新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情是近百年来全球发生的最严重的传染病大流行，是中华人民共和国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件。作为我国最大的经济中心和主要口岸城市，上海人口总量大、集聚度高、流动性强，国际交往密切、货物进出和人员往来频繁。新冠肺炎疫情发生以来，上海的境外输入病例总数高居全国第一，始终面临“外防输入、内防反弹”和“人、物、环境同防”等重大挑战。面对突如其来的疫情，上海医疗保障部门将保障人民群众健康作为首要任务^[1]，创新发挥医疗保障在应对重大公共卫生事件中的作用，全力支持疫情防控和保障日常诊疗，为统筹推进疫情防控和经济社会发展提供有效支撑。相关策略及经验可为应对类似重大公共卫生事件提供借鉴。

1 医疗保障部门服务疫情防控的应对策略

回顾新冠肺炎疫情的防控历程^[2-3]，上海医疗保障部门准确把握疫情形势变化，审时度势，调整支持疫情防控的重点和措施，筑起同心战疫的坚固防线，应对策略大体分为3个阶段。

1.1 第一阶段（2020年1—4月）：全力支持新冠肺炎防治

2020年1月20日，上海出现首例新冠肺炎病例，启动重大突发公共卫生事件一级响应机制，全面开展新冠肺炎疫情防控。经积极防控，3月3日起上海已无新增本地确诊病例。3月24日起，上海重大突发公共卫生事件应急响应级别调整为二级响应。在此阶段，医疗保障部门积极实施新冠肺炎病例救治保障，全力保障患者救治费用，免除其后顾之忧；全力保障收治医院不因支付政策影响救治，及时做好资金预付。

1.2 第二阶段（2020年5—12月）：全力服务日常医疗保障及企业复工复产

疫情防控向稳、向好态势持续巩固，2020年5月9日起，上海重大突发公共卫生事件应急响应级别调整为三级响应，坚持常态化疫情防控和局部应急处置相结合，实现科学精准防控，加快复工复产，统筹推进疫情防控和经济社会发展。在此阶段，医疗保障部门同步、阶段性地减征企业职工基本医疗保险费；支持提升新型冠状病毒检测能力，实施检测试剂挂网采购，明确检测项目价格，纳入医疗保险（以下简称“医保”）支付；推出疫情防控措施“医保12条”，包括支持“互联网+”医疗服务试行并纳入医保支付，实施慢性病配药“长处方”“延伸处方”等，全面服务疫情防控及日常医疗保障。

1.3 第三阶段（2021年1月至今）：全力保障新型冠状病毒疫苗接种及疫情常态防控

按照党中央、国务院部署，上海将新型冠状病毒疫苗接种作为疫情防控的头等大事，有力、有序地推进疫苗接种，提前完成国家在各阶段下达的目标任务；高效稳妥地处置本地突发的零星疫情，把疫情风险和影响控制在最小范围内。在此阶段，医疗保障部门重点做好新型冠状病毒疫苗及接种费用保障，设立专项资金，明确接种费用价格，明确不同人群费用保障机制，明确资金列支渠道、结算办法、清算规则等；立足医疗保障，支持医疗机构加快恢复日常医疗秩序。

2 医疗保障部门服务疫情防控的主要举措

新冠肺炎疫情发生以来，上海医疗保障部门根据疫情发展不同阶段的特征，坚持动态、有序、及时地出台医保支持疫情防控的策略，通过7个“全力”抓实疫情医疗救治保障和日常医疗保障的各项措施。

2.1 全力做好疫情相关医疗费用保障

充分保障患者救治费用是应对疫情、及时有效救治患者、及早发现确诊及疑似病例的基础和支撑条件。（1）明确费用支付办法。全力保障患者救治费用，新冠肺炎确诊和疑似患者的医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政予以补助。对确诊感染的上海市医疗救助对象及时启动医疗救助机制，打消患者的就医顾虑。通过实施综合保障确保所有确诊和疑似患者不会因为费用问题影响就医。截至2021年8月底，上海市接受医疗救治的新冠肺炎确诊和疑似患者共1.5万人次，医疗总费用3 886万元，其中由医保基金支付3 133万元。（2）扩大诊疗项目支付范围。确诊和疑似患者使用的药品和医疗服务项目，只要符合国家新冠肺炎诊疗方案，均可纳入医保基金支付，并取消医保支付范围的限制，确保疾病诊疗效率和效果。（3）加强药品耗材供应保障。及时将治疗新冠肺炎必需的药品、耗材在市“阳光平台”挂网，同步启动价格、供应监测等工作，确保医疗机构能及时采购疫情防控所需的药品和医用耗材。（4）优化医院医保预算管理。减轻医疗机构的垫付压力，确保其集中精力做好救治，单列确诊及疑似患者的医疗费用，不纳入医院总额预算指标。向设置发热门诊的定点医疗机构预付部分资金，供其周转使用。2020年度，上海医疗保障部门为开设发热门诊（含哨点）的定点收治医疗机构单列预算指标2.4亿元。

2.2 全力支持提升病毒检测能力

提升新型冠状病毒检测能力、支撑大规模的快速检测是及早发现传染源、及时切断病毒传播途径的有效举措。（1）畅通新型冠状病毒检测试剂采购渠道。实现检测试剂通过“阳光平台”公开挂网采购，设立新型冠状病毒核酸检测价格项目，完善检测项目价格政策，有序引导降低检测费用，分3个批次降低公立医院的核酸检测项目价格，单人单次检测从每人份240元降至每人份40元，进一步降低了疫情防控成本。（2）做好新型冠状病毒检测医保支付。及时将核酸检测项目纳入医保诊疗项目目录，疫情防控期间诊治需要的核酸检测或抗体检测费用按医保规定予以支付，支持新型冠状病毒检测“应检尽检、愿检尽检”。截至2021年8月底，上海医保累计支付新型冠状病毒核酸和抗体检测1 500余万次、近12亿元费用。

2.3 全力落实疫苗接种费用保障

及早接种疫苗、及早形成免疫屏障是保护易感人群、减少疫情传播速度的必由之路。上海医疗保障部门依法及时出台了疫苗接种的费用保障举措。（1）落实专项资金保障。根据国家规定建立新型冠状病毒疫苗及接种费用专项资金，以2020年底参保人数及国家规定的疫苗费、接种服务费核算标准测算专项资金，专项资金由医保基金负担，财政按照实际费用的30%给予补助。建立专项资金专用账户后，根据疫苗接种进度安排有序划拨费用。（2）明确接种费用价格。疫苗接种相关费用包括疫苗费和接种服务费。其中，疫苗费按照实际采购价格标准结算，接种服务费参照公立医院肌肉注射服务的价格结算。（3）做好疫苗费预付结算。医疗保障、财政及卫生健康（疾病预防控制）部门密切沟通，按照国家规定及上海疫苗接种进度，先后5次及时预付了不超过3个月的疫苗采购费用，确保做到“钱等苗”。疾病预防控制部门按月统计接种信息，将信息传送至医疗保障和财政部门。医疗保障部门在收到报表和数据并审核后，与疾控部门清算疫苗采购预付费用，向接种单位全额支付接种费用。同时，每半年度完成一次再清算。截至2021年8月底，已实际采购疫苗3 954.5万人次。

2.4 全力促进企业复工复产

按照国家要求，结合上海实际，上海医疗保障部门综合采取了“减、降、调、缓”4项举措，全力促进企业复工复产。（1）阶段性地减征企业职工基本医疗保险费。为减轻企业负担，支持企业抗疫情、稳发展，医疗保障部门按国家规定的最长减征时限，对企业实行职工基本医疗保险费减半征收。现行职工基本医疗保险费（包括生育保险）的单位费率为10.50%，减半后企业按5.25%的费率缴费。（2）阶段性地降低企业医疗保险缴费费率。医疗保障部门执行阶段性地降低职工医疗保险单位缴费费率0.5个百分点的政策。在国家规定减征时限期满后，企业可继续享受阶段性降费0.5个百分点的减负政策。（3）调整职工医保缴费年度。从2020年起，职工医保缴费年度与社会保险缴费年度同步调整为当年7月1日—次年6月30日，2019年职工医保缴费年度顺延3个月，医保缴费基数推迟3个月调整。（4）允许企业暂缓医保缴费。会同人力资源和社会保障部门对符合规定的企业，允许其缓缴包括医疗保险费在内的社会保险费，且不收滞纳金，不影响参保职工医保待遇。截至2021年8月底，已为各参保单位累计减免医保缴费318亿元。

2.5 全力保障参保人员日常诊疗

积极应对疫情，同时保障参保人员正常医疗服务，确保经济社会正常运行^[4]。为此，上海医疗保障部门采取了多项积极措施。（1）充足安排医保资金支出预算。充分考虑疫情影响，合理增加2020年的医保总额预算管理指标，最大限度地保障医疗机构的日常诊疗需要。同时，充分考虑疫情对医疗机构业务量的影响，以及参保人员在疫情后就医需求反弹等因素，参照2019年实际水平充足安排2021年预算指标，较2019年实际申报费用增长了约12.0%。（2）支持医院新技术的发展。支持将上海医疗机构临床研究中心的转化项目优先纳入医保支付范围，每月审批创新医疗服务项目，并通过按绩效付费等创新方式及时纳入医保支付范围，鼓励医疗机构开展新技术，支持医疗机构高水平发展。（3）优化慢性病长处方、延伸处方等政策。为了确保疫情之下参保人员的用药需求，2020年2月，上海医疗保障部门明确，疫情防控期间医疗机构可对“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的门诊慢性病患者，一次性最多开具3个月用量的药品，减少患者跑医院的次数。门诊慢性病长处方不受门诊次均费用、药占比等绩效考核指标的限制。支持“1+1+1”组合签约“延伸处方”，签约居民可签约社区医院、区级医院和市级医院各1家，享受双向转诊“绿色通道”。家庭医生可延续上级医院的长期用药医嘱，确保居民在社区配到所需药品。截至2021年8月底，累计开具延伸处方806.2万张，涉及医疗费用20.1亿元。

2.6 全力支持互联网医疗服务发展

疫情之下，互联网医疗服务可预约、无接触、快速达的优势凸显。上海医疗保障部门采取多种措施，鼓励“互联网+医疗服务”快速发展，通过创新服务模式有效减少患者跑动。（1）完善“互联网+”医疗服务的医保支付政策。2020年2月，试行将医疗机构互联网复诊服务纳入医保支付范围。医疗机构提供的“互联网+”医疗服务与线下医疗服务实行同等支付政策，执行相同的医保目录、支付类别和标准。截至2021年8月底，卫生健康部门批准互联网医院80家，其中76家纳入医保范围，实现了医院级别、综合专科、中医西医全覆盖；互联网医院在线结算约35.2万人次，总费用3 314.2万元。（2）积极探索“互联网+”创新医疗服务项目。在长三角（上海）智慧互联网医院（朱家角人民医院）开展“互联网+”医疗服务创新项目试点，试点互联网复诊诊察费、远程特约高级专家诊察费、远程会诊费等收费项目。确定“居家血液透析远程视频指导”和“带远程监测功能的自动化腹膜透析治疗”等项目的价格，并同步纳入医保支付。（3）率先实现互联网医院医保异地结算。长三角（上海）智慧互联网医院（朱家角人民医院）试行异地结算，示范区参保人员实现跨省异地网上复诊、配药、医保支付，有效减少跨省异地跑动。截至2021年8月底，已联网结算4 218人次，涉及费用13.3万元。此外，“互联网医院”异地在线结算已在南京、杭州等城市试点开展，已形成“点上实践、面上推广”的良性循环。

2.7 全力优化医保服务便利共享

围绕疫情防控与减少跑动，加快完善高效便捷的医保经办服务，最大程度减少人员流动。（1）加快推进医保服务“一网通办”。依托上海“一网通办”平台，深入推进“互联网+经办服务”，社会保障卡（医保专用）制作、补卡等45个医保服务事项已接入“一网通办”平台。实现医保经办服务“一网受理、全市通办、统一入口”，让数据多“跑腿”、群众少“赶路”。（2）推进医疗费报销“一件事”。医疗保障部门牵头整合市大数据中心等的资源，上线运行医疗费报销“一件事”，大幅缩减参保人员办理报销结算等事项的流程，实现“最多跑一次”甚至“零跑动”。截至2021年8月底，累计办件量为17 119件。（3）全面使用医保电子凭证。推进医保电子凭证上线，打造“脱卡就医、信用就医，线上支付、无感支付”的新型就医服务体系。实现全市794家医疗机构“脱卡就医”，1 400余家定点药店“刷码购药”，医保自助机提供“扫码经办服务”。截至2021年8月底，全市医保电子凭证激活量为975万人，使用电子凭证就医结算1 307万次，交易金额为13.9亿元，购药117万次，交易金额1.6亿元。（4）持续完善异地患者结算“绿色通道”。实现长三角41个城市全域异地门诊实时结算，并在长三角示范区实现异地就医免备案，医保经办一站式联办，部分门诊特殊病、门诊慢性病异地直接结算。目前已实现示范区230万参保人员在区域内的85家医疗机构进行线上、线下同城化的医保结算、经办服务。

3 医疗保障部门服务疫情防控的经验与思考 3.1 初步经验

作为超大城市、口岸城市，也是医疗发达、异地就医流入量最大的城市，上海始终把人民群众的生命安全放在第一位，毫不松懈地做好常态化防控和局部突发疫情的应急处置。经共同努力，上海疫情总体平稳可控，经济持续向好，人民生活持续改善。2021年上半年上海的国内生产总值首次超过2万亿元，同步增长了12.7%，人均可支配收入达到40 357元，1—8月新增就业岗位54.2万个，完成全年目标的108.0%，在重大疫情之下，上海牢牢守住了民生底线。在疫情防控中，上海医疗保障部门在“早、准、前、久”上下足功夫。

3.1.1 “早”：应对要早

疫情突如其来，首先考验的是突发重点公共卫生事件应对能力。2020年1月20日，上海出现首例新冠肺炎病例并启动一级响应。上海医疗保障部门迅速响应、主动作为——2月4日，迅速落实患者费用、医院支付和服务便民3个“全力保障”，推动实行新冠肺炎早发现、早报告、早隔离、早治疗；2月23日，推出“医保12条”措施，全面服务疫情防控和日常医疗保障；3月10日，采取“减、降、调、缓”4项举措，支持企业抗疫情、稳发展；3月13日起，集中走访生物医药企业，帮助企业解决实际困难，服务生物医药产业发展；5月20日，综合性地提出8项疫情常态化防控下的医保措施，切实巩固疫情防控成果，加快恢复日常医疗秩序，始终把握疫情时间窗，抢占防控主动权。

3.1.2 “准”：措施要准

上海医疗保障部门围绕疫情防控中医疗保障涉及的各环路精准施策：在疫情救治方面，实施患者救治费用保障，完善医院基金动态保障，对防疫药品、耗材开辟应急采购“绿色通道”，做好新型冠状病毒检测医保支付等，应对救治和防控需要；在企业减负方面，通过“减、降、调、缓”应对企业生产困难；在日常医疗保障方面，支持“互联网+”，实施长处方、延伸处方等支付政策，应对人民群众就医购药难题；通过优化“不见面”医保经办服务模式等，应对办事跑腿问题。根据疫情防控不同情况“准”“细”“实”解决问题，才能取得实效。

3.1.3 “前”：站位靠前

面对百年不遇之大疫情，由医保支付疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举，是有效建立免疫屏障的重要保障。医疗保障部门切实提高站位，把疫苗接种费用保障作为重要的政治任务和疫情防控的头等大事。第一时间设立专项资金，明确接种费用价格，落实资金保障；按照疫苗接种进度及时预付不超过3个月的疫苗采购费用，确保做到“钱等苗”；配合国家做好疫苗集中带量采购工作，发挥战略购买作用；认真做好费用按时结算清算，让人民群众疫苗打得明白，医保基金付得清楚。

3.1.4 “久”：久久为功

疫情防控仍须持续发力，医疗保障部门坚持以支撑疫情防控和日常诊疗并重，做到两手抓、两不误、两促进、久久为功。一方面，及时总结经验、加强评估，推动长处方、“互联网+医疗服务、异地就医便捷服务等形成常态化措施；深入推动完善总额预算管理，开展按疾病诊断相关分组（diagnosis-related group, DRG）付费/按病种分值付费（diagnosis-intervention packet, DIP）等医保支付方式改革，在疫情常态化背景下激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。另一方面，深化“三医”（医保体制改革、卫生体制改革、药品流通体制改革）联动，重点对承担疫情防控任务的医疗机构加以支持，推动医防融合、平战结合，推进分层级、分区域的应急医疗救治体系建设；强化应急医疗保障支撑作用，完善医保异地即时结算制度，在突发重大疫情和公共卫生应急状态下确保患者在异地得到及时救治，从而持续发挥医疗保障在应对疫情防控中的作用。

3.2 若干思考

疫情危机中医保担当展现了中国既有医疗保障制度的优势。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要完善重大疫情医疗救治费用保障机制。医疗保障部门应当以此为契机，积极提升医疗保障治理水平，努力实现医疗保障更高质量、更加公平、更有效率、更可持续的发展。

3.2.1 宏观整合，加快建设多层次保障体系

医疗保障是应对疾病风险的重要制度安排。在这次抗击疫情的过程中，覆盖全民的基本医保体系、整合的医疗保障资源为解除患者治疗的后顾之忧提供了重要保障，为有效防止疫情蔓延创造了有利条件；但其中也面临基金收入减缓和支出增加双重压力，以及补充医疗保险欠缺等问题^[5]。应加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设。稳步提升基本医保统筹层次，在国家统一的制度框架下，充分考虑现实差异，按照市级统筹-省级统筹-区域统筹的步骤分步抓好推进，统筹过程中也适度允许符合各地实际的过渡政策、措施。同步健全统一规范的医疗救助制度和重大疫情医疗救治费用保障机制。鼓励各地积极发展商业健康保险，推进形成“基本+补充”的多层次医疗保障体系。

3.2.2 中观突破，尽快构建医保应急管理体系

此次疫情按下了社会经济的“暂停键”，常态化的医疗保障运转体系难以应对危机时期对资金、人员、管理等的特殊需求，以及快速蔓延的疫情带来的挑战，如新冠肺炎疑似和确诊患者的医疗费用结算、异地就医患者先救治后结算、疫苗及接种费用保障及医保支付、财政兜底等问题。因此，应构建针对重大公共卫生事件的医疗保障应急管理体系——确定重大公共卫生事件应急指挥运行体系，制定应急工作预案，明确危机期间患者医疗费用保障、医疗机构运行保障、医保经办服务保障机制等；鼓励并赋予地方权限，支持各地从大局出发，基于当地应对重大公共卫生事件的安排，在严格规范的议事决策流程下，大胆突破政策限制，抢占危机应对的有利时机，获得危机处理的主动权。

3.2.3 微观创新，充分利用数字化手段赋能

当前，数字化越来越成为推动经济社会发展的核心驱动力。新冠肺炎疫情推动“互联网+”发展，体现了应对新情况的创新思维。应进一步增强医保数字化转型的紧迫感，把数字化转型作为引领医疗保障事业发展、提升医疗保险服务能力的“牛鼻子”，重点支持健全“互联网+医疗健康”服务体系，发展“互联网+”医疗服务、优化“互联网+”家庭医生签约服务、完善“互联网+”药品供应保障服务、推进“互联网+”医保结算服务等，统筹推动医保数字化技术应用和制度创新，以自我革命的精神进行医保场景再造、业务再造、管理再造、服务再造。在“互联网+”的助力下，推动重塑大健康管理模式，跨时空均衡配置医疗资源，“智慧”化解“看病难”“看病烦”“就医繁”，让老百姓看病就医时更省心、省时、省力、省钱，有效增强人民群众在医疗保障改革发展中的获得感、幸福感、安全感。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突