百余年来，公共卫生的内涵和实践内容不断丰富。但在中国，存在广义和狭义概念混用的情况，且常被理解为狭义，对学术研究以及实践内容、责任归属等造成了不利影响。同时，“健康”的意涵并未随着疾病谱变化、医学模式转变和健康理念的发展而得到充分体现。随着时代的发展，其定义应有进一步的阐述与释疑，应以“公共健康”替代和涵盖“公共卫生”，以更好地表达其深刻的内涵变化，详见本期《由公共卫生迈向公共健康：历史的继承与发展》一文中的阐述。而公共健康需要依托公共健康体系来承载和实施，公共健康体系的建立和完善又进一步拓展公共健康的内涵，两者相辅相成。当前，各方对公共健康体系定义与内涵的界定各不同相同，且所处的视角和出发点也存在差异^[1]。随着社会的发展与进步，政府、社会和公众对公共健康有了新的需求，公共健康体系的定义及内涵也必将有所拓展。因此，在前期已有的内涵与界定基础上，亟须结合新形势、新要求和新环境，再次明确公共健康体系的内涵。

为有效回应公共卫生和公共卫生体系的发展与需求，课题组遵循“继承—消化—吸收—创新—完善”的基本思路，依据本期《适宜公共健康研究的方法学体系简介》一文的思路、步骤和方法，明确了“公共健康”和“公共健康体系”的内涵，现予重点阐述。

1 公共健康的内涵

公共健康（public health）也即公众健康，是以保障公众的健康水平、维护健康公平为导向的公共事业。由政府主导、社会协同、全体社会成员参与共享，运用健康相关理论与方法，预防和控制疾病与伤残，降低和消除健康风险，改善和促进人的生理、心理健康及社会适应能力，以提高全民健康水平与生命质量、维护社会稳定与发展，是健康国家（地区）的基础^[2]。

“公共健康”的提出更集中反映了公共卫生5个方面的历史传承和发展^[2]，即：从早期的规范个人卫生行为，发展到改善环境卫生和促进群体健康；从单纯的传染病预防控制扩大到各类疾病的全面防治；从减少疾病危害拓展到降低全生命周期的健康风险；从关注生理健康到重视心理健康再到改善社会适应能力；从被动采取疾病控制措施转变为主动开展健康风险干预行动。

1.1 本质属性是公共事业

公共健康的本质属性是为公众带来健康及其相关福祉的公共事业。相关服务具有公共产品属性，如非竞争性和非排他性。非排他性意味着任何人都不会被排除在公共产品的消费之外^[3]；而非竞争性则意味着消费数量增加不会减少其他人的满足程度或是追加资源投入^[4-5]。公共健康服务大部分同时满足上述属性，如疾病与健康监测、重大传染病和突发疫情的控制、健康教育等。而预防免疫、妇幼保健等服务即便会在一定条件下产生消费竞争，但由于人口数量在一定时期相对稳定，其成本增长也可控；尤其是预防免疫，当形成免疫屏障后，未接受免疫接种的人群也能享受服务带来的益处。

效用的不可分割性和正向外部性在公共健康服务当中也有所体现。公共健康干预措施，例如环境污染的控制，其效用为所有人所共享，不会也不能被分割为个体独享。由于其正向外部性，针对个体的干预也会对他人产生有利影响，例如，免疫接种可以阻断传染病传播、良好的孕产期保健有利于新生儿健康、个体戒烟也会对身边人的健康产生积极影响。

因此，公共健康关系到所有社会成员的利益，政府必须承担起主导责任，尽力确保任何社会成员都应均等享受^[6]。中国应对新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情即是最直观的例证，全过程在党和政府的坚强领导下，通过实施科学有效的联防联控措施，取得了抗击疫情的重大战略成果。

政府需确立维护和保障公众健康的战略，建立健全公共健康体系，制定并落实公共健康政策和措施，合理配置资源，直接组织或授权提供与公众健康相关的各类服务。同时推进健康融入所有政策，确保政府及其相关职能部门各司其职、密切协作，切实履行义务，鼓励和促进社会组织、公众共同参与其中^[2]。

1.2 强调维护健康公平

公共健康事业发展中出现的问题往往与公平性密切相关甚至就是公平性问题本身。因此，有必要在保障健康水平的基础上，突出强调维护健康公平的宗旨。公共健康自身效用的不可分割性也必然要求关注公平性问题，所有人应当共同享有^[7]。

健康公平也是社会公平的重要构成，所有人都有权利“充分实现其健康潜力”，任何人都不能受收入、社会地位及其他社会因素影响而丧失这种机会^[8]。一般而言，健康公平包括结果公平和机会公平两个方面^[9-10]，无论在政治、社会和经济层面，健康不公平都是不可接受的。

但是，健康不公平广泛存在于发达国家和发展中国家之间以及各国内部^[11]，世界卫生组织倡导各国应普遍关注这一问题。在此次新冠肺炎全球大流行中，健康不公平的严峻现状再次暴露无遗。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的一项调查表明，全美21岁以下年轻人的死亡病例中78.0%来自西班牙裔、非洲裔等少数族裔群体，而这一群体在同年龄段总人口中仅占26.0%^[12]。

健康公平已成为国际组织和世界各国健康促进的首要目标和重要内容。1980年，英国政府发布著名的《健康不平等》报告（Comments on inequalities in health：the report of a research working group），揭露社会中存在的健康不平等现象及其主要原因^[13]，这份报告标志着健康不平等逐渐受到国家和社会的广泛关注。1998年世界卫生大会正式将“增进国家之间和国家内部的健康公平”列入“人人享有健康”的整体目标中^[14]。世界卫生组织在2008年度世界卫生报告中将“健康公平”的概念进一步细化为：要使健康公平性和一致性最大化，以及获得最佳健康的权利，并提出“用一代人的时间弥合差距”的愿景^[15]，2014年世界卫生大会继续呼吁各国卫生健康部门“作为当务之急宣传健康、促进健康公平”，呼吁世界各国针对社会环境中的健康危害因素实施干预措施以增进健康公平^[16]。2016年召开的中国卫生与健康大会同样把“大幅提高健康水平，显著改善健康公平”放在突出位置^[17]。

公共健康强调维护健康公平，契合了健康事业发展的内在规律，顺应了时代发展的潮流和先进理念。

1.3 强调维护社会稳定与发展

公共健康保障生产力发展的人力资源基础，为“自由和全面发展”的生产关系提供有力保障。除了在保障健康水平、维护健康公平方面的巨大作用外，公共健康的效用会延伸至经济社会领域，是维护社会稳定与发展的基石。在当今中国，人民健康已被置于优先发展的战略地位，强调从经济社会发展全局统筹谋划加快推进“健康中国”建设。尤其是在新冠肺炎疫情发生之后，人民安全是国家安全的基石、统筹疫情控制和经济社会发展等观念深入人心。

世界银行（The Word Bank）估计，受新冠肺炎疫情影响，全球经济的衰退将是80年以来最为严重的，预计到2021年世界极贫人口将增加1.5亿人，使全球降低贫困率进程倒退3年，彻底逆转非洲长达10年的经济增长态势^[18]。中外历史上更有多次惨痛教训：20世纪上半叶美国的脊髓灰质炎流行造成大恐慌；上海1988年的甲型肝炎大流行，被称为“黄色龙卷风”；2003年的严重急性呼吸综合征疫情造成严重的经济社会失序；2015年埃博拉出血热疫情给撒哈拉以南非洲造成了4万亿美元损失。众多历史事实表明，公共健康问题最大的危害是群体性恐慌，进而导致社会动荡。这些都印证了公共健康在保障公共安全、维护社会稳定、促进经济建设和社会发展、维护政府公信力方面的重要地位^[3]。

发展公共健康事业能够促进人类发展。联合国开发计划署（United Nations Development Programme, UNDP）1990年创立的“人类发展指数（human development index, HDI）”，把以人均期望寿命为代表的健康状况指标作为衡量人类发展水平的3个重要指标之一。2000年，联合国所有191个成员国共同签署的“千年发展目标（Millennium Development Goals, MDGs）”中，健康指标（降低儿童死亡率、改善孕产妇健康、与艾滋病等疾病作斗争、确保环境的可持续能力）占全部目标的一半，表明国际社会对健康促进人类发展的认同与重视。

公共健康促进可持续发展。早在1978年的《阿拉木图宣言》中，世界卫生组织就强调了健康的重要性，明确提出“促进和保护人民的健康，对持续的经济和社会发展至关重要，有助于提高生活质量，促进世界和平”。2010年世界卫生报告进一步表述为“良好的健康水平是人们幸福和社会经济持续发展不能缺少的”。随着“可持续发展”理念的提出，国际社会更加重视经济、社会、资源和环境保护之间的协调发展。2015年，联合国以“可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）”承续“千年发展目标”，继续指导2015—2030年的全球发展工作，再次强调健康作为其重要的发展目标之一，对可持续发展至关重要。2016年在中国举办的第九届全球健康促进大会以“可持续发展目标中的健康促进活动”为主题，发布的《上海宣言》（Shanghai Declaration on Promoting Health in the 2030 Agenda for Sustainable Development）明确提出“健康和福祉对可持续发展必不可少”^[19]。

此外，公共健康事业效益巨大。世界卫生组织的一项研究表明，改善环境健康，每投资1.0美元就能得到降低医疗卫生成本5.5美元的回报，同时提高生产力，减少过早死亡^[20]。历史和现实充分证明，公共健康在保障国家公共安全、维护社会稳定、提高国家声誉与地位、促进经济建设和社会发展、全面抵御健康风险、提高人口素质和健康人力资本水平，避免和减轻疾病带来的经济损失等各方面表现出投入少、产出高、时效性长、惠及全体社会成员的显著优势^[2]。

因此，公共健康成为实施健康国家（地区）战略的核心与基础，尤其在发展中国家应被放到首要地位。

1.4 实施主体和服务对象是全体社会成员

公共健康应当政府主导、社会协同、全体社会成员参与共享。在突出政府主导责任的同时，强调了全社会各类主体的协同。以应对新冠肺炎疫情为例，我国国务院联防联控机制的组成单位有32个之多，几乎涵盖了所有的国务院组成部门和直属机构；而参与抗击疫情工作的还包括解放军和武警官兵、科技工作者、社区工作人员、新闻工作者、企事业单位职工、工程建设者、志愿者等不同身份的社会成员。

健康既是权利，也是义务。每个社会成员在享受健康权利、接受公共健康服务的同时，都应提高健康意识，养成健康生活方式，积极参与共建健康环境。在抗击新冠肺炎疫情最艰难的时候，中国实施了史无前例的管控和隔离措施，对密切接触者采取统一居家或定点隔离，对局部地区采取了“封城”措施。广大民众充分理解、积极配合并投身于抗疫实践。这充分证明，公共健康事业不仅仅是医院、疾病预防控制中心等卫生健康机构的职责，也不仅是各级政府的责任，更需要全体社会成员的参与。

关注全体社会成员而不是局限于个体的健康是公共健康服务与医疗服务最大的区别。“人人享有健康”作为一项基本权利得到了广泛认可，社会中的每个成员，无论其人口特征、经济社会属性或健康水平如何，都是公共健康的服务对象。公共健康尤其关注妇女儿童、老年人、残障人群、流动人口、低收入人群等重点人群的健康问题，致力于提升公众的整体健康^[21]。

1.5 公共健康是一门科学

公共健康要实现其宗旨目的，准确把握健康风险和规律，防患于未然，就需要不断提升预防控制策略和干预措施的科学性，相信并倚重科学。公共健康受自然因素和社会因素的影响巨大，情况复杂多变，这是科学理论与方法引领和支撑的客观需要。

任何符合科学规律的公共健康行动应该得到充分尊重和肯定，应减少出于非科学原因的指摘和干预，更不能仅仅从一时一事的后果计较得失。与欧美国家相比，中国在现代公共健康事业的发展上起步晚，长期处于学习、借鉴的过程之中。但在新冠肺炎疫情的应对中，中国充分尊重传染病预防控制的基本规律，采取了控制传染源、切断传播途径、保护易感人群等科学有效的预防控制措施。虽然在短期内承受了一定的社会经济损失，但随着疫情在全国范围内得到控制，经济社会生活逐渐恢复，效益长期而显著。中国2020年第一季度国内生产总值（gross domestic product, GDP）同比下降6.8%，第二季度GDP增长即由负转正；而美国第一季度GDP同比增长0.3%，随着疫情持续，第二季度跌幅扩大到9.1%^[22]。

就学科特点而言，公共健康是一门交叉学科，以预防医学等医学学科为主干，融合了相关的社会科学、自然科学等多种学科，以此更好地预防和控制疾病与伤残，降低和消除健康风险，促进和改善人的生理、心理健康及社会适应能力^[2]。随着公共健康事业的发展，其理论与方法需要不断总结和创新，不断提升公共健康的科学性。

公共健康本身在实践中也是科学、技术和价值观的综合体，融合了现代广泛的、循证的社会行为和科学知识，是一整套专业技术的具体实践形式，并且已逐渐发展出越来越多的专业领域，对从业人员提出了越来越高的技能和知识要求。这更依赖科学施策，要求相关人员掌握并运用精准的科学技术和手段，将科学技术融入公共健康中。

1.6 公共健康重在实践

公共健康的使命、价值尤其是成效取决于实践。公共健康是理论与实践的统一，以理论为指导，在实践中总结科学规律，又反过来指导和应用于实践，接受实践的检验，这才是公共健康得以成功应用和推广的根基。

面对新冠肺炎疫情，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）曾发表社论指出，美国遭遇这场危机时拥有巨大优势，其有着全世界称羡的生物医学研究体系，在公共健康、健康政策和基础生物学方面拥有强大的专业能力，并一直有能力将之转化为新疗法和预防措施。但事实上其表现糟糕，不重视检测能力、没有采取有效的隔离措施、政府领导力缺失，联邦政府甚至削弱了CDC、国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）、食品和药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）等世界顶尖专业机构的能力，不再遵循科学，疫情应对工作被政治化^[23]。正确的理论和专业的方法被掣肘而不能付诸实践，就失去了存在的价值和现实意义。

公共健康是社会有组织的行动，其有机协调的过程也被认为是一门艺术。需要在准确把握健康风险和疾病规律的基础上，将健康相关知识和理论在人群中转化为促进健康的有效行动，涵盖了所有健康相关的组织、政策、技术、项目和服务。需要综合运用法律规制、行政管理、经济调控、宣传教育、适宜技术等策略和措施，确保公共健康专业机构有效开展公共健康工作。需要在政府主导下，相关职能部门各司其职、跨部门及领域分工协作，具体落实各项公共健康策略和措施。要围绕预防控制疾病、促进人群健康的目标，提升各类公共健康政策、项目和服务的实施效果，以促进健康效益和改善健康公平。

2 公共健康体系的内涵

公共健康体系（public health system）是一个国家（地区）为了公共健康，由政府主导，相关部门、专业机构及其他组织等各尽其责并协作联动，综合运用法律规制、组织保障、管理机制、资源配置和技术支撑等措施，向全社会提供公共健康服务的有机整体。维护公共健康体系有效运行是政府的责任^[2]。

2.1 强调体系的整体性

公共健康体系不应局限于卫生健康系统内部，否则很难调动其他部门共同参与协同治理，而仅靠卫生健康专业部门的单打独斗，更无法应对来自各方面的健康威胁。

2011年，世界卫生组织提出公共健康体系比卫生体系的内涵更为广泛，更具有包容性，并认为公共健康体系的定义与内涵取决于公共健康的范畴，只有当不同的组织机构为共同的健康目标进行合作和努力，从而作为一个整体时，才能被定义为一个公共健康体系^[24]。

如前所述，由于公共健康体系的目的在于保障公共健康，提高健康水平，促进可持续发展，因此强调公共健康体系的整体性，应将与公共健康相关的食品药品安全控制、环境危险因素控制、职业健康与安全控制、生活方式与行为的干预、伤害与暴力控制等领域均涵盖在内，进而最大程度调动社会各方的认同感和参与的积极性。

2.2 强调体系有效运行是政府职责

公共健康体系由许多部门构成，犹如一支大型的管弦乐队，如果各看各调、各吹各号，势必混乱，必须要有明晰的演奏规则和强有力的指挥。这个指挥只能也必须是政府。政府首先要主导搭建并完善公共健康体系；随即要制定一系列运行机制，并逐步将其中行之有效的固化为制度；然后还要履行指挥的职能，运用调度、督查、纠偏等手段，确保公共健康体系运行顺畅、目标实现。

国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控工作机制的组建和运行，既为控制新冠肺炎疫情作出了重要贡献，也为平时状态下公共健康体系的运作提供了杰出的范例。

需要指出的是，由于公共健康体系所提供的是公共产品，而且会随着公众需求变化而变化，政府还需要适时调整，以适应不断变化的需求。在目前全球所倡导的健康国家战略的政治环境下，政府更应该主导衍化一系列配套且可操作的政策措施，明确政府相关关键支撑部门与业务部门的职责任务，从而指导和推进国家（地区）健康优先发展战略的落实。

2.3 强调体系的社会属性

公共健康体系是社会的产物，融于社会之中，绝非独立于社会之外，社会各方面在享受健康的同时，也都应该为健康服务。“将健康融入所有政策”即是公共健康体系社会属性的重要体现。健康不仅受卫生健康部门及其制定的政策的影响，也受到包括教育、农业、环境、住房、交通、就业、安全、贸易等部门和政策的影响，社会各方活动及其宗旨都应服务于、服从于公共健康的需要。

“将健康融入所有政策”理念源于《阿拉木图宣言》，直至2013年《赫尔辛基宣言》正式提出，强调多部门合作对实现健康和可持续发展目标的重要意义^[25]。2016年出台的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，“把健康融入所有政策，加强各部门各行业的沟通协作，形成促进健康的合力。全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响，健全监督机制”^[26]。

公共健康体系的社会属性还体现在社会组织和个人的责任和参与。如果没有社会组织和个人的参与，公共健康就失去了重要主体，共建共享就活力顿失，也会使得公共健康体系残缺不全。

2.4 强调综合施策

公共健康体系定义的内涵阐释了体系运作需要的各项要素，包括组织机构、法律政策、战略措施、设施设备、物质资源、人力资源、信息系统等，与各要素同等重要的是其中的相互逻辑关系。基于实践，公共健康体系的核心理念包括：加强保护健康与确保安全的相关法律制度；明确公共健康工作所需的组织保障；开展以改善人群健康为目标的公共健康管理；强化公共健康资源保障及能力发展；开展创新性的公共健康解决方案研究和提供实施技术支持；等等。

公共健康体系需要加强保护健康与确保安全的相关法律制度和政策环境，以此引领和规范公共健康体系的运行与发展。通过组织保障，明确体系各方的职责与任务，建立组织体系内部的结构和工作流程，运用计划、监控、评价、领导和协调等各类改善人群健康的公共健康管理机制，结合公共健康人力、财力、物力和信息等资源保障，借助相应理论方法、技术手段和干预措施的持续改进，进而建立起维持体系有效运转的支持系统。也正因为如此，公共健康体系定义强调综合施策是促进体系良性运行的保障。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突