作为临床医生诊断疾病做出决策的重要参考依据，检验项目在诊治中发挥着重要的作用。近些年，随着医疗新技术应用与疾病谱转变等的发展，检验检查费呈现快速增长趋势。2010—2018年，我国次均门诊（70.00%）、人均住院检查费的增幅（95.04%）分别高于次均门诊（64.33%）、人均住院医药费的增幅（50.02%）^[1]。这除了与疾病谱转变及新技术发展等因素有关外，也可能存在部分非必要不合理的情况。例如，Van Walraven等^[2]、Takemura等^[3]、Van Wijk等^[4]的研究就指出，在没有明确诊断的情况下，门诊实验室可能出于“只为了检查”“让患者安心”“为了预防”等目的进行检查，这种比例可高达30%。Kiechle等^[5]的研究测算也指出，全球所有实验室2.9%~56.0%的检验存在过度利用情况。崔斌等^[6]则将我国参保住院患者的临床诊疗项目使用情况与疾病标准临床路径进行对比，发现实际治疗措施和标准临床路径存在较大的差异，使用率为40.0%以上的18个检验项目中，就有7个不在临床路径规定范围内。这些情况均表明存在检验项目滥用、过度使用等的可能。所以，随着我国药品零加成与耗材零加成等政策的实施，在医生医务性收入提升有限及医院补偿不到位的情况下，检验项目自然就可能成为不合理医疗服务发生的重要领域。

作为连接医疗服务供给与需求双方的重要纽带，医疗保险（以下简称“医保”）的费用支出呈快速增长。2018年，我国基本医保费用支出1.78万亿元，比上年增长23.6%^[7]，远高于同期卫生总费用的增速（12.4%）^[1]与国内生产总值的增速（9.69%）^[8]。在基本医保基金面临越来越大压力的形势下，如何管控不必要的医疗费用增长与提升医保基金使用效率及优化医疗资源配置等成为当前各级政府的重要议题，而优化医保支付策略正是议题取得突破的主要手段。鉴于此，以上海市为例，在梳理检验项目定价与支付现况的基础上，采用描述性统计分析检验项目诊疗量与收入变动特征，并指出可能存在的问题，提出有针对性的医保支付优化策略。

1 数据来源

2015—2017年，上海市公立医院检验项目价格来源于《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》，其诊疗量来源于上海市卫生健康委员会信息中心平台数据库；门急诊服务量来源于《2017年度上海市卫生计生财务报表汇编》；总诊疗服务量来源于2015—2017年《上海市卫生计生数据》。

2 检验项目定价与支付现况

目前上海仍沿用国家2001版《医疗服务价格项目规范》，检验项目定价主要采取的是以成本定价为主、以比价关系为辅的定价方法，其中成本定价主要依据检验项目使用的试剂与耗材成本、检验设备成本与折旧、医疗技术人员劳务价值与技术难度及存在风险等综合确定，比价关系则考虑检验项目与其他医疗服务项目比价、与周边省市同类检验项目比价及与临床需求比例关系（如临床急迫性、精准性等）等多维因素来综合确定。

上海市医保采用的是在总额控制下的混合支付模式，即门诊一般采用按服务项目支付，住院采用总额预付与其他方式相结合的方式，如精神病住院按床日支付，社区卫生服务中心按人头支付、二级和三级公立医院住院按病种支付^[9-10]。在这些支付模式下，仅有少量检验项目被打包在内支付，多数检验项目仍采用按项目付费为主的支付模式。

3 检验项目变动特征 3.1 检验项目诊疗量变动分析

2015—2017年，上海市检验项目次均诊疗量呈逐年快速增加趋势，其年均增长率高于同期全市所有医疗服务项目次均诊疗量的年均增长率（表 1）。若分医疗服务方式来看，住院检验项目次均诊疗量及其年均增长率均高于门诊检验项目，同时也高于住院、门诊所有医疗服务项目的年均增长率（表 2）。按公立医院等级来看，三级公立医院检验项目次均诊疗量及其年均增长率均高于基层和二级公立医院检验项目，同时也高于基层和二级公立医院所有医疗服务项目的年均增长率（表 3）。由此可见，上海市检验项目呈快速增长趋势，且住院和三级公立医院的检验项目诊疗量增长率最快。

3.2 检验项目收入变动分析

2015—2017年，上海市检验项目收入呈逐年增加趋势，但相比于所有医疗服务项目，由于检验项目单价水平低，所以其收入增长速度要慢于所有医疗服务项目（表 4）。按医疗服务方式来看，住院和门诊检验项目收入也均呈逐年增加趋势，其中住院检验项目的年均增长率要高于门诊，且住院检验项目收入占所有检验项目收入的比例总体呈上升趋势（表 5）。按公立医院等级来看，各级公立医院检验项目收入呈逐年增加趋势，其中三级公立医院的年均增长率要高于基层和二级公立医院，同时三级公立医院检验项目收入占所有检验项目收入的比例总体呈上升趋势（表 6）。由此可见，在检验项目收入呈逐年增加的趋势下，住院和三级公立医院的检验项目收入增长最快，且检验项目有从门诊向住院、从基层和二级公立医院向三级公立医院流动的倾向。

4 讨论 4.1 检验项目诊疗量及其收入增速较快，与缺乏明确诊疗规范与有效监管约束机制相关

2015—2017年，上海市公立医院检验项目呈快速增长势头，次均诊疗量的年均增长率为29.46%，收入的年均增长率也达35.11%。其间，检验项目这种快速增长可能与就诊需求量、疾病谱、新医疗技术、医院规章制度、改革政策等诸多因素相关，但在通常情况下就诊需求量、疾病谱、新医疗技术、医院规章制度这些因素短时期内发生大幅度变动的可能性较低，如2015—2017年，上海市门急诊人次的年均增长率仅有1.83%，出院人次的年均增长率也仅有7.98%^[11-12]。同时，居民疾病谱的转变与新医疗技术的准入及医院规章制度的变化等均需一定的时间。所以，除此之外就可能与2015年左右上海市开始实施取消药品加成政策改革的特殊时期有极大关系。虽然改革政策的实施在一定程度上促使医疗收入逐步回归到体现医务人员劳务价值上，但也可能将下降的药品费转移到检验费上，以此来弥补药费降低造成的医院亏损，王丽华等^[13]的研究也证实了这一点。这种转移行为的出现在一定程度上离不开缺乏明确临床诊疗规范与有效监管约束机制。此外，住院和三级公立医院检验项目增长最快，并且检验项目有从门诊向住院、从基层和二级公立医院向三级公立医院流动的倾向，这种现象除与医生的处方行为有关外，还与各类公立医院的疾病种类、疾病难易程度、患者就医观念等密切相关。

4.2 检验项目医保支付方式单一，急需分类精细化医保支付管理体系

目前上海市多数检验项目仍是按项目付费为主，支付方式较为单一，这种支付模式在无有效监管机制下极易发生不合理、不必要的检查检验行为，诱导医生多开检查检验单，从而大大增加了全额买单者——医保的支出风险。这种风险的产生在一定程度上离不开政策实施后医生处方行为的改变，其中之一的表现就是将下降的药品费转移到检验费上，以此来弥补药费降低造成的医院亏损。这主要是欠缺分层分类医保支付管理体系，同时也缺乏甄别哪些检验项目对临床诊断诊治更具指导意义的判定参考依据。

4.3 缺乏以卫生经济学评估为基础的定价依据，尚未构建检验项目支付动态管理调整机制

上海市检验项目价格的确定与调整并不是真正基于成本核算的方法，缺乏卫生经济学评价为基础的定价依据。同时，随着新技术与新方法的发展与引入，除存量检验项目外，新增检验项目与检验方法也在不断发展与增多，但检验项目尚未实行定期动态管理调整，如同类检验项目与检验方法缺乏卫生经济学比较评价研究，缺乏定期对纳入新检验项目的评估与陈旧低效检验项目及时调出等管理。

5 优化医保支付策略建议 5.1 构建智能化医保监管体系，建立滥用泛用约束预警惩戒机制

基于医疗服务大数据平台，结合临床专家判断，甄别出不同疾病诊治必需的检验项目分组及其所需检验次数区间等，据此构建分组疾病相关的检验类项目指标特征集，同时规范指标特征集与诊疗服务行为之间的对应关系。通过信息科技手段链接上述对应关系到医保信息化平台，构建智能化医保监管体系，实现对检验项目全流程自动监管功能。监管系统将自动标识不在标准临床路径内的检验项目，对存在滥用、泛用诊疗行为的医生给予一定警示、罚款与绩效考核及医保基金债务追回等预警惩戒，最终达到规范诊疗行为、实现正向激励约束机制的目的。

5.2 推行多元复合医保支付方式，引入具体支付限制条件说明

结合病种及疾病严重程度等特征，对检验项目实行分层分类多元复合医保支付模式，如对容易滥用、泛用的常规检验项目实施累计打折或封顶或捆绑支付，对急诊与特需门诊中检验项目支付酌情给予一定浮动幅度，对特定检验项目进行数量限制性支付等。同时可借鉴国外经验，积极引入各级公立医疗机构检验项目医保支付限制条件说明，如美国就设定其检验项目占所有医疗服务项目费比例的合理值在10%左右，上海市也应根据各级医疗机构功能定位与服务特点（如疾病种类、难易程度等），确定其检验项目考核指标的合理值，遏制菜单式的检验诊疗服务。同时，对有些检验项目申报的适应证或限定互斥等引入具体条件说明，以期提升检验项目医保支付管理的科学性、合理性。

5.3 引入常态化科学规范的卫生技术评估决策体系，建立动态调整机制

构建适宜上海市特点的卫生技术评估流程规范，对新增检验项目应综合评估其安全性、有效性、经济性、医疗伦理等，并提交完整报告给临床流行病学家、临床医生、卫生经济学家、患者代表和生物统计学家等进行综合评价，以此作为检验项目定价的参考基础，同时也促使新增检验项目的准入、支付等流程更加透明与合理。此外，数据分析过程中，研究发现上海市一些检验项目使用量几乎为零或已有性价比更高的新检验项目替代的检验项目仍在目录库中，建议可参照国际上部分国家的经验，对检验项目医保支付目录实现动态调整管理，如以临床专家为主导，在考虑检验项目成本效果的基础上，综合其覆盖人群、服务模式及服务量的增长和变化等情况，定期对医保支付目录内检验项目进行动态调入或调出管理，淘汰成本效益低的检验项目，保证更优质、更有效、成本低的检验项目有机会调入，鼓励创新，促进检验学科合理、有序发展。

5.4 依托定点医疗机构将第三方医学检验费纳入医保支付，构建完善的规章制度

随着医药卫生体制改革工作的深入推进，控制医疗费用无序增长成为首要目标，引入市场竞争已成为政策的重要控制手段^[14]。为了减少不必要的重复检查、推动分级诊疗等，催生第三方医学检验行业的迅速发展，为该行业机构发展提供了良好契机。近些年，我国第三方检验机构除规模发展迅猛外，服务模式也逐步多元化，如青岛的“医保+医检”整合服务模式（区域集中送检）、广州从化妇幼检验医疗联合体（区域检验专科医联体）、四川省资阳市雁江区区域检验中心（区域检验中心）、广东省清远人民医院精准医学中心（区域精准医学中心）与远程医疗协作模式等。这些服务模式均在一定程度上节省了医疗保险费用、缓解了患者的经济压力。上海市也应积极探索适宜自己发展的服务模式，通过小步与快步试点，将定点医疗机构委托第三方医学检验机构部分检验费用纳入医保支付，引导第三方医学检验机构提供质优价廉的快速精准检验，提高医保基金有效使用。同时，针对目前第三方医学检验机构中可能存在的问题，构建完善规章制度，具体包括强化执业管理、健全质量与安全管理制度、加强开展项目备案管理、加强室内质量控制、规范检验报告、加强医疗废弃物管理、构建进入退出机制等。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突