建设适宜公共健康体系是实现“全面小康”的基础，是实现健康国家（地区）战略的首选之策，更是“实现治理体系和治理能力现代化”的必然要求。然而，适宜公共健康体系建设面临着“何为公共健康”“适宜体系应该是什么样的”“如何评价是否适宜”“体系与适宜标准有何差距、有何优势与短板、何者是关键问题”“根源和治本策略是什么”“如何形成配套措施”等十大亟待解决的理论和现实挑战。解决上述难题是一个繁杂的过程，每个阶段均存在技术性难点。同时，围绕上述难题的探索，国内外尚未见同类研究的报道。

因此，要系统地解决上述难题，需要有一套思路符合逻辑、方法得到公认、过程可以操作、结果容易考核的研究思路、步骤和方法，方能使研究有章可循、有据可依，据此形成的公共健康定义、适宜公共健康体系标准以及解决问题的治本策略才能切实支撑公共健康体系的建设，解决实践问题。

现重点介绍课题组经过5年多的系统研究，在解决适宜公共健康体系面临的十大难题过程中探索并总结形成的方法学体系。

1 研制公共健康、公共健康体系等重要定义的主要步骤与方法 1.1 研制公共健康定义的步骤与方法

何为公共健康（public health）?国内外各方仁者见仁、智者见智，但都难于准确表述。

课题组严格按照逻辑学下定义的基本要求，遵循“继承—消化—吸收—创新—完善”的思路、步骤和方法（图 1），界定了公共健康的定义。

（1）基于权威机构网站、经典著作、期刊论文等，共获得提及公共健康定义的中英文文献资料578篇；借鉴边界分析的思路，系统地收集了国内外49个公共健康定义^[1-2]，并结合被引频次、重要性和影响力等，确定了49个定义的代表性序位。

（2）运用文献计量、聚类分析等方法，解析并明确了公共健康定义必须包含的9个经典内涵；通过meta分析、5轮名义团体法等，精确界定了其特征、内容和范围等。

（3）遵循逻辑学中公认并常用的“种属+种差”的下定义方法和步骤^[3]，按照实施主体、手段、导向、任务、宗旨、性质的逻辑顺序，初步形成公共健康定义，并界定和补充公共健康的演变、宗旨、价值、性质等方面的内涵和外延，对定义作进一步的阐述。

（4）基于163篇文献的meta分析，吸纳最新的公共健康相关的核心理念和关键进展，充实和丰富公共健康的定义、内涵和外延，如世界卫生组织提出的“健康融入所有政策”等理念^[4]。

（5）组织各方专家经6轮反复研讨，从科学性、逻辑性、可操作性和合理性等方面完善定义，从全面性、准确性、创新性等方面对定义的接受程度进行2轮德尔菲法论证。各方对课题组形成的定义、内涵和外延高度认可，对定义的认可程度达到98.7%，对内涵和外延的认可程度达到97.6%~99.2%（协调系数均大于0.8）。

1.2 研制公共健康体系定义的步骤与方法

何为公共健康体系?国内外各方同样众说纷纭，缺少普遍接受的界定。课题组认为，对“公共健康体系”下定义除依照前述“公共健康”下定义的方法与过程外，其作为众多类型体系中的一种，还应服从于上位概念“体系”的定义。

（1）借鉴边界分析的思路，获得了自然科学、农业科学、医药科学、工程与技术科学、人文与社会科学这5个门类58个一级学科涉及“体系”的103个定义。运用文献计量、聚类分析等方法，定量解析、归类和排序，明确了“体系”定义应包含的3个必要成分：共同目标、组成部分、相互关联。

（2）在全面收集国内外31个公共健康体系定义^[5-6]的基础上，运用聚类分析和meta分析的方法，解析、归类公共健康体系定义中的11个经典内涵，确保体现公共健康的特征。

（3）遵循逻辑学中公认的下定义步骤和方法，按照“共同目标、组成成分、相互关联”的逻辑顺序，以“有机整体”作为上位词，初步形成公共健康体系定义。通过11轮头脑风暴、德尔菲法论证等过程，对定义进行修改完善并明确其接受程度。各方对形成的公共健康体系定义的接受程度为99.1%（协调系数均大于0.8）。

上述研制公共健康、公共健康体系定义的思路、步骤与方法为研制其他领域的重要定义提供了可借鉴的方法。

2 明确公共健康任务清单的主要步骤与方法

解决和应对各类公共健康任务是体系的核心工作。系统地明确现阶段究竟有哪些公共健康任务，能够为研究者、决策者、实践者和公众提供一个概貌。课题组以政策问题确认程式为指导，遵循如下步骤进行了界定（图 1）。

2.1 系统收集公共健康任务

哪些疾病和健康风险因素是公共健康任务，在浩如烟海的各类文献中，如何确保界定的任务清单没有遗漏是需要重点关注的技术难点。

首先，在系统收集涉及“公共健康问题”的5.5万篇各类文献基础上，以两类错误控制在1%进行抽样，共纳入5 540篇文献进行研究，以确保可操作性。时间分布检验显示差异无统计学意义（P>0.05），表明抽样具有代表性。

其次，运用边界分析结合专家咨询论证，确认了现阶段各方应面对的222项公共健康具体任务。对任务收集过程进行信度检验，结果显示具有高度一致性（Kappa值为0.64~0.88）。将样本文献与总体文献对相同任务提及数的分布状况进行检验，发现差异无统计学意义（拟合度P>0.05），表明研制的任务清单没有偏倚。

2.2 明确公共健康任务的领域与类型

公共健康任务领域和类型的划分有助于厘清不同工作条线的基本目标和任务（范畴），实施更有效、精准的管理。

首先，借鉴类型学分析的思路，明确了任务领域与类型分类的依据：①评阅文献的原始分类；②专题研究中的功能框架；③国际疾病或诊断分类标准：④典型国家的实践分类方式；⑤实践专家的工作经验。

其次，运用聚类分析的思路和17轮定性定量多重论证，依据任务的基本属性、任务间的相似性与差异性以及上述分类依据，将222项任务划分为11个领域和48个类型。论证结果显示，任务领域划分的认可率为100%，各领域内类型划分的认可率为88.2%~100.0%。

2.3 定量明确每个任务的关注程度

不同时期、不同公共健康任务对人类健康的影响并不相同。因此，在确认任务范围边界基础上，明确各个公共健康任务的轻重缓急十分必要。

课题组借鉴政策问题确认程式中关于序位比较的思路和方法，综合研究文献、世界卫生组织和国内外专家的关注程度，明确各项具体任务、类型和领域的序位，以此为各方提供确定优先重点的参考。

（1）研究文献关注程度的测量：从任务被提及的频率、涉及的地域范围、研究者的级别层次和研究规范程度进行综合测量。

（2）世界卫生组织关注程度的测量：从世界卫生组织围绕特定公共健康任务的文件数量、文件类型、发布层级、内容范围进行综合测量。

（3）实践专家关注程度的测量：根据任务的严重程度、重要程度及影响大小等方面，由实践专家直接对任务的优先顺序进行判断。

通过德尔菲法确定上述三者的组内权重之后，进行加权计算，可获得特定公共健康任务的关注程度综合指数R_i=S_i×W_S+I_i×W_I+P_i×W_P，其中，R_i为针对某一公共健康任务的综合关注程度指数，S_i为研究文献关注程度指数，I_i为世界卫生组织关注程度指数，P_i为实践专家关注程度指数。W_S、W_I和W_P分别为三者的权重，分别为29.0%、36.5%和34.5%。

3 确立适宜公共健康体系定位的主要步骤与方法

要解决好上述公共健康任务，一个适宜的公共健康体系应该是什么样的？应该具备哪些条件?国内外目前没有明确的界定与阐述。课题组遵循卫生系统宏观模型^[7]、比较研究的基本原理和思路，按照图 1所示的步骤与方法明确了适宜公共健康体系的定位。

3.1 勾勒适宜公共健康体系的框架

把握体系运作规律、明确体系包含的要素、勾勒表达公共健康体系的框架，是定位适宜公共健康体系的前提。

（1）运用边界分析和文献计量方法，从国内外涉及公共健康体系框架的523篇中英文文献资料中，明确了描述公共健康体系的25个初步要素（当分析至第394篇时，要素个数达到“饱和”，后续的文献分析中不再出现新的要素），包括组织体系、服务项目、人力资源等。

（2）依据卫生系统宏观模型中“子模-概念”的对应关系，结合7轮德尔菲法论证，将上述25个初步要素逻辑归类为8个要素，包括资源配置、组织体系等。

（3）通过4轮次头脑风暴法，对8个要素进行进一步精确界定，明确了适宜公共健康体系应具备的8个要素：外部环境包括强而有力的社会环境支撑、动态把握公众需要的能力、把控健康风险因素的水平3个要素；内部结构包括适宜的人、财、物等资源配置，成熟并且协调的组织体系，行之有效的管理运行机制，健全的公共健康服务功能，公共健康具体任务的关注程度5个要素。

3.2 确定适宜公共健康体系的定位

围绕8个要素，依据卫生系统宏观模型中“子模-概念/维度”的逻辑关系进行理论推演，结合情境分析、10轮焦点组访谈，演化各要素中包含的关注方面，初步形成一系列定位，如资源配置中的“人力”，应关注其数量、质量和质量保证。

综合运用meta分析（6 083篇文献）、典型国家的比较研究及层次分析法，分析明确关键的适宜体系定位。通过8轮专家头脑风暴与意向论证，进一步凝练、升华和完善，最终确定了适宜公共健康体系应包含的63个具体定位。各方的认可程度为88.8%~93.9%。

4 构建适宜公共健康体系定量标准的主要步骤与方法

在明确定位的基础上，如何进行定量表达?国内外研究与实践仍缺少科学评价不同国家（地区）公共健康体系适宜程度的定量评估工具。遵循卫生系统宏观模型及模型构建的基本原理，课题组研制了适宜公共健康体系定量标准（图 1）。

4.1 量化表达具体定位

围绕8个要素63个定位，基于卫生系统宏观模型“维度/概念-指标”的关系以及前期研究确认的定位内涵，初步细化形成具体的评价视角。在此基础上，通过名义团体法和专家头脑风暴方式补充实践工作中实现相应定位应具备的必要条件，确保评价视角完整、科学，能够充分反映定位。

围绕定位及其相应的评价视角，结合宏观模型“维度/概念-指标”的提示及敏感度分析，结合15轮次的名义团体法和专家头脑风暴，逐层衍化出能够定量或半定量反映评价视角的分析指标（字段），实现定位的量化表达。

4.2 初步形成定量指标

（1）借鉴层次结构分析理念，将若干个分析指标（字段）进行关联和组合，以综合反映某一评价视角的程度高低。在此基础上进一步将各评价视角进行关联和组合，形成能够综合反映定位的定量指标。在这一过程中，经过“分析指标（字段）与评价指标初稿—征求意见—提出疑问和修改意见—焦点组讨论—完善”过程，不断完善评价指标。

（2）运用文献meta分析，形成指标界定的框架，包括含义解释、计算公式、操作步骤、基础字段的资料来源4个方面。

（3）依据确定的框架，围绕每个评价指标逐一阐述上述4方面内容，并以现实数据为基础推演验证，补充框架，完善评价指标，确保构建过程的科学性。

4.3 建立综合评价模型

遵循模型构建的思路、原理和步骤，建立综合评价模型。

（1）模型构建与拟合：基于代表性国家和国际城市的公共健康数据，结合形成的评价指标，建立综合评价体系适宜程度的数学模型。

（2）模型检验与修正：在评价模型的建立过程中，运用不同年份、不同地区、不同领域的数据反复模拟试验与修正，比对不同模型拟合的效果与精确性，检验模型结果与实际情况的吻合程度。

4.4 模拟验证定量指标

基于建立的评价标准，以代表性国家和国际城市为例，在资料收集、定量指标测算、体系现状分析等方面开展预试验，检验资料收集的可行性以及评价模型的科学性、合理性和可操作性。

通过焦点组访谈，判断代表性国家和国际城市公共健康体系适宜程度模拟结果和实践经验判断的一致性，确保评价模型的合理性。

4.5 论证形成定量标准

运用德尔菲法，通过对全国范围内来自东部、中部和西部代表性省（自治区、直辖市）的公共健康实践专家、理论专家的意向调查，再次对定量标准的逻辑性、科学性、合理性和可行性等方面进行论证。

最终构建的适宜公共健康体系定量标准共包含8个一级指标、31个二级指标、44个三级指标，共计83个指标，各方的认可率为94.1%~100%。

5 评价公共健康体系现状、优势与短板的主要步骤与方法

准确把握公共健康体系的现状、优势和短板有助于明确体系的地位和今后的发展目标。课题组遵循政策评价程式、规范差距分析等^[8]，形成了客观、公正地定量分析和评价一个国家（地区）体系现状、优势与短板的步骤与方法。

5.1 系统收集所需基础信息

课题组的评价全部基于公开信息，需要全面收集特定国家（地区）涉及公共健康体系的各类公开资料。

一是明确收集类型：政策文件（如法律法规、规划、规范、指南等）、文献资料（期刊论文、学位论文等）、其他公开信息（监测报告、白皮书、新闻信息、统计年鉴等）。

二是明确收集途径：包括政府/业务主管部门/支撑部门/专业机构的官方网站、法律及规范性文件汇总网站（如“北大法律信息网”）、社会组织网站（如中华医学会网站）、代表性门户网站（如新华网、搜狐）、文献检索平台（如中国知网、Web of Science）等。

三是确保收集质量：信息收集前，根据定位和计算公式的要求，明确信息的摘录标准，确保摘录的准确性。收集过程中，通过复测信度检验、信息格式核查、信息内容核查等严格的质量控制，确保收集的信息质量可靠（课题组前期收集信息时，8个要素重测信度的区间值为0.829~0.997）。

5.2 明确体系的现状与地位

首先，以系统收集的各类信息为基础，运用构建的评价标准和模型，可以明确特定国家（地区）某一时间段或某一时间点体系的适宜程度，以及社会环境、资源配置、组织体系等8个要素63个定位的适宜程度，也可以明确不同公共健康任务、类型、领域的现状。

其次，依据多维度比较的思路，综合与适宜标准比较、地区间横向比较、时间维度纵向比较、与现实最优比较等方式，可明确体系的地位、分析进步的潜力、对位发展的目标。

5.3 明确体系的优势与短板

以适宜公共健康体系定位为衡量标准，通过构建“目标-差距”模型，可以明确特定国家（地区）体系定位所处的状态，如“达到适宜标准”“与适宜标准差距较小”“与适宜标准差距较大”。结合自身的纵向比较、与同一区域或目标地区的横向比较、与现实最优的比较等，亦可明确各个定位的状态。据此可以总结、梳理体系的优势清单（做得较好的定位）和短板清单（做得较差的定位）。

结合定量评价结果、政策文件、信息报告、研究文献等各类表述和内容，对各个优势与短板进行精确界定并进行多重论证。

6 确认公共健康体系关键问题及预测预警的主要步骤与方法

在明确体系存在的诸多问题后，按照矛盾论的分析方法，需要明确主要矛盾和次要矛盾，以及矛盾的主要方面和次要方面。找准关键问题能够为前瞻把握工作重点提供决策依据。课题组遵循政策问题确认程式^[8]、时间趋势分析等，形成了确认一个国家（地区）公共健康体系的关键问题、明确关键问题的危害，以及对关键问题的转归进行预测预警的步骤与方法（图 1）。

6.1 确认体系的关键问题

依据政策问题确认程式的步骤，确认体系的关键问题主要根据问题的重要性、严重性和可解决性3个指标进行综合判断。

（1）依据规范差距分析方法，将体系各个问题的现状与适宜标准进行比较，定量明确差距，差距越大说明问题相对越严重，据此可以明确问题的严重性排序。

（2）以各个问题对应定位在适宜公共健康体系定位标准中的权重大小，或是运用层次分析法或优序图法等，可以明确每个问题的影响大小，据此可以明确问题的重要性排序。

（3）运用德尔菲法、焦点组访谈等，判断各个问题在现有实际环境和条件下能够得到解决的可能性，具有“一票否决”的地位。可解决性大致分为3种情况：已具备解决条件、经过努力可以具备解决条件、不具备解决条件。

（4）运用变异系数法等确定问题重要性、严重性的相对权重并结合问题的可解决性，可以综合确定问题的优先序位。通常优先序位靠前的可被视为体系需优先解决的关键问题。重要且严重的问题必然是关键问题，重要但目前不严重的问题是需要随时关注的问题，其中不乏中远期潜在的关键问题。

（5）通过意向论证、定量数据论证等对关键问题进行多重论证。例如，运用多因素回归、因子分析等方法，定量论证关键问题对体系适宜程度的影响大小。

6.2 明确关键问题带来的危害

（1）比对关键问题与卫生系统宏观模型“子模-概念”之间的对应关系，明确关键问题在宏观模型中所处的位置，即坐落于哪一个子模中。例如，“人员队伍数量不足”对应“规模适宜”这一定位，可归到“结构”中的“资源”子模。

（2）以关键问题所处的子模为出发点，依据宏观模型中各子模之间的箭头及其方向所提示的关系，逐步寻找被关键问题影响的子模、产生的问题及其危害。进一步归纳总结并精确界定危害的表现与影响，能够形成关键问题的危害清单。

（3）依据卫生系统宏观模型中子模-子模之间的逻辑联系，梳理“关键问题-危害”之间的直接和间接影响关系，可以建立“关键问题-危害”的影响关系链。

（4）通过定量数据、文献论证、意向论证等，可以定量明确关键问题所带来各类危害的严重程度；通过选取各个问题对应的代表性指标，运用相关分析、结构方程模型等可以定量验证“关键问题-危害”关系链的作用强度。

6.3 预测预警关键问题的演变趋势

在明确关键问题及其危害基础上，依托公共健康体系动态信息平台中的时间序列数据，能够进一步明确其演变趋势，开展关键问题的预测与预警。

一是运用时间序列分析，预测关键问题未来的演变和发展趋势，据此明确若不采取干预措施，关键问题将如何演变和转归。

二是依据“关键问题-危害”关系链中关键问题带来的其他问题和危害的影响强度，结合时间序列关系，可以预测在没有采取干预措施下关键问题带来的危害的演变趋势。

三是对关键问题及其带来危害的演变趋势的严重程度进行持续观测，并根据严重程度的变化状况划分预警等级（如风险等级较低、一般、较高、严重等），以达到及时预警的目的。

7 研制适宜公共健康体系治本策略及配套措施的主要步骤与方法

针对体系存在的关键问题，明确其根源、形成机制并研制相应的治本策略，能够为特定国家（地区）构建适宜公共健康体系、寻找前瞻治理的突破口提供技术支撑。课题组以政策问题根源分析和政策方案研制程式为指导^[8]，形成了分析一个国家（地区）建设适宜公共健康体系治本策略与措施的步骤与方法（图 1）。

7.1 明确关键问题的根源

首先，以关键问题在卫生系统宏观模型中所处的子模为出发点，在所属子模、与所属子模直接相关的子模、与后一子模直接相关的子模中搜寻影响因素，并将所有影响因素进行收集整理，确保没有遗漏。

其次，依据宏观模型中各子模间的逻辑关系，可以梳理形成“影响因素-关键问题”之间的关系链。以关系链为主线，利用归因分析、逻辑推演以及影响因素与关键问题的远近，可以发现某些影响因素对关键问题的产生起到重要影响，这类因素可视为关键问题的根源（主要影响因素），其余的因素为直接或间接影响因素。

7.2 明确关键问题的形成机制

借鉴卫生系统宏观模型中各子模之间的关系，运用鱼骨图等可以全面表达“关键问题-问题根源-影响因素-体系不完善”之间的关系，构建关键问题形成机制的理论模型。

运用文献计量、内容分析等方法，论证既有研究报道对形成机制中关键问题及各影响因素间关系的认可程度；遴选相应的代表性指标，通过结构方程模型、系统动力学等方法，对关键问题的形成机制进行量化验证。

7.3 推导标本兼治策略思路，明确突破口

围绕体系关键问题的形成机制与动态关系，以提升体系适宜程度和治理能力为目标，可反向推导获得3类政策思路：①针对根源，可以推导出解决问题的治本策略；②针对影响因素，可以形成缓解问题的治标策略；③针对“关键问题-问题根源-影响因素-体系不完善”的动态关系，可以推导标本兼治的策略思路。

以消除或缓解根源及影响因素、综合解决问题为导向，优先选择标本兼治的策略思路。其中，针对根源的治本策略可视为解决关键问题、建设适宜公共健康体系的突破口。

7.4 明确突破口所需的配套措施

（1）依据所选择的标本兼治策略思路所涉及的各类因素以及可能解决问题的程度，明确体系建设与发展的目标体系，包括总目标、子目标及目标值。

（2）围绕目标体系，运用内容分析等方法，系统收集解决问题、实现目标的各种可能的措施集和方法集。在此基础上，运用情境分析和专家咨询等方法，综合特定国家（地区）的社会经济状况、人口需求等，选择适宜的措施和方法。

（3）组织实践层面的公共健康领域专家，对各类措施的合理性、可操作性进行论证和补充完善，从而形成一套完整、可操作的策略方案。

8 分析适宜公共健康体系建设可行性的主要步骤与方法

课题组依据模型构建和可行性论证的思路^[8]，形成了分析适宜公共健康体系建设可行性的主要步骤与方法（图 1）。

首先，形成治本策略实施效果预测模型的构建思路：采取特定措施缓解或消除根源，会带来关键问题对应定位适宜程度的改善；而特定定位的改善，会带动其所在要素适宜程度以及其他要素（定位）的改善，进而带来体系整体适宜程度的变化，据此判断实施配套措施后建成适宜体系所需的时间。

其次，依据构建的预测模型即可定量预测在治本策略不同落实程度下适宜体系建设的可行性。

一是无干预状态下的自然演变趋势：关键问题、影响因素等将按照既有趋势发展，据此可以预测未采取任何干预措施，特定国家（地区）的体系在特定时间点或时间段后的适宜水平，以及达成适宜所需的时间。

二是治本策略和配套措施充分落实：这种状况为最优状态，意味着各方能够通力协作，意味着落实策略的动力充足，也意味着影响该地区体系建设的关键问题、根源、影响因素能够得到妥善解决。此时，体系各要素的适宜程度应得到最大幅度改善，体系整体的适宜程度应能得到最快速的提升，体系达到适宜所需的时间也相应最短。

三是治本策略和配套措施部分落实：在现实中，“充分落实”是理想化的状况，更多的是处于“较好”“不佳”“中等”等，也即部分落实状态，介于“自然演变”和“充分落实”之间，因而体系达到适宜所需的时间也应在上述两者之间。

综上，本文重点阐述了适宜公共健康体系研究的总体思路、步骤和具体方法，为全国各地的研究者、实践者在探索研制重大定义、明确公共健康体系的评价标准、系统评价体系的现状、分析体系的发展策略等过程提供了可借鉴的操作思路。当然，公共健康体系研究涉及的思路和方法众多，也有不同的实现路径，本文仅是抛砖引玉，以期引起更多同道的探索与思考。例如，在关键问题的预测预警方法中，应当更多地借鉴和吸收金融风险等级预测预警的思路和方法，进一步充实和完善，以使对公共健康体系的风险预警更为精确。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突