医药卫生和农畜牧业等领域抗菌药物的不规范和过度使用加速了微生物耐药性的进化过程，加之及时有效干预的缺乏，使抗菌药物的耐药性成为全球日趋严重的公共卫生难题。耐药菌所带来的负面影响早已超越卫生领域，其生物和环境生态的威胁也在逐渐积累。2014—2019年我国细菌耐药监测报告^[1-2]显示，多数常见耐药致病菌的检出率呈逐年下降趋势，如耐三代头孢菌素类肠埃希菌的检出率从2014年的59.7%下降至2019年的51.9%，但仍有部分耐药菌如耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌呈现逐渐上升趋势。

近年来，多重耐药菌的出现和新型抗菌药物研发速度的减缓对各国耐药监测和抗菌药物的合理使用提出了更高的要求。作为全球公共卫生监测系统最发达的国家（地区）之一，美国基于其国家抗菌药物耐药监测系统（National Antimicrobial Resistance Monitoring System, NARMS）和国家医疗安全网络（National Healthcare Safety Network, NHSN）等，已形成了包括医疗、农业、环境多领域在内相对完善的监测体系。作为全球抗菌药物最大的生产国和第二大使用国^[3]，我国在抗菌药物耐药监测和合理用药干预方面同发达国家相比起步较晚。现梳理中美两国细菌耐药监测体系和管理政策的演变和差异，比较分析美国的细菌耐药监测和治理为我国可能提供的参考和借鉴。

1 研究方法

采用文献评阅法开展研究。通过浏览国家卫生健康委员会、国家食品药品监督管理局、国家疾病预防控制中心、美国食品药品监督管理局、美国农业部等相关政府部门网站，收集1995—2021年中美两国关于耐药监测、药物使用管控的法律法规和政策公告。同时，系统查阅世界卫生组织等国际组织网站。以“抗菌药物监测”“政策”“耐药性”“治理”为关键词检索中国知网、万方数据库，以“antimicrobial resistance”“policy”“surveillance”“governance”检索PubMed、Web of Science数据库，收集中美两国细菌耐药监测与抗菌药物合理使用相关文献。

纳入标准：①时间跨度为1995—2021年。②文献类型包括政府机构公开的政策文件、研究性论文、综述；③主题涉及抗菌药物耐药监测、治理政策、政策落实过程的问题等。排除标准：硕士和博士论文、报纸、书籍、媒体资料类报道。

2 中美细菌耐药监测系统发展对比 2.1 中美两国国家细菌耐药监测系统

我国全国细菌耐药监测系统（China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS）成立于2005年。一些机构也建立了全国或地区性耐药监测网络，如复旦大学附属华山医院主导的中国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Surveillance Network, CHINET）等。我国耐药监测网络以入院患者感染的致病菌为分析对象，监测范围集中在医疗卫生领域。美国的细菌耐药监测可追溯到1970年成立的国家医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS），1996年针对抗菌药物耐药问题，美国农业部（U.S. Department of Agriculture, USDA）、食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）和疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention, CDC）成立了NARMS且于2003年覆盖至全美，旨在监测零售肉类、人类和食源性动物肠道内微生物的抗菌药物耐药性。

我国CARSS和美国NARMS均以年度报告的形式公布数据。NARMS的数据作为美国疾病预防控制中心和食品药品监督管理局减少细菌耐药和耐药菌传播的重要参考，也为美国食源性动物抗菌药物安全性判定和用药风险分析提供支持。这种多部门、多领域的数据支持和政策干预，我国CARSS目前尚无法比拟。

在耐药菌种类上，CARSS系统相较NARMS更为广泛。CARSS系统依靠各成员单位（均为二级和三级医院）独立开展样本采集、数据检测和上传，监测种类为多种常见致病菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类大肠埃希菌等。NARMS系统重点在于监测食源性细菌耐药性，进而制定措施和改进政策以降低其影响。NARMS在监测耐药性的基础上，将耐药基因遗传机制和食源性耐药菌的致病危险因素也纳入监测范畴，2014年，NARMS开始进行沙门氏菌全基因组测序^[4]。相较而言，我国的耐药监测系统数据分析限于宏观层面，尚未开展系统的流行病学分析，在分子生物学领域也未开展耐药基因监测和数据分析。

2.2 动物源性细菌耐药监测系统

2007年我国生产的抗菌药物有46.1%用于畜牧业^[5]。2011年美国食品药品监督管理局的调查显示，美国全年使用的1 350×10⁴ kg抗菌药物80.0%应用于农业，其中禽类和畜牧养殖业消耗的大环内酯类和头孢菌素类等抗菌药物占年度生产总量的70.0%以上^[6]。

我国动物源性细菌的抗菌药物耐药监测工作始于2008年，原农业部依托6个国家兽药安全评价(耐药性监测) 实验室（后增添为10个），对我国养殖业中常见的动物源性细菌进行实时耐药监测和分析^[7]，并依托中国兽药信息网建设相关数据库，为畜牧养殖业抗菌药物合理使用的政策干预提供数据支持。美国NARMS在农牧业政策制定中持续发挥效应，如2012年禁止了头孢菌素在牛、猪、禽类养殖业中的使用^[8]。相较而言，我国监测系统建设和数据利用尚存一定不足，如水产动物源耐药菌尚未纳入监测、动物源性耐药数据利用和政策转化力度仍待加强^[9]。

3 细菌耐药监测和治理政策演变 3.1 中国细菌耐药监测与治理政策演变

2003年，《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》（国食药监安〔2003〕289号）发布，2007年实施《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部第53号令），但有调查表明该政策未得到确切落实^[10]。2004年，原卫生部发布我国首部针对抗菌药物合理应用的文件《抗菌药物临床应用指导原则》，并于2015年进行了更新。2005年，《关于建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的通知》（卫办医发〔2005〕176号）发布，“两网”（全国抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网）建设至今，成员单位达1 429所，且规模仍在不断扩大。2009年，《关于加强全国合理用药监测工作方案的通知》（卫办医政发〔2009〕13号）发布，在耐药监测网的基础上继续推动我国合理使用药品与控制细菌耐药工作。2010年，我国境内3株携带NDM-1基因耐药菌的检出间接推动《关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知》（卫医政发〔2010〕111号）的发布。2012年，《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）和《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》发布，专项整改显著降低了抗菌药物联合使用率和抗菌药物费用比例^[11]。2016年，《关于遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕43号）发布，随后的政策法规都倾向于建立多部门联防联控的综合治理模式，五年行动计划开展至今成效显著，但仍需重视抗菌药物零售管理，有调查^[12]显示超过80%的零售药店在无相关处方的前提下提供抗菌药物。

在动物源性耐药菌监测方面，原农业部在2002年发布《禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录》（中华人民共和国农业部公告第176号），对兽用药物和饲料添加剂进行管控。2013年《兽用处方药和非处方药管理办法》（中华人民共和国农业部令2013年第2号）与《兽用处方药品种目录（第一批）》出台，以处方药的形式对多数兽用抗菌药物进行限制。2017年，《农业部关于印发〈全国遏制动物源细菌耐药性行动计划（2017—2020年）〉的通知》发布，对耐药工作进行具体规划。2018年，《兽用抗菌药使用减量化行动试点工作方案（2018—2021年）》发布，提出3年内实现兽用抗菌药使用“零增长”的目标，同年我国养殖生产使用的抗菌药物总量比2017年下降29.05%^[13]。2019年《中华人民共和国农业农村部公告第194号》提出禁止生产、使用除中药外的所有促生长类药物饲料添加剂。

3.2 美国细菌耐药监测与治理政策演变

1996年，美国成立NARMS耐药菌监测系统，依托监测数据进行研究和完善政策^[14]。1997年美国发布《抗菌药物使用指南》、2002年发布《医院抗菌药物使用规范》等文件，规范医疗卫生领域抗菌药物的使用。2007年及以后，陆续发布《抗感染药物临床试验指导原则》《抗菌药物耐药威胁报告》《抗击耐药细菌国家战略》《抗击耐药细菌国家行动计划》（该计划包含5个主要目标：①减缓耐药的“超级细菌”的出现速度；②加强“超级细菌”全国性监测；③开发更好的“超级细菌”诊断工具；④加速新型抗菌药物、疫苗和其他抗菌疗法的研发；⑤强化国际合作）。

3.3 我国耐药监测系统与治理改进启示

近年来，我国在抗菌药物合理使用和细菌耐药监测方面取得了较大的进步，但与发达国家相比仍有改进空间，监测体系、数据分析与政策转化能力仍需完善，多领域的交叉监测和协同治理机制仍需强化，参与国际治理的能力也亟待提高，美国的细菌耐药监测和治理为我国提供了一定参考和借鉴。

3.3.1 基层医疗卫生机构和人群细菌耐药监测有待开展

我国基层医疗卫生机构过度使用抗菌药物的问题可能比较严重，未被纳入监测系统。美国NARMS系统的数据采集以州县为单位进行而非医疗机构，我国也可尝试探索以各级疾病预防控制机构为主导单位进行区域性细菌耐药样本采集检测；2020年上海市《关于以“三网”联动为基础促进抗菌药物临床合理应用的通知》（沪卫药政〔2020〕003号）发布，上海市疾病预防控制中心已于社区卫生服务中心进行耐药监测试点。2021年，《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》（国卫医函〔2021〕73号）指出，“2021年9月底前，二级以上综合医院应当全部加入‘两网’”。

3.3.2 动物源性耐药菌监测体系尚待完善

与美国NARMS以农业部和食品药品监督管理局共同参与监测工作相比，我国目前的监测能力有限，且尚未将水产动物耐药菌纳入监测范围。我国农村农业部《2021年动物源细菌耐药性监测计划》提出将基于31个省（自治区、直辖市）的省（自治区、直辖市）级兽用药物检验机构开展耐药监测，以进一步扩大监测范围。

3.3.3 监测指标体系和内容亟待优化

美国于2014年进行了沙门菌全基因组测序，2015年度的NARMS报告了包括沙门菌的全基因组测序结果、耐药性基因列表和基于这些基因的耐药性预测。我国的细菌耐药监测尚未涵盖耐药基因，亦未开展流行病学溯源调查，可在今后的监测中完善。

3.3.4 多领域、多部门合作机制有待强化

2016年，《关于遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕43号）发布，提出耐药菌的多领域和部门联合治理。抗菌药物耐药性的综合整治目前已有一定成效，但不同的监测体系之间应该进一步加强联动，如成立国家细菌耐药监测领导小组和多学科专家指导委员会协调各部委间的合作、统一制定各领域抗菌药物使用和耐药的监管与指标体系。

3.3.5 细菌耐药监测参与国际治理能力需要提高

2015年，世界卫生组织启动了全球抗菌药物耐药和使用监测系统，目前中国尚未加入，一方面细菌耐药的国际交流与合作缺乏统一的标准和平台，另一方面参与全球治理仍处于相对较为被动的状态。我国应当以更加积极的姿态推进国际交流与合作，在耐药性全球治理和人类命运共同体建设中贡献中国力量。

综上所述，中美两国最初的抗菌药物治理和监测政策目的均在于指导临床用药的合理性，但仅是管控临床用药无法应对多重耐药菌和愈发严重的耐药形势，之后政策逐渐趋向多领域合作的综合治理。2016年的G20峰会和第71届联合国大会高级别会议将耐药性问题上升为影响人类健康和社会发展的重要问题。2020年全球抗菌药物耐药监测系统启动了抗菌药物消费监测模块^[15]。《关于遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）的通知》（国卫医发〔2016〕43号）的发布表明，我国治理重心正在由最初的药品管控和临床耐药监测转向包括新型抗菌药物研发、环境治理、公众宣教和国际交流合作等多领域在内的综合管控，并逐渐参与到全球治理的进程中。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突