“公共卫生”一词是舶来品，历经百余年的传承和发展，其实践内容和理论内涵不断丰富和拓展。为世界卫生组织采纳并为人熟知的公共卫生概念^[1]1920年问世至今已逾百年，其间各方提出的公共卫生定义有近50个。这些定义既体现了历史发展的过程和需要，又强调了不同时期和不同领域的重点，但终究莫衷一是。时至今日，公共卫生的实践内容日益丰富，相关新兴理念不断涌现，既有定义应得到完善和提升。同时，“公共卫生”在中国面临狭义与广义概念混用的困境，不能完全满足现实需求。现从“公共卫生”的概念着手，遵循继承与创新的原则，提出“公共健康”概念，以期回应新的历史时期的需求和挑战，更好发挥公共健康在提升公众的健康水平、保障健康公平、促进经济社会可持续发展中的巨大作用。

1 公共卫生的演变与发展

公共卫生是在人类长期与疾病抗争的过程中逐步发展起来的^[2]，其来龙去脉在学界始终是一个极具争议的话题^[3-4]。但是，无论是作为一个概念还是一种实践，全球公共卫生都在不断发展。

1.1 语义演变

在概念和语义方面，“卫生”一词古已有之。最早见于先秦典籍《庄子·杂篇·庚桑楚》，意为“卫全其生”，指养生、保护生命。以此推论，“公共卫生”即是保护大众的生命，人们所做的一切都直接或间接与卫生有关。

现代汉语中的“卫生”和“公共卫生”都是外来词汇。日本明治维新时期，学者在译介西方医学时借用了“卫生”来翻译“hygiene”^[5]。到了清代光绪年间，近现代意义上的“卫生”回传入中国。“公共卫生”（public health）一词的使用同样较早见于清代光绪年间，起先主要集中在译著当中，甚至直接使用音译^[6]，之后相关书籍、报刊对“卫生”的讨论实际包含了人群健康、环境卫生等内容^[7]。“卫生”一词在发展过程中对应了“hygiene”“health”“sanitation”等多个英语词汇^[8]，由此，国内开始混用“卫生”概念。

在英语世界中，这3个词长期并用但有所区别。“hygiene”的字面意思是“为预防疾病而保持个人及所在环境清洁的实践”，侧重于强调个人的卫生习惯，包括个人和群体性的措施；“sanitation”的字面意思则是“保持环境清洁和健康的过程，尤其是通过污水处理系统提供清洁的水”。有学者^[3]认为：“hygiene”包含了“sanitation”的概念，覆盖了理论和实践范畴；“sanitation”是实现“hygiene”的一种手段。

“public health”的字面意思就是“公共的、公众的健康”或者“旨在提高大众健康水平的活动或服务”，强调人群的健康或健康活动，从专业角度可视作国家或社会为了提高公众的健康而采取的方略和措施^[3]。

19世纪30年代被认为是公共卫生发展的重要分水岭^[2]，现代意义上的“公共卫生”概念逐渐形成。1834年，英国通过了《济贫法修正案》（The Poor Law Amendment Act of 1834），标志着有组织的、政府主导的现代公共卫生时期的到来^[4]。参与起草法案的Chadwick在后续的执行调查报告中强调了“卫生状况”（sanitary condition）的重要性，推动人类历史上第一部《公共卫生法案》（The 1848 Public Health Act）于1848年出台^[9]。这是首部以“public health”命名的法律，也是第一次从现代意义上对保障公民的健康进行立法，其中暗含了“hygiene”和“sanitation”的关系，即当时提高健康水平的主要手段就是改善卫生状况。

1.2 实践发展

在实践方面，为了预防和控制传染病，对人体尤其是人群的健康进行定量观察，公共卫生渐渐成为一个相对独立的领域。17世纪，英国经济学家、人口学之父Graunt研究了死亡分布及其规律。18世纪，法国的Louis开始进行疾病分类；英国统计学家、现代流行病学创始人Farr开创了有关患病率、死亡率、疾病与死亡原因的统计研究；Jenner发明了牛痘接种，标志着科学的主动免疫的开始。19世纪，Snow在伦敦进行霍乱调查，标志着流行病学中现场调查、分析和控制方法的产生；同时期，物理、化学、生物等学科的发展为研究自然环境、社会环境与人群健康之间的关系奠定了坚实基础；Pasteur建立了微生物学理论，使得后续在烈性传染病预防控制方面取得重大成果成为可能。公共卫生逐渐发展衍生出了包括预防控制传染病、环境卫生、职业卫生、营养与食品卫生、妇幼和青少年卫生在内的一整套系统理论、方法和干预措施，公共卫生也逐渐发展成为现代政府的一项重要职能。

公共卫生的发展得益于方法学和技术领域的进步，能够运用的科学技术手段和理论方法不断增加，其中包括了流行病学研究内容的拓展，如：从研究传染病到研究各类疾病和健康问题；毒理学、环境卫生学、医学行为学等分支学科，卫生化学、微生物学、分子生物学等相关学科兴起；统计学、计算机科学和信息技术的进步，为公共卫生提供了丰富的数学工具；社会科学与卫生学的深度融合使社会因素被充分认识等。1986年签署的《渥太华宪章》（Ottawa Charter for Health Promotion）强调了政府在公共卫生事业中的核心地位，以及社区和公众参与的重要性^[10]。

在古代中国，除了传统中医药的发展外，还有诸多即便以现代公共卫生的理念加以审视仍然为人称道的理念和实践，包括：《黄帝内经》中“上医治未病”的预防为主理念，古代典籍中大量体现环境卫生原理和实践的记载^[3]，东晋时代葛洪所著的《肘后备急方》中对类似天花、恙虫病和狂犬病等传染病的描述，16—17世纪人痘接种术在国内得到推广并逐渐传播到朝鲜、日本、古代俄国、阿拉伯地区及欧洲、非洲等国家。

在过去的百余年中，中国在公共卫生领域进行了大量的实践探索，取得了举世瞩目的成就。20世纪初期，“肺鼠疫”概念的提出者伍连德在东北地区、上海等地连续控制鼠疫和霍乱疫情。特别是1910年东北抗击鼠疫的实践，是中国有史以来第一个防疫专家科学实践与政府行为相结合、有效控制大型传染病疫情的成功案例。同时期，晏阳初在河北定县开展了初级卫生保健实验性实践，训练助产士代替旧时的产婆，向产婆普及医学常识；建立各区保健所，培训合格的医生；培训平民学校毕业生成为各村诊所的护士与公共卫生护士等。中华人民共和国成立之后，政府坚持“预防为主”，实行把医疗卫生工作重点放到农村的战略，建立了县-乡-村三级卫生网、“赤脚医生”以及合作医疗制度，在全社会大规模持续开展爱国卫生运动，公共卫生事业有了长足进步。

进入21世纪后，严重急性呼吸综合征疫情来袭，初期的被动局面体现了当时公共卫生体系建设薄弱和对公共卫生价值意义认识有限。随着疾病预防控制体系建设的推进，中国成功应对了人感染高致病性禽流感等新发突发重大疫情，并走出国门为抗击埃博拉疫情作出重大贡献。2020年初，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情席卷全球，中国尊重传染病预防控制的科学规律，采取强有力的联防联控措施，有效控制了疫情。世界卫生组织高级官员称，中国政府的高度重视、每一位中国人的强烈责任感与合作精神以及各级政府未雨绸缪的态度“尤其令人瞩目”^[11]。

尽管中国公共卫生的实践内容和理论内涵得到了极大的丰富，但中国使用的“公共卫生”概念却不能直观有效地反映这些变化。最主要的原因是“卫生”一词本身存在多重含义，早期多使用“卫生”的狭义概念，且对狭义概念的使用具有历史惯性。与“健康”相比，“卫生”的概念存在较大的局限性，亟待调整。

2 “卫生”在中国面临的语义困境

在中国，“公共卫生”的广义和狭义概念混用，这不仅引发了学术争论，也造成了实践内容、责任归属的争议。

如前所述，“公共卫生”译自英语的“public health”，本义即“公共的、公众的健康”，但中文“卫生”可对应英语的“hygiene”和“sanitation”，造成“卫生”的广义和狭义概念混用。“卫生”在晚清引入时强调为预防疾病而保持个人及其周围生活环境清洁。随着实践的演进，近代“卫生”一词逐渐增加了增进身体健康的行为、关注健康而非疾病等方面的界定^[8]，明显蕴含了“健康”的含义。

用词上由“卫生”转为“健康”，但巨大的历史惯性不易扭转。民众在日常生活中常接触的是保持个人清洁、注重环境整洁，如“公共卫生间”“爱国卫生运动”等，其始终将“卫生”理解为狭义的概念，即“hygiene”或“sanitation”，并形成了一种偏好。中国的卫生行政主管部门自晚清以来一直以“卫生”冠名，直到2018年才将“卫生”调整为“卫生健康”，但只对应英语中的“health”一词。这种转变有了一定进步，但依然有新瓶装旧酒之嫌。

国外也同样经历了词义的“合流”，但区分更为准确，“hygiene”（即狭义的“卫生”）和“health”（即广义的“卫生”）在使用时始终有所不同。现代公共卫生实践肇始于工业革命，经济飞速发展及人群高度聚集带来了流行性疾病的肆虐^[12]，当时公共卫生的主要目标是以改善环境卫生和个人卫生状况、为居民提供健康的食物和水源等举措来预防控制传染病，公共卫生甚至与环境卫生等同^[1]，所以较多使用“hygiene”。

随着历史的发展，人们对“卫生”与“健康”的区分和使用更加准确，相关教学科研机构的名称是其中一个重要缩影。如英国1899年成立的London School of Hygiene and Tropical Medicine，这一名称沿用至今。晚近成立的机构则更强调“health”：如美国约翰斯·霍普金斯大学的相关学院在1916年成立之初名为“School of Hygiene and Public Health”，后更名为“School of Public Health”，在这种情况下若重复使用“卫生”翻译明显有悖原意；再如美国耶鲁大学1915年成立的“Department of Public Health”以及哈佛大学1922年成立的公共健康学院“School of Public Health”均直接使用了“public health”。20世纪后期，早前建立的机构开始改用“public health”，如英国牛津大学和剑桥大学的相关院系统一改成了“Department of Public Health”^[3]。

3 “公共健康”的提出

除了语义混用外，“公共卫生”概念及其使用往往不能完全体现其在理论发展和实践过程中逐渐丰富的内涵和实际需求，不够直观体现疾病谱和死因谱的变化、医学模式的转变和健康理念的拓展，难以适应新形势。

3.1 疾病谱变化使得实践内容更广泛

在全球范围内，疾病谱从以传染病为主逐渐向以慢性病为主变化。19世纪中后期，欧洲等开始通过免疫接种、改善自然和生活环境，逐渐控制传染病的流行。20世纪50年代以后，随着人口老龄化、城市化进程的加速，以及生活环境、行为因素的改变，慢性病逐渐替代了传染病成为最主要的疾病和死因。世界卫生组织针对195个国家（地区）的研究^[13]表明，2016年因非传染病死亡的人数占总死亡人数的72.3%，传染病的死亡人数仅为19.3%。1980年以来，传染病以及孕产妇、新生儿和营养性疾病的发病率均呈下降趋势。21世纪以来，这种变化更为显著，世界卫生组织公布的2000年和2016年的前10位死因中，慢性病导致的死亡人数比例进一步增加，由31.4%上升到41.4%；阿尔茨海默病和糖尿病进入前10位死因；艾滋病/人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染退出前10位死因^[14]。在此过程中，公共卫生的实践内容不断丰富，相关理论方法不断创新，如传染病预防控制的三大措施——控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，在此次应对新冠肺炎疫情的过程中发挥了决定性作用。基于慢性病预防控制实践产生的病因预防、临床前期和临床期预防充分体现了疾病自然史规律。

中国同样经历了类似的变化。早期，传染病是死亡的主要原因。随着卫生健康事业的发展，尤其是环境卫生条件和医疗水平的改善，疾病谱由以传染病为主向以慢性病为主转变。根据统计数据，20世纪70年代后，传染病已经退出了主要死因的前列。中国疾病预防控制中心的研究^[15]表明，2017年前10位死因依次是脑卒中，缺血性心脏病，气管癌、支气管癌、肺癌，慢性阻塞性肺病，肝癌，道路交通伤害，口腔癌，阿尔茨海默病和其他痴呆症，新生儿疾病，高血压性心脏病。1990年曾处在前10位的下呼吸道感染、先天性缺陷、溺水、自我伤害等死因的顺位均靠后。与此同时，脑卒中、慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染、新生儿疾病等的标化死亡率下降，缺血性心脏病、肺癌等疾病的死亡率却大幅度上升。另外，中国三大主要致残病因依次为肌肉骨骼疾病、精神疾病和感觉器官疾病（如听觉、视觉等丧失）。

公共卫生实践反映了人类的疾病谱和死因谱。起初，公共卫生实践注重解决生物学因素（细菌、病毒、寄生虫等）引起的健康问题（传染病和寄生虫病），解决这些问题的主要方法是消除环境中的致病微生物，控制携带致病微生物的虫媒、动物等。随着时代的发展，全球疾病谱及死因谱发生了根本性变化，慢性病、意外伤害、精神心理疾病、不健康的行为（吸毒、酗酒等）已成为现阶段影响人群健康的主要问题。然而，当下的“公共卫生”概念无法适应这些变化及其带来的影响。

3.2 医学模式转变要求以健康为中心

医学模式已由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。这一转变体现了医学发展的社会化趋势，是疾病谱和死因谱变化的客观体现，也是对人们日益提高的健康需求的回应，综合体现了医学科学认识论的进步和方法论的发展。

生物医学模式强调生物性的因果解释。这一医学模式诞生于工业革命时期，城市化的快速发展带来了传染病的蔓延，随着细菌学的发展，生理学、解剖学、病理学、免疫学等一大批相关学科相继产生，公共卫生的理论实践与临床医学一起由经验走向科学。生物医学模式建立在生物科学基础上，反映宿主、环境和病原体之间的变化规律，因此，可能片面强调生命活动的结构和功能统一，将人从群体中孤立开来看待，也没有考虑心理因素、个人行为、生活方式和社会环境等复杂因素的影响，仅能从理论上解释单因单果，在科学研究和实践中不断被挑战。

生物-心理-社会医学模式从系统论出发，将健康问题解释为个体与社会的复杂系统交互影响的结果。这一医学模式强调疾病不再是简单的线性因果联系，而是一个立体网络结构共同作用的结果；同时，又保留了生物医学模式的因果解释，保留对生物学意义上个体的研究。世界卫生组织1946年成立之初，其宪章就将健康定义为“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是包括身体、心理和社会适应的完好状态”^[16]。生物-心理-社会医学模式恢复了心理因素、个人行为、生活方式和社会环境在医学研究中的重要地位，同时更为准确地定位了生物因素；同时，在更大程度上强调人群观念，不再孤立地看待个体健康。

公共卫生的概念特征应与医学模式的转变相契合。在生物医学模式下，“疾病”是中心，主要影响因素是生物因素，比如细菌、病毒或寄生虫等，因此，用“卫生”一词凸显洁净的生活环境对于预防疾病的重要性，侧重于“生理健康”。随着生物-心理-社会医学模式的诞生，“健康”是中心，不仅强调生理健康，还强调心理健康和社会适应能力良好，除了周边生活环境的整洁外，社会（制度、文化、教育等）、生活方式、个体行为等因素均会对健康产生综合作用。因此，“健康”比“卫生”更能体现人类对生理健康、心理健康、良好社会适应能力的追求，该模式更关注“健康”这个目标而不是“卫生”这个条件。

3.3 健康理念呼唤将健康融入所有政策

20世纪中叶以来，健康理念不断深化拓展，公共卫生领域趋向更为综合的健康观。世界卫生组织一直致力于促进全球健康，倡导世界各国发展健康事业并推行较为先进的理念与方法：1946年提出的“健康”概念强调一种主动改善和控制复杂影响因素的积极健康观，没有强调疾病，避免了躯体与精神、社会的分离；1978年《阿拉木图宣言》（Declaration of Alma-Ata）提出“人人享有初级卫生保健”^[17]；1986年《渥太华宪章》提出“健康促进”^[10]理念；2013年第八届全球健康促进大会正式提出“将健康融入所有政策（health in all policies, HiAP）”，倡导世界各国必须系统地考虑所有公共政策可能对健康造成的不利影响，推动各部门集体行动^[18]。理念的拓展意味着政策、经济、环境、各个部门、社会的方方面面均与健康密切相关。

公共卫生事业不仅能够有效抵御健康风险、避免和减轻疾病损害，在保障公共安全和国家安全、维护社会稳定、促进经济建设和社会发展等方面作用巨大。如果只强调“提供干净的工作和生活环境”，并不能凸显其重要价值。由于人们的观念往往局限于狭义的“卫生”，因此，公共卫生工作的开展仅仅局限于传统的卫生部门，难以突出将健康融入所有政策的要求。2003年成功应对严重急性呼吸综合征疫情标志着中国政府和社会各界对公共卫生的认识进入了新阶段，公共卫生被置于维护和促进国家发展、社会进步的重要地位。随着健康中国战略的实施和“健康融万策”“共建共享”等理念的提出，提升人群健康水平需要政府及相关部门以及大众的共同努力，需要跨部门合作，而不仅仅是卫生部门的事情。为了更为准确地体现和着重强调“健康”概念，中国卫生健康行政主管部门的名称由“卫生”调整为“卫生健康”，突出了新的大健康观念。但是，要改变卫生健康工作仅仅局限于“卫生部门”的认知仍然任重道远。

综上所述，随着时代变迁、自然和经济社会条件变化、健康理念也在不断发展，公共卫生被赋予更为丰富的内涵和使命。课题组在传承与发展的基础上，对公共卫生的定义作了进一步阐述与释疑，主张使用“公共健康”替代和涵盖“公共卫生”，以更好地表达其深刻的内涵变化。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突