《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号）要求进一步提升我国医学人才的培养质量，健全住院医师规范化培训制度。考核评估是保证住院医师规范化培训质量的关键^[1-2]。以往，各培训基地自行制定轮转计划，在不同标准下硕士和博士的培训年限为2年和1年。某高校医学院根据《上海市卫生健康委关于医学专业毕业研究生参加住院医师规范化培训年限的通知》及年限减免实施细则，开展了住院医师入职临床能力测评（即住院医师参加规范化培训之前的入门测试），根据测评结果统一了参培住院医师的培训年限：具备资格且通过测评者培训年限缩减为2年，其余均为3年。分析测评结果有利于各培训基地和专业基地了解参培住院医师的基线情况，对其进行分层教学和管理，提高培训质量^[3-4]。现分析住院医师参加规范化培训前的入职临床能力测评结果及其影响因素，以期为进一步完善医教协同的人才培养模式提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

数据为2020年参加某高校医学院住院医师规范化培训入职临床能力测评的197名住院医师的各项考核成绩。考核内容包括理论考核、辅助检查结果判读、临床接诊能力和临床技能操作。其中，理论考核的题型包括A1型题（单句型最佳选择题）、A2型题（病例摘要型最佳选择题）、A3/A4型题（病例组/串型最佳选择题）和案例分析题（不定项选择题），4个题型的比例为20∶50∶20∶10。临床接诊能力的考核内容包括病史采集、体格检查和病历书写。各模块按百分制独立计分。同时采集住院医师的性别、年龄、专业、生源地、是否取得医师资格、专业学位类型、毕业院校等信息。

1.2 统计学分析

用SAS 9.4进行数据分析。用中位数和四分位数间距进行统计学描述。对计量资料进行Kolmogorov-Smirnov检验：如符合正态分布且具有方差齐性，则用ANOVA方差分析及最小显著性差异法（least significant difference, LSD）进行两两比较；如属于非正态分布，则2组计量资料的比较用Wilcoxon秩和检验。多组计量资料的比较用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Nemenyi检验。多因素分析用多元逐步线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 住院医师基本情况

共197人参加了2020年度的临床能力测评，其中，男生82人，女生115人，平均年龄（27.44±2.26）岁。根据专业学位或相关工作经历将考生分为4类：八年制毕业生84人，专业学位硕士（以下简称“专硕”）毕业生78人（包括七年制及三年制专硕），专业学位博士（以下简称“专博”）毕业生17人（包括三年制及国外专博），有工作经历者18人。具有临床/口腔医学专业学位的报考对象中，该高校毕业生126人（包括八年制75人、专硕36人、专博15人）、非该高校毕业生53人。考核对象共涉及23个专业，主要包括内科42人（占21.32%）、外科（包括胸心外科方向）65人（占32.99%）、口腔科（包括口腔全科、内科、颌面外科、修复和正畸科）34人（占17.26%）及其他科（包括妇产科、小儿内科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、精神科、康复医学科、小儿外科、放射科、超声医学科、核医学科和放射肿瘤科）56人（占28.43%）。生源地来自上海的有44人（占22.34%）。189人（占95.94%）已取得医师资格证。

2.2 住院医师的入职临床能力及其影响因素

本次测评共19人不合格（其中理论考核8人、辅助检查结果判读7人、临床接诊能力3人、临床技能操作1人），总体合格率为90.36%。

不同类型住院医师的入职临床能力测评成绩见表 1。考核八年制和其他3类对象理论考核的成绩差异有统计学意义（正态分布，F=5.35，P=0.001 5）。经两两比较，八年制的住院医师理论考核成绩最好。理论考核中，A1、A2、A3/A4型题的成绩差异有统计学意义（P < 0.05），案例分析题的成绩差异无统计学差异（χ²=4.14，P=0.246 4）。经两两比较，八年制和专硕、专博A1、A2型题的成绩差异有统计学意义（P < 0.05），专硕与专博A3/A4型题的成绩差异有统计学意义（P < 0.05）。不同类型住院医师的病史采集、临床技能操作成绩差异有统计学意义（P < 0.05）。经两两比较：八年制和有工作经历者存在差异，八年制成绩较好。辅助检查结果判读、体格检查和病历书写3站不同类型住院医师测评成绩均无统计学差异。

不同院校毕业的住院医师的入职临床能力测评成绩见表 2。不同院校毕业的住院医师，其理论考核和病史采集成绩的差异均有统计学意义（P < 0.05），某高校毕业的住院医师的理论考核和体格检查成绩高于非该高校毕业的住院医师。在其余考核内容方面，两者的成绩差异均无统计学差异（P > 0.05）。在理论考核中，不同院校毕业住院医师的A1型题成绩差异有统计学意义（χ²=9.17，P=0.002 5），其余题型的成绩差异无统计学意义（P > 0.05）。

为进一步分析住院医师类型、毕业院校与临床能力的关系，将各项成绩加总作为因变量，将住院医师的性别、年龄、专业、生源地、是否取得医师资格、类型、毕业院校作为自变量，建立多元逐步回归模型（入选和剔除的标准均为0.1）。回归分析结果显示：模型具有统计学意义（F=6.27，P=0.000 5），不同类型、毕业院校住院医师的入职临床能力测评总成绩差异有统计学意义（P < 0.05），见表 3。不同性别、年龄、专业、生源地、医师资格的住院医师的入职临床能力测评总成绩差异均无统计学意义。

3 讨论与建议 3.1 参培住院医师的临床能力参差不齐，应根据考核结果予以分类指导

参评住院医师均有专业学位学习经历或相关工作经历，从基线情况看，其医学教育背景不同，有八年制、七年制专硕、三年制专硕和三年制专博，且住院医师来自不同的毕业院校，部分住院医师有一定的工作经历。不同类型、毕业院校的住院医师的临床能力存在差异。虽然大部分住院医师都通过了考核，但其临床能力参差不齐。理论考核中的案例分析题、辅助检查结果判读是各类住院医师的薄弱环节，在后续规范化培训中应加强相关能力培养。病史采集、体格检查、病历书写及临床基本技能操作的总体成绩较好，但也有部分住院医师存在病史采集缺乏条理性、逻辑性，体格检查顺序不合理、欠规范、缺乏爱伤观念，病历书写项目缺失、诊断不全等问题。培训基地要重视相关基本技能的培训，加强分层教学，因材施教，针对培训对象的需求和过去教学中的不足，有的放矢，给予个性化的指导。

3.2 测评内容和标准尚不全面，应建立基于核心能力的科学的考核评价体系

入职临床能力测评相当于住院医师第一年度的考核，侧重于基本理论、基本知识、基本技能，测评内容包括理论知识、临床基本技能、诊疗能力和临床操作能力，测评方式有客观结构化临床考试及模拟人、标准化患者、虚拟患者、床边考核。考核内容尚未涉及病例分析、医患沟通等核心能力，考核题库的题量有待增加、质量有待提升。考试设计有待完善，包括考核评价量表的标准化、评分条目的细化、考点明晰、题目难易度区分等。多种评价方法和考核工具可配合使用，也可采取其他适当的评估方式，如医学知识的评估可参考一些重要考试的成绩。测评模式还需不断地探索与完善，考核内容应力求全面、客观，评分标准应力求细化，建立科学的考核评价体系，以全面、客观、分层次地体现住院医师的综合能力^[4]。

3.3 专业学位研究生培养模式已变化，应加强其与毕业后教育的有序衔接

专硕培养已与住院医师规范化培训并轨，今后这部分测评对象将逐渐减少。在各类住院医师中，八年制住院医师的考核通过率和各项成绩最高，但也不乏基础知识和能力薄弱者，应深入推进八年制医学教育改革，推动八年制医学教育中的二级学科轮转方案与住院医师规范化培训有效衔接，使八年制毕业生能够顺利进入住院医师规范化培训的第二阶段，博士研究生的年度综合考核可与住院医师入职临床能力测评相结合。具有专博背景的住院医师在本次测评中的通过率和各项成绩均较低，说明其培养质量有待提升，应加强专博培养与毕业后教育的有序衔接，定期评估培养质量并改进培养方案。在毕业后医学教育阶段，应贯通高层次医学人才培养的途径，进一步加强医教协同，实施卓越医师教育培养计划，如协和医院在对八年制毕业生进行住院医师规范化培训的同时，进行临床博士后培养，力求培养未来医学界的领军人才^[5]。

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