健全医疗保险（以下简称“医保”）支付机制是发挥医保以价值为导向的战略购买作用、提升群众健康水平的根本性制度安排。近年来，我国大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式^[1]，实施按疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups, DRG）付费是其中一项主要举措。DRG是一种基于疾病诊断、病情轻重、服务过程等，将临床过程、风险程度和资源消耗相近的病例分成一组，进行打包付费的方式，同时也是集质量、费用和绩效为一体的管理工具。2019年，国家医疗保障局联合多部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市名单的通知》（医保办发〔2019〕36号）^[2]，作为首批试点城市之一，上海市于2019年5月正式启动DRG付费试点工作。研究将基于国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China healthcare security-diagnosis-related groups, CHS-DRG）分组思路，分析上海市2017—2019年三级医疗机构的病案首页数据和医保结算数据，探讨两类数据来源在上海市医保DRG分组及付费中的适用情况并比较其差异，为科学制定上海市医保DRG试点方案、顺利推进后续DRG付费试点改革提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

（1）病案首页数据：通过上海市卫生健康委员会信息中心获取2017—2019年全市三级定点医疗机构住院患者的病案首页数据，主要包括全部医保患者和非医保患者的基本特征、诊断及费用信息等。

（2）医保结算数据：通过上海市医疗保险事务管理中心信息平台获取2017—2019年全市三级定点医疗机构住院医保患者的结算数据，主要包括医保结算项目及费用信息。

（3）编码标准数据：包括国家医保版《医疗保障疾病诊断分类与编码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》（V1.0），以及上海旧版、新版诊断（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）相关工具字典库等。

1.2 分析方法

（1）定量数据分析。DRG测算面临着两类人群的选择：第一类为病案首页数据中的全部基本医疗保险参保及非参保患者（以下简称“病案人群”）；第二类为匹配病案首页的诊断信息和医保结算数据的费用信息形成的基本医疗保险参保患者（以下简称“医保人群”）。研究基于2017—2019年两类人群的数据，按照CHS-DRG技术规范要求进行模拟分组，按照1∶2∶7的历年费用比例计算基础权重，进行模拟付费测算。通过PL/SQL和Solr搜索引擎等软件描述并比较基于两类数据的患者基本情况、分组效能、支付率等。

（2）关键知情人访谈与焦点小组访谈。对国家及上海市DRG管理专家、DRG试点医疗机构相关负责人、临床专家等进行访谈，了解国家政策导向、上海市相关部门经验以及医疗机构实际诉求等。

2 结果 2.1 上海DRG试点适用病例筛选与编码标化 2.1.1 适用病例筛选

上海医保DRG试点测算范围为全市37家三级医疗机构，包括18家综合医院、15家专科医院、4家中医医院。2017—2019年，测算范围中病案人群和医保人群分别为717.75万例、435.99万例。按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》（以下简称“《技术规范》”）要求，需剔除不适用于DRG支付的长期住院、精神类、康复类疾病等病例。由于上海三级医院中无康复类专科医院，而其他医院无法区分出康复科和精神科患者，因而未予去除。最终共剔除不适用病例13.95万例，占病案首页全部病例的1.94%。

2.1.2 病案首页编码标化

按照《技术规范》要求，用于DRG测算的诊断和手术编码须符合《医疗保障疾病诊断分类与编码（ICD-10）》《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》的编码规则。由于历史原因，2019年之前上海市病案首页数据编码依据的是上海版标准（2017年采用上海旧版编码，2018—2019年采用上海新版编码）。为此，研究采用Solr搜索引擎匹配与人工复核手段，完成上海新旧两个版本编码与国家医保版编码映射与病案首页编码标化工作，总体编码匹配率为87.32%，病案标化率为93.68%。在此基础上剔除病案填写不规范的病例，包括主要诊断不在标准字典内的61 647条住院记录和手术操作不在标准字典内的3 681条住院记录。经上述步骤，共筛选出上海DRG适用病案人群697.27万例，占全部出院病案首页记录的97.15%。

2.2 两类人群基本特征描述

病案人群与医保人群的基本特征存在一定差异（表 1），可能会对后续DRG分组、权重与支付测算等产生影响。

2.2.1 出院人次数

病案人群的出院人次数约为医保人群的2倍，主要是由于前者包含了全自费病例，共279.55万人次。

2.2.2 人口学构成

病案人群平均年龄为（49.65±21.94）岁，小于医保人群的（56.88±16.64）岁，差异可能由以下原因导致：一是医保人群数据缺失0~28 d新生儿和0~17岁患者（共74.71万例，占病案人群的10.71%）；二是在上海就医的外地自费患者较多，其年龄相对低于本地参保患者，从而拉低了病案人群的平均年龄。在性别构成上，病案人群男性患者占比略高于医保人群。

2.2.3 费用及构成

病案人群的例均费用高于医保人群，可能是由于前者中的外地自费患者相对病情较重、费用较高。因此，以病案人群作为DRG测算基础可能拉高整体的权重、提高重大疾病的支付水平。同时，由于涉及向医院支付，医保结算数据中的费用相较病案首页也更加准确。药占比、耗占比等费用构成在两类人群中差异不大。

2.2.4 平均住院天数与手术率

两类人群的平均住院天数和手术率基本一致，但均存在无法区分日间手术的情况，因而可能拉低整体费用和住院天数水平、增加费用变异程度。

2.3 两类人群模拟分组情况比较 2.3.1 分组结果

分别将病案人群和医保人群根据《技术规范》的核心DRG（adjacent diagnosis-related groups, ADRG）及细分组规则进行模拟分组，分组结果见表 2。病案人群涵盖的ADRG和DRG组均多于医保人群，其差异主要源于后者不包括新生儿病例和全自费病例，因而出现一些组别缺失（表 3）。

2.3.2 分组效能

研究采用变异系数（coefficient of variation, CV）衡量分组后组内费用的离散程度，CV越小则组内差异越小、分组效能越好。结果显示，医保人群的CV > 1组数占比、极端费用患者占比均低于病案人群，代表费用数据集中度更高。

2.4 两类人群模拟付费情况比较 2.4.1 病例组合指数

经测算，病案人群在不同类型三级医疗机构中的病例组合指数（case mix index, CMI）均高于医保人群，但两类人群CMI值均表现为综合医院 > 专科医院 > 中医医院（表 4），表明两种测算口径在比较不同类型医院收治患者疾病治疗难易程度上结果类似。

2.4.2 支付率

以DRG测算支付水平和2019年实际支付水平的比值为支付率，则病案人群的支付率略高于医保人群，且专科医院支付率均为最高，中医医院支付率最低且低于100%（表 4）。从支付率低于100%的医院数量上看，病案人群口径下模拟支付水平低于实际支付水平的医院数量更多，表明该口径下获益医院数量相对较少。同时，两种口径下均有综合医院和中医医院支付率小于100%的医院占比更大，表明该两类医院将在DRG实施后面临更大的收益受损风险。

3 结论与建议 3.1 上海历史数据在DRG测算中的适用性

为确保上海医保DRG试点模拟运行顺利开展，上海市医疗保障局会同上海市卫生健康委员会、上海申康医院发展中心等开展基线调查，对上海市三级医疗机构医保管理、医疗资源配置、医疗服务特点、试点条件等进行了摸底调查。研究表明，上海既往3年的病案首页历史数据质量总体较好，满足《技术规范》中CHS-DRG实施的基本条件、数据准备、数据标化等要求，可用于上海市医保DRG的分组和支付测算。

研究也发现，在编码标化和不规范病例清理过程中存在编码错标、病例损耗等问题。因此，建议由上海市医疗保障部门主导，收集基于国家医疗保障版的ICD-10及ICD-9-CM-3的病案首页数据，后续可按照国家要求，逐渐过渡为医保结算清单数据。同时，应加强质量控制管理，确保数据质量。

3.2 上海DRG分组与付费测算的数据口径选择

研究发现，在模拟分组中，虽然基于医保人群的分组效能较好，但由于其不包括0~17岁人群和全自费病例，将在细分组中缺失新生儿及其他围生期新生儿疾病等ADRG组。在模拟付费中，研究发现基于病案人群和医保人群的模拟权重和支付测算结果存在差异，前者由于包含医疗费用相对较高的外地自费患者，将导致测算出的权重和支付率更高，但可能更接近于医院实际。然而，DRG支付对象为医保人群，通过医保人群总费用测算出的结果可能更能反映其实际需要，给各医院带来的收益变动风险也相对较小。因此建议：采用病案人群（全人群）全口径数据进行DRG分组和权重测算，可以使病种覆盖更加全面，反映真实的医疗过程；采用医保人群全口径费用数据进行费率和付费标准测算，可以更适用于医保支付的实际目的。

3.3 上海DRG医疗机构全程参与的必要性

医疗机构是DRG支付方式改革中最主要的利益相关者之一，改革将直接影响其从诊疗到整体运营乃至管理的各个方面，改革的成败在很大程度上也取决于医疗机构的参与配合度^[3]。在前期访谈中，DRG专家及试点医疗机构也提出了相关意见。因此，研究建议上海围绕“以DRG付费方式改革促医院可持续发展”的目标，在DRG付费改革前和改革期间均做好与医疗机构的沟通和反馈工作。应在DRG的分组方案和模拟测算过程中，通过多种方式征询医疗机构管理者及临床、病案、财务、信息、医保、医务等专家的意见；在模拟付费过程中，建议以“信息公开促公平公正”，通过信息平台，实时向医疗机构提供DRG运行模拟相关信息服务，实现医院、医保及时交流反馈、信息协同。

3.4 上海DRG试点后续评价与监管

实行DRG付费后，医疗机构可能会将费用转嫁、转移至非医保人群（含外地自费患者）或推荐医保人群更多使用自费服务，这将直接影响DRG分组的客观性、准确性，同时造成医保外费用上升^[4]。因此，需要加强对自费患者及医保报销范围外诊疗服务的监管，避免增加患者的就医负担。同时，还需考虑各类医院在实施DRG后受到的不同影响，不能过多影响某几类医院的收益，打破医疗行业的平衡。为此，建议同步建立DRG付费试点运行评价机制，并加强后续监管，以维护参保人员合法权益，引导医疗机构合理发展，保障医保基金安全、有效、平稳运行，为DRG付费改革顺利进行提供坚实的保障。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突