1975年，世界卫生组织针对必需药品缺乏、药品生产落后、药品市场不规范等问题，面向发展中国家提出基本药物政策^[1]。2009年8月，《关于印发〈关于建立国家基本药物制度的实施意见〉的通知》（卫药政发〔2009〕78号）^[2]发布，标志着我国建立国家基本药物制度。2011年，四川省在全省政府办基层医疗卫生机构全面推开基本药物制度并实行药品零加成销售。基本药物制度的建立和实施对健全药品供应保障体系、保障群众基本用药、减轻患者用药负担发挥了重要作用。2019年，四川省《关于印发〈完善国家基本药物制度的实施方案〉的通知》（川卫发〔2019〕31号）^[3]发布，对医疗机构基本药物配备使用金额占药品总金额的比例做出了新的要求。为进一步评估四川省基层医疗卫生机构基本药物的采购配备、管理等情况，现选取有代表性的指标对基本药物制度的实施效果进行评价^[4-5]，以期为相关管理部门的行政决策提供参考。

目前，对四川省基层医疗卫生机构基本药物的研究主要集中在基本药物的制度认知、可获得性、合理用药情况、配备分析方面^[6-13]，且多在局部城市或县级层面进行分析，研究时间也主要集中在2011—2013年，尚无文献立足于四川省省级角度对全省基层医疗卫生机构基本药物的配备使用、管理和配送情况进行分析，所以，现在《完善国家基本药物制度的实施方案》发布后重新对基层医疗卫生机构基本药物的配备使用和管理配送情况进行分析，有助于管理部门了解相关情况，为行政决策提供参考，有一定的现实意义。

1 资料与方法 1.1 数据来源

主要分析四川省基层医疗卫生机构2018年基本药物的采购金额、配备使用、管理和配送情况等，其中采购金额数据来源于四川省药械临床使用监测与评价中心，配备使用、管理和配送情况等数据采用自行设计的问卷收集。

1.2 研究方法 1.2.1 专家咨询法

在课题设计阶段和问卷设计阶段共召开了2次专家咨询会议，邀请卫生行政管理专家、医院药学管理专家、基本药物政策研究专家、财务专家等对课题设计和问卷设计提出意见和建议。

1.2.2 抽样调查法

采取分层随机抽样的方法，根据地理位置和经济发展水平，在四川省内选取11个市（州），即成都市、德阳市、乐山市代表经济发达地区，南充市、泸州市、内江市、攀枝花市、巴中市代表经济中等发达地区，阿坝州、甘孜州和凉山州代表经济欠发达地区。参考类似研究及全国卫生服务调查的抽样比例（5%），设置10%的抽样比例，在选取的11个市（州）里面共计抽取19个县，再采用随机抽样方法抽取基层医疗卫生机构，最终抽取社区卫生服务中心42家、乡镇卫生院328家，利用自行设计的问卷进行抽样调查。

1.2.3 统计学分析

利用Excel 2007和SPSS 22.0对所得的数据进行汇总和统计学分析，计量资料的比较用t检验，计数资料率的比较采用分层χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 调查问卷回收情况

本次调查共发放问卷370份，实际回收问卷369份，回收率99.73%，有332份问卷合格，合格率89.73%。由于三州地区（阿坝州、甘孜州和凉山州）经济和卫生事业发展相对落后，且均为少数民族自治州，故把抽样地区分为三州地区和非三州地区（成都市、德阳市、乐山市、南充市、泸州市、内江市、攀枝花市和巴中市）进行比较。三州地区社区卫生服务中心问卷4份、乡镇卫生院85份，共回收问卷89份；非三州地区社区卫生服务中心问卷35份、乡镇卫生院208份，共回收问卷243份。

2.2 基本药物采购与配备情况

2018年，样本机构的药品总采购金额为51 401.45万元，基本药物采购金额为44 915.89万元，基本药物采购金额占药品总采购金额的87.38%，332家基层医疗机构采购基本药物金额占采购药品金额的比例全部大于55.00%。

2018年，样本机构平均配备药品227.94种，平均配备基本药物200.63种，平均使用基本药物196.93种，配备基本药物占配备药品的88.02%，基本药物平均使用比例为98.16%。按照四川省2012版基本药物目录品种数（包含国家基本药物目录520种和四川省增补305种，共825种）来计算，基本药物配备率为24.32%。不同地区基层医疗卫生机构基本药物配备使用情况见表 1。

对三州地区和非三州地区社区卫生服务中心和乡镇卫生院的配备药品品种数、配备基本药物品种数、使用基本药物品种数分别进行t检验，结果显示，三州地区和非三州地区社区卫生服务中心在配备药品品种数、配备基本药物品种数、使用基本药物品种数上，P > 0.05，差异无统计学意义；三州地区和非三州地区乡镇卫生院在配备药品品种数、配备基本药物品种数、使用基本药物品种数上，P < 0.05，差异有统计学意义。见表 1。

2.3 基本药物管理情况

332家样本基层医疗卫生机构中，有229家机构设立了基本药物专项补助资金专户，占68.98%；310家机构制定了项目管理制度，占93.37%；308家机构有资金管理办法，占92.77%。不同地区基层医疗卫生机构基本药物管理情况见表 2。以机构类别为分层变量，对三州地区和非三州地区“设立专项补助资金专户”“制定项目管理制度”“有资金管理办法”等管理措施是否有差异进行分层卡方检验，结果如表 2显示。在考虑了机构因素后，三州地区和非三州地区在“制定项目管理制度”上有差异；其余两项经检验，P > 0.05，差异无统计学意义。

2.4 基本药物断货及配送情况

332家样本基层医疗卫生机构中，反馈基本药物发生断货的机构有41家，占12.35%。共71种基本药物发生断货，占2012版基本药物目录的比例为8.61%。反馈药品在2个工作日内配送到达的机构有168家，占50.60%；反馈药品在10个工作日左右配送到达的机构有22家，占6.63%，全部为乡镇卫生院。不同地区基层医疗卫生机构基本药物断货及配送情况详见表 3。以机构类别为分层变量，对三州地区和非三州地区基本药物断货情况、2个工作日内送达、10个工作日内送达的情况进行分层卡方检验，结果如表 3所示，P < 0.05，在考虑了机构因素后，三州地区和非三州地区在基本药物断货、2个工作日内送达和10个工作日内送达上都有差异。

3 讨论 3.1 基本药物的配备使用比例较高，但与东部地区差距较大，其中三州地区乡镇卫生院基本药物的配备使用低于非三州地区

2019年出台的《完善国家基本药物制度的实施方案》对基层医疗卫生机构基本药物配备使用金额的规定：政府办社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院基本药物配备使用金额占药品总金额的比例不得低于55.00%。此次抽样调查的所有机构均达标，采购基本药物金额占采购药品金额的比例全部大于55.00%。

虽然样本基层医疗卫生机构配备基本药物品种占配备药品品种的比例均较高，且使用基本药物的比例也较高，但与相关文献^[14]报道山东省基层医疗卫生机构配备的药品品种数和基本药物品种数相比，明显低于其配备药品品种数413.00种和基本药物品种数359.00种（样本基层医疗卫生机构平均配备药品品种数227.94种，基本药物品种数200.63种），说明四川省基层医疗卫生机构医疗服务能力与东部地区相比还有较大的提升空间。

由于四川省面积较大，下辖21个市（州）183个县（市、区），东西部经济发展不均衡，因此，研究把此次抽取的样本机构分为三州地区（经济相对落后）和非三州地区（经济相对发达）进行比较，了解不同经济发展程度下不同机构基本药物的配备使用、管理和配送情况有无差异。从分析的结果来看，三州地区与非三州地区社区卫生服务中心在配备药品品种数、配备基本药物品种数、基本药物使用品种数方面无差异，但两地的乡镇卫生院在这3方面均有差异，三州地区低于非三州地区。差异的主要原因可能与三州地区基层医疗卫生机构医疗服务能力不足和三州地区地方病较多而基本药物目录未覆盖有关。另外，研究小组在对三州地区乡镇卫生院医务人员的半结构式访谈中了解到，当地患者对基本药物的理解存在偏差，不愿意用基本药物，这也是影响三州地区乡镇卫生院基本药物配备及使用的一项重要因素。

3.2 基本药物的专项资金专户管理有待加强，配送及时率亟待提高，三州地区尤其如此

基层医疗卫生机构基本药物管理措施中，设立专项资金专户的机构比例最低，项目管理制度和资金管理办法的设立率相对较高，提示基层医疗卫生机构应重视对专项补助资金进行专户管理。此外，基本药物的配送及时率还有待提升，《四川省卫生厅关于印发〈四川省基层医疗卫生机构采购使用基本药物监督管理办法（试行）〉的通知》提出，不论基层医疗卫生机构基本药物采购量大小，配送企业应做到一般药品不超过2个工作日、急救用药不超过8 h配送到位。从此次调查的结果来看，反映药品能在2个工作日内送达的机构仅占一半，且多在非三州地区社区卫生服务中心。有22家（6.63%）机构反映药品的配送时间在10个工作日左右，大大超过管理办法规定的2个工作日，这些机构主要集中在三州地区乡镇卫生院，可能与地理位置偏远和采购的药品数量较少、企业不愿意配送有关^[15]。

在基本药物的管理方面，考虑了机构因素后，三州地区在制定项目管理制度上弱于非三州地区。在基本药物的配送方面，三州地区2个工作日内的送达率也比非三州地区差。

3.3 基本药物断货主要集中在非三州地区乡镇卫生院

此次抽样调查的机构中，反映基本药物发生断货的机构有41家（12.35%），多为非三州地区乡镇卫生院（41家中占75.60%），三州地区基层医疗卫生机构发生断货的情况较少，这可能与三州地区机构本身配备的药品品种数较少的原因有关。有71种基本药物发生断货，占2012版基本药物目录的比例为8.61%，主要集中在心血管系统用药、消化系统用药、抗微生物药物、激素及内分泌系统用药、血液系统用药及呼吸系统用药。断货的主要原因有原材料短缺、涨价，垄断导致药品停产、少产，药品出厂价高于挂网价，药品采购量少，厂家不愿意生产等。

总的来说，三州地区基层医疗卫生机构在基本药物的配备和使用品种上都较少，乡镇卫生院尤为明显；基本药物的管理不够规范，特别是乡镇卫生院对基本药物专项补助资金设立专户进行管理的机构不多；基本药物断货不多，但是2个工作日内配送率很低。非三州地区基层医疗卫生机构在基本药物配备和使用品种数上都优于三州地区，但是对基本药物的管理仍需加强，同三州地区一样，乡镇卫生院还需加强基本药物专项补助资金的专户管理；非三州地区基本药物断货较多，主要集中在乡镇卫生院，且乡镇卫生院2个工作日基本药物内配送率也不高。

4 建议 4.1 继续加强基本药物配备使用和管理，加强基本药物相关培训和宣传

四川省基层医疗卫生机构基本药物的配备使用和管理还需进一步加强，应重点加强基本药物品种配备使用和基本药物专项补助资金的专户管理，三州地区乡镇卫生院还应加强基本药物管理制度的制定。研究^[16-17]表明，建立管理和奖惩制度可以显著提高基本药物的使用和配备比例；马洁等^[18]的研究也表明，定期参与基本药物政策法规和用药培训且建立较为完善的基本药物使用考核制度的医疗卫生机构，基本药物的采购配备和使用情况显著优于其他医疗卫生机构。因此，卫生行政部门和医疗机构都应建立完善的基本药物管理、考核和奖惩制度，定期组织医务人员参与基本药物政策法规和合理用药培训。针对患者不愿意使用基本药物的问题，胡金伟等^[19]的研究表明，激活基本药物优先使用意愿的关键是激励机制和政策宣传长效机制的建立和运转，因此，卫生行政部门和医疗机构均应持续加强对患者基本药物政策宣传和教育，医疗保障部门应将基本药物全部纳入医疗保险报销目录，打消患者顾虑，促进基本药物制度的实施。

4.2 多措并举保障基本药物的持续供应和及时配送

调查发现四川省基本药物断货的主要原因有原材料短缺、涨价，垄断导致药品停产、少产，药品出厂价高于挂网价，药品采购量少，厂家不愿意生产等。席晓宇等^[20]提出在影响基本药物可及性的诸多因素中，企业不生产或少生产基本药物的问题是最应该优先解决的。因此，相关部门应加强对药品价格和药品生产企业生产行为的监控，药品生产垄断的调查；采取药品集中带量采购；结合市场供求状况及药品特性，灵活定价，对低价格、用量少、临床必需和特殊疾病用药给予价格保护^[21]；对需求量少但临床必需药品采取定点生产等措施来保证基本药物的持续供应，以确保更好地实施基本药物制度。对于基本药物配送不及时的问题，主管部门必须加强对基本药物配送执法力度，加强对配送企业的监管考核，建立退出机制并严格落实。对于偏远地区，配送费用可实行差别定价，以地区为单位，通过竞争招标选定配送企业，并严格考核企业配送情况。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突