患者安全是全球性的重要研究议题^[1]。医院感染是患者安全问题的重要内容，除增加患者伤害外，也会给患者、医疗卫生机构、医疗保险基金及社会带来沉重的经济负担^[2-3]。医院感染是可以预防的^[4]。尽管有基于证据的解决方案，但医院感染防控的进展一直很缓慢^[5]。2018年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在其更新的《患者安全10个事实》中指出，每100名住院患者中就有17名可能发生医院感染，对医院感染防控的投入可明显节约卫生资源、改善患者结局^[6]。关注医院感染的经济学问题可促进患者安全管理机制的建设与完善，预防医院感染，减少不必要的卫生资源浪费。现对医院感染及其卫生经济学研究的现状、发展和不足进行综述，以期为今后的相关研究提供参考。

1 医院感染 1.1 医院感染的概念

医院感染又称医院获得性感染（hospital-acquired infection, HAI），是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或者入院时已处于潜伏期的感染；医务工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染^[7]。医院感染的常见类型有卫生保健相关肺炎（healthcare-associated pneumonia, HAP）、卫生保健相关尿路感染（healthcare-associated urinary tract infection, HA UTI）、手术部位感染（surgical site infection, SSI）、卫生保健相关血流感染（healthcare-associated bloodstream infection, HA BSI）等。

1.2 医院感染的危害及解决措施

据估计，澳大利亚每年约有16.5万人发生医院感染^[8]。在东南亚，每1 000个重症监护单元日就有20例医院感染发生，感染患者死亡率达7%~46%^[9]。在希腊儿科病房，每1 000个中央导管日就有4.41例血液感染发生^[10]。为保障患者安全，各国采取了一系列行动以解决医院感染，包括WHO的“清洁卫生更安全”行动、非洲的“以手术单位为基础的安全方案（Surgical Unit-based Safety Program, SUSP）”、美国的“以综合病房单元为基础的安全计划（Comprehensive Unit-based Safety Program, CUSP）”工具包等。然而，由于患者自身抵抗力下降、侵入性诊疗机会增加、抗菌药物的不合理使用等原因，医院感染仍时有发生。

2 关于医院感染的卫生经济学研究

卫生经济学是一门新兴的经济学科，通过运用经济学原理、方法分析医疗、保健与经济发展之间的关系，力求合理有效地筹集、配置卫生资源^[11]。医院感染的卫生经济学研究包括2个方面：分析医院感染的经济负担，包含直接、间接、无形的经济负担；对医院感染防控开展经济学评价，即从卫生资源的投入（成本）和产出（效用、效果或效益）2个方面^[11]分析医院感染防控措施的制定、实施或结果。

2.1 国外关于医院感染经济负担的研究进展

20世纪70年代，美国通过医院感染防控成效研究分析了医院感染的疾病负担。此后，各国纷纷开展关于医院感染经济负担的研究。Koek等^[12]通过回顾性调查对荷兰结肠切除术、乳房切除术和全髋关节置换术后医院感染的经济负担进行了评估，总费用高达3 960万欧元。据美国疾病控制与预防中心估计，每年有2.3万名美国人死于抗菌药物耐药感染，治疗费用平均增加了1 383美元，为此美国每年要花费约22亿美元^[13]。但这些损失仅为医院感染增加的直接医疗费用，不包括医院感染给患者、家属及社会等带来的间接和无形的经济负担。Fenny等^[14]通过前瞻性研究评估了SSI的经济负担，与非SSI患者相比，SSI患者的费用平均增加了1 985美元，其中78%为机构成本、15%为患者支付的直接医疗费用、7%为生产力损失成本，间接成本远高于直接成本，见表 1。

尽管不少国家开展了一系列有关医院感染间接经济负担的研究，但研究多采用人力资本法进行估算。市场功能不完好时，仅以工资为依据评价生产力损失具有一定的不合理性。为了全面评估伤残及早死造成的健康及经济损失，在全球疾病负担（global burden of disease, GBD）研究的基础上，欧盟国家合作开展了欧洲传染病负担（the burden of communicable diseases in Europe, BCoDE）项目，并在此基础上通过建模预测人口来研究HAP、HA UTI、SSI、卫生保健相关艰难梭菌感染（healthcare-associated clostridium difficile infection, HA CDI）、卫生保健相关新生儿败血症（healthcare-associated neonatal sepsis）和卫生保健相关原发性血流感染（healthcare-associated primary bloodstream infection, HA primary BSI）的负担。结果显示，欧盟每年每10万人口中，6种医院感染的负担为501个伤残调整生命年（disability-adjusted life year, DALY），累计负担超过2009—2013年BCoDE研究中其他32种传染病的总负担^[15]。以DALY为指标测算医院感染给患者及社会带来的负担使感染性疾病与其他疾病的负担具有可比性，有助于确定各疾病伤害的负担排序及优先解决事项，对我国全面深入地开展医院感染经济负担研究具有重要的指导意义。

2.2 国内关于医院感染经济负担的研究进展

随着医院感染管理工作的深入，我国学者也陆续开展了医院感染经济负担研究。刘卫平等^[16]采用1∶1匹配的方法回顾了医院感染与非医院感染患者的住院费用，发现医院感染患者的平均住院总费用比未感染患者高31 775元。咸本松等^[17]采用1∶1病例对照研究调查了患者的住院费用，发现医院感染导致患者住院费用增加了8 572.16元，增加费用以药物费、诊疗费为主。王玉沐等^[18]采用1∶1病例对照研究发现多重耐药菌医院感染患者比未发生多重耐药菌医院感染患者多支付51 280.97元。医院感染通过延长住院天数给患者造成沉重的经济负担。在目前难以评估医疗机构相关经济指标数据的情况下，武迎宏等^[19]、宋甜田等^[20]采用了边际分析法推算医院感染的经济损失利润比与感染率系数，估算医院感染给医院带来的经济负担，为从医院角度评估医院感染的经济负担提供了新思路。目前，我国医院感染经济负担研究已取得了一定成果，但研究方法较为单一，多采用传统的1∶1病例对照研究，回顾患者病案资料，比较感染患者与未感染患者的住院时间及医疗费用。研究多侧重于直接经济负担的评估，这可能与间接经济负担数据不易获取、计算比较复杂有关。

2.3 国外医院感染防控经济学评价的现状

研究^[4]表明，通过采取合理的感染预防和控制措施，医院感染是可以预防的。然而，采取医院感染的防控措施是需要投入成本的。为了证明医院感染防控具有潜在的收益且有助于卫生资源配置，美国、英国、澳大利亚、加拿大、荷兰、日本等国家开展了一系列针对医院感染防控措施的经济学研究，包括：（1）医院感染成本效益研究。2010—2016年，加拿大一家教学医院投入624 384美元用于手术质量改善计划，因避免SSI累计节省1 423 460美元，每投资1美元可获得3.02美元的回报^[21]；越南某三级甲等医院有关手卫生项目的成本效益研究结果显示，项目实施后，手卫生依从率从25.7%提升至57.5%，每投入6.5美元可获得1 074美元的收益^[22]。（2）医院感染成本-效用研究。Mac等^[23]的研究显示，实施筛查和隔离措施可降低耐药菌医院感染的发生率，获得0.014 2个质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）。Chomsky-higgins等^[24]采用决策分析模型评估了过程干预和伤口保护装置对预防SSI的效用，与不干预相比，干预组每1 000名患者可获得230个QALY，节约220万美元的成本。对医院感染防控的投入可减少医院感染病例，节省医院感染相关的额外费用。但并非所有防控措施都具有收益，医院感染防控措施存在高投入、低产出问题^[25-26]。

造成医院感染的原因是复杂多样、动态变化的，这些原因贯穿于卫生保健服务和组织系统的各个环节。然而，既往有关医院感染防控措施的经济学评价研究多集中于临床活动。2017年，经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）采用结构-过程-结果模型评价了患者安全干预措施，从系统（国家）、组织（医疗机构）、临床层面研究患者安全策略各组成部分的最佳组合^[27]。在全球卫生资源紧缺的情况下，各国可借鉴OECD的研究成果，评估不同层面医院感染防控措施间的协调作用，以确定最具性价比（低投入、高效益）的防控措施，节约医疗资源。

2.4 国内医院感染防控经济学评价的现状

我国学者多围绕医院感染防控措施实施前后的成本-效益、成本-效果展开研究。陈俊艳等^[28]通过对照研究分析了医护人员手卫生项目的成本效益，结果显示，尽管手卫生干预的总费用增加了约5 455.59元，但医护人员的手卫生意识得到提高，医护人员医院感染率从干预前的8.88%下降至干预后的1.51%。赵瑶等^[29]对颅脑手术后颅内感染的监测预防项目进行了成本-效益分析，实施监测预防项目后，当SSI发生率降低5%时产生的经济效益足以覆盖该项目的成本，当感染率降低20%~30%时效益成本比例可达到4%~6%。苗雅楠等^[30]基于文献证据构建决策树模型，比较了在重症监护室中使用全密闭式和半开放式输液系统的成本-效益，结果显示，将半开放式输液系统改为全密闭式输液系统后，每避免1例中央导管相关血流感染（central line-associated blood stream infection, CLABSI）要多付988.24元，而治疗1例CLABSI的费用高达15.68万元。综上所述，虽然我国在医院感染防控措施的成本-效益、成本-效果研究方面取得了初步成效，但缺乏对不同类型防控措施的成本-效用分析。国外对医院感染防控的经济学研究起步较早，研究方法较为成熟，借鉴国外医院感染防控的经济学评价方法，全面系统地开展医院感染防控经济学评价，将有助于确定低成本、高效益的防控措施，提高卫生资源的利用效率。

3 启示 3.1 预防医院感染是最经济有效的健康策略

医院感染除增加患者的直接医疗成本外，还可导致患者及其家属生产力损失、医疗卫生机构病床周转率下降、医疗保险基金浪费、患者及其家属焦虑抑郁等间接和无形的经济负担。医院感染代价高昂，但医院感染是可以预防的，预防是最经济、最有效的健康策略。增强患者安全意识，落实医院感染防控措施，可减少患者伤害及卫生资源浪费，但在预防医院感染的过程中应考虑相关经济学问题。

3.2 全面深入评估医院感染负担，明确感染防控优先事项

对医院感染的经济损失进行全面深入的研究有助于明确医院感染防控的重点人群和部门，提升医院感染的管理和决策水平，合理配置医疗资源。然而，我国的医院感染经济损失研究有待完善。由于研究方法不同、对直接经济负担和间接经济负担界定的差异，医院感染的整体经济负担尚不明确，医院感染负担与其他疾病负担的比较研究几乎空白。我国可借鉴欧盟BCoDE项目的研究方法，建立医院感染经济负担评估体系，使各项研究的结果具有可比性，以便确定医院感染防控的优先事项，为制定防控策略提供量化依据。

3.3 确立具有性价比的防控策略，合理配置医疗资源

在我国，人们日益增长的卫生保健需求与有限的医疗资源之间的矛盾突出，医院感染防控方面尚存在高投入、低产出的问题。在此情形下，决策者应评估感染防控产生单位卫生效益的成本，考虑感染防控对卫生预算的影响，将感染控制与稀缺卫生资源的替代使用进行比较，以较低的成本提供更优质的卫生服务，节约有限的医疗资源。分析关于医院感染防控成本效益的研究可知，成本效益研究存在缺乏透明度、研究时间跨度较短、防控措施的成本核算存在差异、经济前景狭窄、成本效益模型参数的数据质量较低等问题。未来的经济学评估应致力于建立系统的经济学评估模型，采用系统的方法选择模型的参数数据，提升结果的准确性，便于政策制定者理解医院感染防控的经济效益。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突