对工作效果的即时评价较为薄弱。因此，建立一套满足可靠性、有效性、敏感性、可行性^[3]的慢性病防治公共管理平台指标体系，持续动态评价慢性病防治公共管理状况，对政府制定政策，疾病预防相关部门完善工作、提升效率显得尤为重要。

德尔菲法是一种客观性较强的专家咨询法，已被成熟地应用于指标体系的构建研究中^[4]。现构建一个可以利用多来源动态的人群健康管理大数据动态评估慢性病防控政策的慢性病防治公共管理平台指标体系，为进一步做好社区公共卫生服务，提高各级医疗卫生机构的慢性病预防控制服务质量，落实社区卫生服务中心、综合医疗机构和公共卫生专业机构协同“三位一体”的全程健康管理提供可靠的防控策略更新依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

指标体系的构建基于上海市目前开展的慢性病防治相关健康服务，主要包括高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病。查阅相关文献资料，从中筛选出慢性病防控公共管理相关指标，建立上海市慢性病防治公共管理指标库。纳入评阅的文献和资料包括：①国家和上海有关规划和政策文件，如《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“健康上海2030”规划纲要》《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018—2030年）》《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》等；②慢性病防治相关工作、技术规范和指南文件，如《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2017年版）》《上海市心脑血管急性事件登记报告办法》《上海市肿瘤登记管理办法》《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》《中国心血管病预防指南（2017）》等；③统计年鉴和专业报告，如历年《中国卫生统计年鉴》、历年《上海市糖尿病、高血压信息系统数据质量评估报告》、历年疾病预防控制慢性病工作指标及年报表，以及既往学术文献等。

1.2 指标体系框架的模型基础

框架构建参考世界银行结果链模型，该模型强调以结果为导向，包括投入、活动、产出、结果、影响，是卫生领域常用的评估模型之一^[5]。构建的指标体系侧重于评价上海市慢性病防治工作成果与效果，因此重点关注产出、结果和影响，确定框架维度，综合文献评阅、访谈及头脑风暴等方法，初步建立适合慢性病防控公共管理的评估框架。

1.3 德尔菲法

邀请相关领域的20位专家对一级、二级、三级指标逐层进行重要性、判断依据、熟悉程度评分，共进行两轮咨询。

1.4 统计学分析

采用Excel 2013建立数据库，应用SPSS 19.0计算相关评价指标及权重。根据指标评分结果和专家建议修改和完善各项指标，最终确立上海市慢性病防治公共管理指标体系。

2 结果 2.1 专家情况

专家入选标准：①具备中级或中级以上职称；②从事健康相关领域工作或具有慢性病防治工作经验；③熟练掌握信息数据管理与应用技能；④被业内认可或在业内具有一定成就。课题组邀请了疾病预防控制、临床、社区管理、医学院校、信息公司及专业研究机构等的慢性病预防、治疗、管理和大数据平台管理领域专家。

最终入选专家共20人，平均年龄（45.8±6.5）岁；平均从事慢性病相关工作年限（16.47±8.93）年。见表 1。

研究采用专家积极系数、权威系数、意见协调系数等检验专家咨询的可靠性。专家积极系数：专家对研究的关心合作程度=实际参与调查的专家人数/全部邀请专家人数；专家权威系数（Cr）：判断依据、熟悉程度的算数均数，取值在0~1.00，越高表示专家越权威，一般认为专家的权威系数Cr≥0.7为可接受信度，Cr > 0.8表明专家对内容的选择有较大的把握；专家意见协调系数（W）：反映评分专家对所有指标评价意见的协调程度，取值为0~1.00，越大表示和谐程度越高，协调系数显著性检验P < 0.05，结果可取。

评价因素量化见表 2。

2.2 拟定一级指标框架

根据结果链逻辑框架，以产出、结果、影响等环节为重点，确定框架维度，采用文献评阅、访谈及头脑风暴等方法，初步建立适合慢性病防控公共管理的指标框架，一级指标包括：慢性病监测，高血压、糖尿病早发现，慢性病管理，慢性病监测管理的质量控制，高血压、糖尿病管理效果5项。

2.3 建立指标库

针对纳入指标库的所有指标，课题组根据指标的可及性、重要性，结合政府文件、专家访谈和一线人员调研以及项目组讨论，对指标库进行了一定的拓展和优化，取目前数据来源为信息化自动上传，可即时获取的指标，合并同类指标，最终形成上海市慢性病防治公共管理指标体系初稿。

在仔细研究文献并经过项目组内讨论后，综合文献评阅以及以往课题所建立的慢性病防控公共管理平台指标体系，纳入了239个相关指标，并标记每项指标的使用层级、指标来源、数据是否可获取及数据来源，建立了上海市慢性病防治公共管理指标库。

2.4 指标初步筛选

从“上海市慢性病防治公共管理指标库”中筛选形成用于专家咨询的初步指标：选取目前数据来源可通过信息化技术即时获取的指标，舍去129个指标，保留110个指标；选取指标来源包含政府发布文件和（或）指标来源超过两处的指标，舍去39个指标，保留71个指标。

进一步咨询访谈来自卫生健康委员会、疾病预防控制中心、各级医院、信息公司等专业机构的慢性病防治和大数据平台管理领域专家，调研了疾病预防控制中心和社区卫生服务中心中从事慢性病防治工作的一线人员，综合调研结果，删除9个已不适用现状的指标，补充11个未出现在政府文件或来源不超过两处，但具有一定重要性且可获取的指标，形成73个指标。

对73个指标中可合并的同类指标进行了合并，如：慢性病患者规范管理率、高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率、肿瘤患者规范管理率合并为慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者规范管理率。形成用于专家咨询的上海市慢性病防治公共管理指标体系初稿，由5个一级指标、12个二级指标、30个三级指标构成。

2.5 指标体系修改和调整

第一轮专家咨询：发出问卷20份，有效回收20份，专家积极系数为100%。有9位专家提出具体修改意见或建议。专家权威系数为0.81，专家权威程度较高。专家协调系数为0.14（P < 0.001），结果可取。

第一轮咨询后，课题组根据专家反馈意见以及组内讨论，进行了如下修改：①调整指标分类，将5个一级指标整合为4个一级指标；②删除1个指标（健康管理对象规范登记率）；③新增3个指标（大肠癌筛查人数、大肠癌筛查异常率、大肠癌筛查异常者诊断率）；④修改3个指标（肿瘤与心脑血管事件相关指标合并为“重大慢性病监测”指标）。形成上海市慢性病防治公共管理指标体系修改稿，由4个一级指标、10个二级指标、30个三级指标构成。

第二轮专家咨询：发出问卷20份，有效回收20份，专家积极系数为100%。有5位专家提出具体修改意见或建议。专家权威系数为0.81，专家权威程度较高。专家意见协调系数为0.12（P < 0.001），结果可取。

第二轮咨询指标重要性评分加权均数排在前3位的分别是“糖尿病高危人群筛查比例”（7.70±1.71）分、“高血压筛查人数”（7.61±1.33）分和“高血压筛查血压异常诊断率”（7.60±2.18）分，最低为“慢性病（高血压、糖尿病）患者肺炎疫苗干预目标人群接种率”（5.91±1.55）分、“慢性病（高血压、糖尿病）患者住院率”（6.31±1.96）分和“开展登记报告业务的医疗机构百分比”（6.33±1.99）分。根据专家反馈意见以及课题组讨论，进行以下调整：①删除1个指标[慢性病（高血压+糖尿病）患者肺炎疫苗干预目标人群接种率]；②新增1个指标（常见恶性肿瘤诊断时早期比例）；③修改2个指标（大肠癌筛查异常率修改为大肠癌初筛阳性率、大肠癌筛查异常者诊断率修改为大肠癌首次初筛阳性对象肠镜参与率）。

最终根据专家两轮反馈意见以及课题组讨论，形成“上海市慢性病防治公共管理指标体系”，包含4个一级指标、10个二级指标、30个三级指标，详见表 3。

3 讨论

自2011年起，上海市逐步建立了基于区域卫生信息平台的疾病预防控制业务系统，有效实现了临床诊疗数据与公共卫生数据的整合^[6]，利用区域卫生信息平台提供慢性病患者区域一体化协同服务^[7]，研究并实践基于区域卫生信息平台的数据标准应用推广模式，实现不同地区、不同机构间数据交换和共享^[8]。研究应用德尔菲法，根据结果链逻辑框架，较全面地评阅参考了我国现有慢性病防治相关的文献和资料，系统地构建了基于多来源人群健康管理大数据的上海市慢性病防治公共管理指标体系，内容涵盖慢性病筛查、诊断、随访管理的数量、质量，以及疾病发病和死亡等成效。慢性病防治结局事件（如心脑血管疾病发生、死亡）可反映慢性病防控的中长期效果等。

3.1 指标的科学合理性

相比国内现有慢性病管理质量指标体系，这项研究构建的指标体系较为全面，研究基于结果链逻辑框架，充分考虑了慢性病健康管理的各个阶段，同时将数据质量评价指标纳入其中，以确保指标体系评估结果的可靠性。我国现有关于慢性病管理质量指标体系的构建研究较多以Donabedian质量评价模式为框架，包括结构、过程、结果3个维度。张松荣^[9]基于Donabedian三维评价理论设计了深圳市慢性病防治机构服务质量评估指标体系，该指标体系涵盖慢性病防治机构的基本职能和主要业务，是目前我国较为全面的慢性病服务质量评价指标体系，但其过程指标多以“疾病登记率”来表示监测质量，失之偏颇，不尽完善^[10]。同时，该指标体系也缺乏慢性病防治结局事件指标。张大勇^[11]提出慢性病的信息化管理应从“发现、管理、干预、防治、分析与预警”等几个方面着手，但却忽视了慢性病管理质量评价的信息化建设。赵金等^[12]提出“雨花模式”慢性病信息化管理，但仍然缺乏完整的慢性病管理质量评价呈现。此外，初级保健中电子健康记录的质量可能存在参差不齐或二次利用时产生偏倚的情况^[13]。因此，这项研究构建的指标体系既包含了反映慢性病防控的中长期效果的指标，也囊括了能够实时评价慢性病数据质量和管理质量的指标，并通过多平台数据自动抓取、交叉比对、源头核验、结局追踪等大数据质量控制措施，确保了指标体系评估结果的可靠性。

3.2 数据可获得性和动态性

这个指标体系更强调数据的可获得性和动态性，整合居民健康档案、临床诊疗、家庭医生签约服务等信息系统，运用大数据技术评价全市慢性病健康管理服务质量和效果，开展慢性病健康管理服务的动态监测和管理。指标应用建立在多学科医生协助的慢性病管理团队和完善的信息网络基础上，有助于质量指标的观察和比较^[14]。在建立指标库的过程中，研究对所有纳入指标库的指标均标注了“数据来源”“目前是否可获取”“目前是否可通过信息化自动上传即时获取”，并在构建指标体系时纳入了“目前是否可通过信息化自动上传即时获取”属性为“是”的指标，确保了指标体系中所有指标均有稳定、可获得的数据来源，且数据均来源于慢性病监测、登记、管理等日常工作，依托信息化，所有数据均可追溯信息来源，质量更为真实可靠。

在指标筛选过程中，研究优先侧重于选择电子化尤其是信息系统自动抓取的指标（例如血压、血糖自动测量指标），主要由于电子化管理数据具有巨大的优势：通用性好、及时性强、覆盖人群广、信息获得成本和使用成本相对更低^[15]。同时，电子数据自动评估的方式将大幅度增加管理患者数量，以此进一步提高慢性病患者的管理质量^[16-17]。例如上海市某社区应用诊室血压标准化测量并自动上传，通过信息系统提供给各级医疗机构共享血压数据，且经评价其数据质量和高血压筛查效率均优于常规测压^[18]。司向等^[19]的研究结果显示，我国基层医疗卫生机构开展慢性病患者随访管理工作的比例较高，但面对慢性病患者井喷式的增长形势，按照粗放的管理模式，工作人员难以应对，管理对象依从性不高，慢性病管理效果难以提高。大数据技术的深入运用可在减轻基层统计工作负担的同时提高数据质量，实现对全市慢性病健康管理服务质量和效果进行及时评价和反馈，相比传统评价体系具有更好的及时性和可操作性，将进一步提高慢性病健康管理成效。

3.3 指标体系的可推广性

研究旨在充分利用现代信息技术，促进人群生命周期大数据全程健康管理，最终提高各级医疗卫生机构的慢性病预防控制服务质量。因此，体系中指标的数据来源尽可能覆盖上海市现有可获得的全部医疗和健康相关的数据平台，包括上海市居民健康档案系统、诊疗平台、上海市健康信息网、人口死亡信息登记管理系统、医院质量监测系统等，加强区域医疗健康大数据共享利用，全面评估健康管理效果。

使用电子管理数据作为政策规划和监督的工具正成为国外公共卫生研究和政策规划的发展趋势，如：墨西哥的研究者们使用电子健康档案建立了一系列指标体系，评估了高血压患者的护理质量^[20]；Stryjewski等^[21]用此方法观察了马萨诸塞州医疗改革对慢性病结果的影响，并为政策的修改完善提出了新的建议。目前我国已有多地区试点整合各级医疗卫生机构管理信息系统，以实现数据融合交换、医疗资源整合、规范诊疗流程和推进分级诊疗^[22-26]，为推进技术融合、业务融合、数据融合，实现跨层级、跨地域、跨系统、跨部门、跨业务的协同管理和服务，充分发挥互联网在卫生评估管理中的作用，提供良好的数据技术支撑^[27]。进一步推进慢性病管理区域数据与经验共享，最终促进慢性病管理质量的提高^[28]。

3.4 研究的局限性

构建的指标体系只进行了指标筛选，未得出各指标权重，需在今后的研究中进一步深入量化的权重，以评价各指标实际应用于慢性病管理质量评价方面的重要性。该指标体系基于上海市目前的信息化覆盖面和使用程度得出，随着信息化的深入推进及一些指标数据可得性的改善，指标体系可能需要进一步丰富和调整。同时，由于该体系为上海市首创，所以目前尚缺乏实证依据，有待未来通过实证研究不断改进和完善。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突