新一轮医药卫生体制改革（以下简称“医改”）启动以来，为满足公众更加多元化的医疗需求，党和政府积极推进政府购买医疗服务，鼓励引入社会资本，支持社会办医，推动医疗服务质量与水平的提高。2019年9月，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会联合十部委下发了《关于促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号），提出“创新政府提供公共卫生服务方式，进一步加大政府购买服务力度”“按照公平竞争择优的原则，支持向社会办基层医疗机构政府购买服务”。积极推进政府购买医疗服务，既顺应了我国建设服务型政府的要求，更有利于提高人民健康水平^[1]。然而，我国现阶段社会办医疗机构发展无法与公立医疗机构抗衡，缺乏竞争性市场环境；政府对医疗服务拨款力度不够，总体规模小；监管体系单一，绩效评价难以实现：这些问题极大地影响了政府购买医疗服务的质量和效果^[2]。

我国香港特别行政区（以下简称“香港特别行政区”）的医疗体系被誉为“全球最有效率的医疗体系”，人口质量指标均居全球前列，拥有先进完备的医疗服务设施与训练有素的医疗服务人员^[3]。香港特别行政区政府通过搭建公私医疗合作平台，形成政府、社会组织、服务机构合作治理的模式。本文介绍香港特别行政区医疗体系的基本框架，梳理和总结香港特别行政区政府在购买医疗服务上的具体实践和运行机制，为内地政府购买医疗服务提供借鉴和参考。

1 香港特别行政区医疗体系概况

香港特别行政区的医疗卫生体系由公立体系和私立体系两大部分组成（图 1）。公立医疗体系是一个以税收为本的体系，平均95%的公立医疗服务总支出由政府补贴，个人自费负担极低；私立医疗体系则自负盈亏，关于私立医院的收费没有固定标准，依靠行业自律，不受政府规制^[4]。

香港特别行政区公立医疗主要扮演传播健康资讯、确保为社会处境较差者设立的安全网有效运作的角色，提供患者公平获得健康及社会关怀服务的机会，奉行“不容有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务”理念。香港特别行政区政府通过医院管理局下的43所公立医院、49所公立专科诊所、73所普通科门诊和14所公立中医诊所，主要为患者提供第二层次医疗（专科的医疗健康护理和医院护理）和第三层次医疗（高度复杂和昂贵的住院服务），并通过实行联网制，即根据各医院和门诊所属区域以及市民的需求把全香港划分为7个联网区域，每个联网内都配有大型综合医院、专科医院及普通门诊等，确保患者在一个区域内得到高效持续的治疗，满足市民对基本医疗服务的需求^[5]。

香港特别行政区的私立医疗主要发挥辅助作用，完全采用市场化运行的方式、管理条例及守则，从某种程度上来说，其在协助政府达成公平、可达、优质、有效及可持续的目标上比公立医疗机构更具优势。目前，香港特别行政区共有12所私立医院和超过3 700所私人诊所，它们是基层医疗的主要提供者^[6]。私立医疗机构因其具有候诊时间短、就医环境良好的优势而成为大部分短期门诊患者的首要选择。然而，私立医疗机构服务收费高、收费欠缺透明，大多数患者会因为私立医疗服务潜在且无法预计的经济风险望而却步。

2 香港特别行政区政府购买医疗服务的具体实践 2.1 公私营协作计划

香港特别行政区的私立医疗体系拥有优质的医疗资源和相当大的规模，为了在不增加市民经济压力的前提下善用这部分医疗资源，政府尝试以购买服务的形式与私立医疗机构进行合作，资助市民使用私立医疗服务。在公私营协作计划的具体运作上，食物及卫生局负责制定、统筹及推行医疗卫生政策，医院管理局须就公众对医院服务的需求及满足该需求的资源向政府提供意见，食物及卫生局为医院管理局的公私营协作措施（包括病历互联计划及公私营协作计划）提供拨款，医院管理局办事处及下辖7所医院联网负责具体推行和运作，医院管理局通过医疗服务发展委员会及资讯科技服务管治委员会监察这些措施，医院管理局也会成立不同的项目委员会、工作小组等协助推行及监察计划实施。

2014年，医院管理局开始在观塘、黄大仙和屯门3区推出普通科门诊公私营协作计划，由政府拨款资助，患者只需支付相关基本费用，其余费用由医院管理局直接支付给提供服务的私立医疗机构，这项计划不仅有利于提高基层医疗服务的普及度，而且有助于缓解公立医院的就医压力，实现患者分流。目前，公私营协作计划涵盖的范围十分广泛，包括公私营协作放射诊断造影计划、耀眼行动、共析计划、患者自强计划、疗养服务协作计划等^[7]。在服务收费和成本上，医院管理局公私营协作计划的推行成本包括向医疗服务提供者购买服务以及向参与计划的患者提供直接资助。参与该协作计划的患者需向医疗服务提供者缴付使用服务的费用，部分公私营协作计划的医疗服务提供者可将收费标准定为市值水平。

2.2 病历互联计划

为配合公私营协作计划的顺利进行，减少浪费，减轻患者负担，香港特别行政区政府于2006年建立了全香港电子健康记录互通系统，公立和私立医疗体系的医护人员可以在取得患者明示和知情同意且获得进入该系统的适当授权后，与其他医护提供者互通储存的患者电子健康记录^[8]。与此同时，医院管理局于2006年4月推出病历互联计划，通过安全的平台让已登记的私立医疗服务提供商在得到患者同意后查阅其电子病历，使得电子病历可以在公立私立体系间互通。这样不仅可以在一定程度上减少医疗失误，也可以避免患者接受重复检查，降低医疗成本。

3 香港特别行政区政府购买医疗服务的运行机制

研究政府购买医疗服务的运行机制、探索政府和社会主体如何控制服务提供的全过程对于提高政府购买质量至关重要。现主要从筹资机制、合作机制、资金支付机制和监察机制4个方面对中国香港特别行政区政府购买医疗服务的运行机制展开研究。

3.1 筹资机制

香港特别行政区政府为公立医疗体系的运作和发展提供了充分的财政资金，以总额预算的形式将财政拨款经由食物及卫生局发放给医院管理局，医院管理局再拨付给下辖的公立医院、专科门诊、普通科门诊等公立医疗机构。据统计，2018—2019年度，医院管理局的经常性拨款达615亿港元，较上一年度增长了约11%。同时，政府额外提供资助，这些增拨资金将用于提高现有服务水平和质量，添置或更新医疗设备，增聘和挽留辅助医疗人员，购买辅助医疗服务，扩展药物名册等。另外，考虑到公立医疗体系的重要性，政府预留了100亿港元作为公立医疗拨款稳定基金，以备不时之需^[9]。

为配合政府的医疗改革建议，支持公私营协作计划的持续运作以及推广新项目，2008年起，医院管理局获得政府一次性指定拨款，推行了多项公私营协作试验措施。经香港特别行政区立法会财务委员会批准，香港特别行政区政府于2016年3月31日向医院管理局拨款100亿港元设立公私营协作基金（本金保持不变），利用其投资回报，常规化和持续化地推行公私营协作计划，协助公立和私立医疗体系应对人手短缺和需求急升的压力。经香港特别行政区政府批准，医院管理局于2016年7月20日将此基金存放于香港特别行政区金融管理局管理的外汇基金，为期6年，基金每年的实际回报率主要取决于外汇基金投资过往6年的表现，并会因投资环境及其他因素而变动。医院管理局参考了香港特别行政区政府“2015—2016财政预算案”中的“中期预测”所预计政府财政储备未来几年投资收入的回报率，假设存放于外汇基金的投资回报率为每年4.3%，那么估计基金每年可提供4.3亿港元推动公私营协作计划。医院管理局可将投资回报及政府之前给予公私营协作计划的一次性指定拨款的结余用于公私营协作计划的持续运作。尽管一般原则是基金依赖投资回报运作，但如有特殊情况出现时，考虑到公私营协作计划的现金流需求和基金整体财务状况，可以动用本金。同时，香港特别行政区政府成立了医院管理局公私营协作基金管理委员会，管理委员会负责监督基金投资回报的使用，以便为医院管理局公私营协作计划提供拨款。医院管理局会就基金的使用情况及各项协作计划的推行成果向食物及卫生局作定期汇报。根据议定的安排，该基金的年度财务报表需通过食物及卫生局提交给香港特别行政区立法会^[9]。

3.2 合作机制

公私营协作计划中，私立医疗服务的提供者主要包括私立医疗机构、非政府机构和社区医疗机构。医院管理局会选择合适的私立医疗机构及其医生并邀请他们参与该计划。非政府机构及社区医疗机构则通过招标程序招募。

3.2.1 医院管理局与私立医疗机构的合作

私立医疗机构是香港特别行政区政府主要的合作对象。目前，医院管理局共有包括普通门诊公私营协作计划、耀眼行动等8项公私营合作计划，每项计划对提供服务的医生、私立医疗机构的名称、地址、服务提供时间、交通等基本信息有详细的规定。提供医疗服务的私立医疗机构必须是已注册的合法机构，医院管理局对其资质和服务能力及专业水平进行一定的审核。一方面，香港特别行政区政府为市民选择优质的服务提供者；另一方面，患者可以对私立医疗机构的服务质量、效率、价格等作出评估，自主选择高效、高质量的医疗机构，促进了竞争性购买。

3.2.2 医院管理局与非政府机构的合作

香港特别行政区医社关系紧密，在提供医疗服务的过程中，非政府机构往往能够掌握不同社会群体的特性，这对于有效落实健康行为有重要作用。社会福利机构汇聚了不同的社群，构建了强大的社会网络，并且对于受惠社群的特性及需求了如指掌，可以在基层医疗服务的提供中扮演重要角色，例如，帮助市民掌握基本医疗知识、协助机构策划社区健康项目等，从而发挥非政府机构作为医疗服务系统中第三股力量的作用，包括疾病预防、检测、康复等从上游至下游的持续照顾。近年来，为应对香港特别行政区人口老龄化的严峻挑战，香港特别行政区政府尝试与非政府组织保良局合作推行公私营协作医养结合试点，为需要长期护理的老年人提供机构养老和医疗结合的专业服务。政府负责土地供给、医院负责提供医生、保良局负责提供护士等辅助医疗人员和具体实施。医养服务协作计划将以试验方式推行，并以合约形式让非政府组织在黄竹坑医院开办医养服务，前3年最多提供64张病床，并根据运行效果考虑延长服务2年^[10]。

3.2.3 医院管理局与社区医疗机构的合作

香港特别行政区政府在2008年发表的医疗改革咨询文件《掌握健康掌握人生》中提到，要加强基层医疗，其中一项重要的措施是加强与私立医疗机构的合作，私立基层医疗服务提供者可以更积极地参与到服务供给中，特别是向慢性病患者提供服务。公私营协作计划中的共析计划和青光眼治疗协作计划等都涉及香港特别行政区政府与社区医疗机构的合作：参与共析计划的患者可以在取得资格的社区血液透析中心进行治疗，参与青光眼治疗协作计划的患者可以在社区内的专科诊所接受医疗服务^[11]。

3.3 资金支付机制

资金支付机制是香港特别行政区政府购买医疗服务的关键一环，其作为激励策略能够影响和引导服务提供者的行为和表现。香港特别行政区政府在购买医疗服务的费用支付上主要有直接支付和间接支付2种方式。直接支付运用的主要工具是合同制中的绩效评估支付和服务量成本支付方式，间接支付主要是通过服务券来实现。

3.3.1 绩效评估支付方式

在绩效评估支付方式下，医院管理局以医疗服务提供者是否采取了特定的行动或是否实现了预定的绩效目标作为支付费用的衡量标准，可以有效鼓励医疗服务提供者在控制成本的同时保证服务的质量和覆盖面，增加公私营协作计划的吸引力。在公私营协作计划中，部分计划是按照服务表现发放款项的，医疗服务提供者如达到服务标准，则会获得与表现挂钩的款项。例如：患者自强计划中如70%及以上参与计划的患者出席最少4次自我管理课程，医院管理局会向医疗服务提供者发放每年成本的3%；如70%及以上参与计划的患者完成课后评估，医院管理局再发放每年成本的4%^[12]。

3.3.2 服务量成本支付方式

在公私营协作计划中，部分发放给医疗服务提供者的款项视服务量而定，例如：共析计划中，医疗服务提供者会按所进行的血液透析次数获取支付款项；耀眼计划中，按每名患者发放5 000港元；普通科门诊公私营协作计划中，按每名患者每次就诊发放105港元。

3.3.3 服务券模式

香港特别行政区的人口老龄化问题日益突出，日趋庞大的医疗需求给香港医疗体系的持续发展带来严重威胁。公立医院排队时间长，加上高补贴给政府财政带来了巨大压力，政府尝试鼓励患者到私立医疗机构就医。2009年，政府开始试行“长者医疗券计划”，即凡是年满70岁的老年人每人每年获得5张面值50港元的医疗券。医疗券实行“钱跟人走”，通过财政支持提供部分补贴，让老年人在自己所属社区选择最适合他们需要的私立基层医疗服务（包括预防性、治疗性和康复性的服务），减轻现有公立医疗服务的压力，同时有助于推广家庭医生的观念。2014年，“长者医疗券计划”正式推广实施，每年2 000港元的医疗券会于每年1月1日存入年满65岁的老年人的“医健通”账户。2018年6月，政府为符合资格的老年人额外发放一次性1 000港元的医疗券金额，累积金额上限提高到5 000港元并成为常用措施^[13]。在该计划下，政府将经费分配方式从“政府—医疗机构”转变为“政府—特定人群—医疗机构”，即将拨付给公立医院的经费直接分配给符合条件的特定人群，其可以根据自身需求自主选择医疗机构，并用医疗券支付医疗服务费用，医疗机构凭券向政府兑现，间接促进服务提供者之间的竞争^[14]。

3.4 监察机制

作为管理委员会，医院管理局大会在制定公私营协作计划的标准和目标上承担了主要角色，监察其整体表现和服务以向公众负责，协助制定管理决定以改善服务表现。医院管理局于2015年加强和优化了主要表现指标，反映服务量与需求之间的差距及服务效益，并于2016—2017年分阶段推行，推动各专科、医院和联网建立最佳作业方式^[15]。医疗服务提供者需严格遵守服务合同的规定，保证服务的数量和质量，在指定时间内向医院管理局更新并提交计划参与者的健康记录（如放射诊断造影报告），定期向医院管理局提交质量保证报告（如血液透析的检验报告）。在公私协作的过程中，极有可能出现医生夸大服务次数骗取津贴、不符合资格的患者向医生行贿以换取资格、抽查时收取利益以让低质量私立医疗机构或医生可继续服务等现象。香港特别行政区政府于2013年成立了医院管理局检讨督导委员会，监察整个公私营协作计划，医院管理局以不定期抽查和电话访问的形式，询问患者是否得到有效的服务及服务满意度，每项计划均由工作小组负责审核和规范化管理。同时，医院管理局邀请各项公私营协作计划的患者参加座谈会，让患者了解贪污陷阱。2016年4月，香港特别行政区政府成立了私立医疗机构规管办事处，其下的牌照部和规划与发展部负责发牌、巡查、支援食物及卫生局推动私立医院发展等工作。《私营医疗机构条例》已于2018年11月正式实施，目的是提升私立医疗机构的能力和提高私立医院收费透明度。香港特别行政区卫生署监管所有私立医院及按《诊疗所条例》第343章注册的诊疗所，它会在首次注册或每年续发行医执照前以不定期巡查、临时突击检查、发送通知书、医疗警报等方式实行监管。参与公私营协作计划的服务提供者，包括私立医疗机构及医生均面对道德风险和舞弊问题，根据相关条例，违反者会面临刑事检控和纪律处分。除了政府监管外，香港特别行政区还充分发挥了社会团体的力量。在香港自发组织成立了很多社会监管组织，如香港医疗界中的香港医学会、香港医务委员会执照医生协会等团体，在政府的支持下，这些社会组织对医药安全及医疗从业人员的医德监管起到了很大的辅助作用。

总体来说，香港特别行政区政府遵循“小政府、大社会”的执政理念，为政府购买医疗服务营造了开放便利的经营环境，提供了充分的财政支持，制定了完善的法律和政策，建立了良好的服务监察制度和科学的绩效评估机制，并与社会组织和机构建立了平等的伙伴关系，从而提高了医疗服务的效率、公平性和专业化水平，实现了政府、社会和公民三方的共赢。然而，伴随人口老龄化问题的日益严重以及公民对公立医疗的过度依赖，香港特别行政区医疗体系仍面临巨大考验，尤其是公立医疗体系。

4 香港特别行政区政府购买医疗服务运行机制对内地的启示

虽然香港特别行政区与内地在社会制度、社会发展程度等方面有所差异，但在政府购买医疗服务方面，政府、社会组织、公民三大主体间的互动和合作背后都遵循普遍规律，即要注重政府购医疗服务的公共性原则，明确政府的监管责任、逐步完善相关法律制度，提倡公私合作、促进购买主体多元化等。然而，在具体实践中，我国内地政府购买医疗服务中所出现的问题大多与政府疏于监管、弱化监督责任有密切关系，现有的法律法规滞后，在此指导下政府购买医疗服务行为难以得到规制，且内地政府购买医疗服务的过程大多是定向购买，政府为了自身利益考虑，直接将服务承包给隶属的公立医疗机构，社会办医缺乏公平的发展环境，合作机制不健全。结合内地的实际情况，香港特别行政区政府在购买医疗服务的原则界定、公私伙伴关系、法律法规、监督体系等方面的先进经验可供内地政府参考借鉴。

4.1 明确政府购买医疗服务的公共性原则

新公共服务理论强调了公共性在公共服务中的核心地位，公共服务本身旨在为公民提供公平、公正的服务。香港特别行政区政府购买医疗服务的公共性体现在政府充分利用社会力量，公平履行服务职能，提高福利水平，回应社会需求。对于内地政府来说，在明确医疗卫生事业公益性的前提下，政府应优先购买最基本、大众需求最迫切的医疗卫生项目，优先保障基本医疗服务项目的资金。对于“锦上添花”的新增项目，必须做好购买评估，将有限的财政经费投入到当前应该最先保障的项目上，实现财政资金在医疗服务项目上的广覆盖。应鼓励实行预付制度，并逐渐将税收、社会保险等筹资形式结合起来，要尽量扩大覆盖人口和统筹范围，加大对农村地区的倾斜力度，整合不同的资源，实现医疗服务的全面覆盖。

4.2 鼓励建立合作购买机制，倡导公私平等合作

公私合作理论和多中心理论指出，政府、市场、社会三大主体应通过公私平等合作的伙伴关系来为公民提供更优质的公共服务。香港特别行政区在政府购买医疗服务上已建立多元合作机制，形成了公立医院、私立医疗机构、非政府组织、社区医疗机构等多主体共同参与的局面。对于内地政府来说，首先，要在政策上给予支持，把社会力量作为重要的合作伙伴，建立平等合作的购买机制，搭建公立和私立医疗机构公平竞争的平台；其次，要加强与非政府组织、基层医疗机构的合作，鼓励各级卫生行政部门将更多的医疗卫生项目以公开招投标的方式交付给有资质、有能力的私立医疗机构及非政府组织，鼓励其为大众提供更优质的医疗选择。

4.3 逐步完善相关法律法规，注重提升公民满意度

公私合作理论、激励理论等都强调了制度完善对于公共服务供给模式改革的重要作用。香港特别行政区政府在政府购买医疗服务方面建立了清晰明了、可操作性强的法律法规，以保障购买行为的规范性，规避社会主体的失范行为。对于内地政府来说，要加快建立和完善政府购买医疗服务的相关法律法规，对购买的具体流程、竞标方式等不断改进，进一步明确非营利组织、私立医疗机构的资质和能力，以公民的满意度为标准，对于成果欠佳的医疗服务项目，政府可以考虑逐步回收服务生产经营权，以保证政府购买的质量。

4.4 构建多主体、多层次的监察体系，强调政府部门的监管责任

作为购买医疗服务的主体，政府有责任和义务保障公民享受平等公正的医疗服务。香港特别行政区政府在购买医疗服务的监察和绩效评估方面设立了完善、详细、多维度的考核指标，通过立法规范购买行为，建立了多主体、多层次的监察体系。对于内地政府来说，要加快构建多主体、多层次的政府购买监察体系，在加强内部监督的同时，充分重视和发挥社会团体、行业协会、新闻媒体等外部监督力量的作用，鼓励他们积极参与政府购买医疗服务项目的评价与监督。除此以外，内地政府要积极引入独立的第三方评估组织，构建科学、客观、可衡量的指标体系，并对评估不合格的承接方实施处罚，评价结果应公开透明、定期向社会公布。对于已经出台的《医疗质量管理办法》《诊疗技术规范》等相关法律法规，要将其逐渐延伸到私立医疗机构，将医疗质量管理的观念渗透到私立医疗服务的供给中，政府应建立适应社会公益性良性发展的社会价值评估方法，鼓励和支持私立医疗机构更多地体现公益性。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突