1 普惠型商业医疗保险发展迅速，已成为新型商业保险模式 1.1 普惠型商业医疗保险及其发展态势

商业医疗保险是我国多层次医疗保障体系的重要构成部分。2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》^[1]明确提出了建立多层次医疗保障体系的目标，即到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险（以下简称“基本医保”）为主体，由医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，通过全方位的保障制度体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高对重、特大疾病和多元医疗需求的保障水平，增进民生福祉。

在此发展目标的指引下，全国各地纷纷探索建设多层次医疗保障体系，积极促进商业医疗保险的发展。自2020年以来，全国多地相继推出普惠型商业医疗保险（以下简称“普惠型商保”），普惠型商保的发展态势迅猛。据笔者统计，截至2021年6月底，全国已有26个省（自治区、直辖市）先后实施了逾百种普惠型商保方案，已覆盖逾6 000万参保者。

普惠型商保这一名称来源于“普惠金融”（inclusive finance）。2015年12月，《国务院关于印发推进普惠金融发展规划（2016—2020年）的通知》（国发〔2015〕74号）^[2]提出，普惠金融的基本原则包括机会平等、惠及民生，以增进民生福祉为目的，让所有阶层和群体能够以平等的机会、合理的价格享受到符合自身需求特点的金融服务。普惠型商保是“普惠”理念在商业医疗保险领域的应用。笔者将普惠型商保定义为由商业保险公司主办、基本医保的参保者自愿缴费参加，针对特定区域的人群所设计的、参保前置条件较少、保费较低、与当地基本医保的保障范围相衔接、对参保者基本医保范围内自负费用和（或）范围外自费费用提供补偿的保险^[3]。

1.2 普惠型商保的新特点

作为一种新的商业保险类型，普惠型商保既具有一般商业保险的特征，如自愿参保、由保险公司主办、商业化运行等，又呈现出鲜明的新特点：第一，参保限制较少，覆盖人群广泛。不同于传统商业保险只纳入健康人群的选择行为，普惠型商保对参保者的年龄、既往症、职业等无限制或限制较少，以往被商业医疗保险排除在外的老年人、既往症患者、高风险职业者等都能参保。第二，保费较低，不设风险保费。不同于传统商业保险较为高昂的保费，普惠型商保的保费大多在每年50~100元，且不同年龄的参保者保费相同，一般家庭可负担。第三，保障范围与基本医保衔接，保障额度高。普惠型商保重点保障基本医保支付范围内的自负费用，以及基本医保支付范围外的特定高额药品费用^[3]，累计保障额度通常在百万元以上。第四，政府给予一定支持。普惠型商保鲜明的“普惠”特色使其相比以往的商业医疗保险产品，更能发挥补充保障的优势，因此，全国85.8%的普惠型商保获得了政府部门的指导或支持^[3]。

2 普惠型商保的多元治理格局对协同治理提出了新要求

普惠型商保是一种新的保险类型，它既不同于传统商业医疗保险的纯市场化运行模式，也不同于政府主办并委托商业保险公司经办的大病保险。普惠型商保有商业保险公司、银行保险监督管理部门、医疗保障部门等多个治理主体，呈现出多元治理格局，对保险协同治理提出了新的要求。

2.1 形成多元治理的动因 2.1.1 商业保险公司

长期以来，商业医疗保险缺乏有吸引力的产品，覆盖人群较为有限。在构建多层次医疗保障体系的背景下，普惠型商保能够为商业保险公司带来新的发展机遇。

第一，普惠型商保满足了人民群众对多元保障的现实诉求，弥补了此前商业医疗保险产品的不足，有助于扩大商业医疗保险的市场发展空间。我国已建立起覆盖全民的基本医保制度，基本医保的参保率持续稳定在95.0%以上。然而，保障不平衡、不充分的问题仍然存在：重、特大疾病患者的疾病经济负担仍较重，家庭灾难性卫生支出的总体发生率为13.6%^[4]。同时，基本医保“保基本”的定位和待遇清单制度使人民群众对于高质量医药卫生服务的多元化需求无法得到充分满足。普惠型商保结合市场需求，尤其是基本医保目录外的保障需求，推出与基本医保紧密衔接的保险方案，同时，适当放宽参保限制，有助于迅速扩大普惠型商保的覆盖面，拓展市场空间。

第二，商业保险公司以普惠型商保作为获得客户的方式，拓展相关保险业务。普惠型商保的产品设计具有针对性，在很多地市获得了政府相关部门的支持，比其他商业保险产品更易获得公众的认可和信任。上市1年来，全国普惠型商保的参保者逾6 000万人，少数地市的覆盖率在50.0%以上。目前，普惠型商保主要由人寿保险公司举办，短期内覆盖人群迅速增加，为保险公司带来数倍于以往产品客户量的客户群，为公司开展延伸保险业务提供了良好的基础。

2.1.2 政府各相关部门

为保障参保者的利益，政府有必要对商业保险行业进行监督管理，维护其稳健运行，主要表现为银行保险监督管理部门对商业保险公司的市场监督管理。

普惠型商保本质上是一种商业保险，理应由市场机制发挥调节作用。然而，在普惠型商保中，除常规的市场监督管理以外，其他的政府部门，尤其是医疗保障部门，对普惠型商保给予了不同形式、不同程度的支持，包括指导保险产品设计、参与宣传推广、提供数据支持、允许使用职工医疗保险个人账户购买保险等，并成为参与普惠型商保治理的主体。其主要动因有以下3个：

第一，构建多层次医疗保障体系是政府的责任，普惠型商保的发展有助于多层次保障体系的形成。为着力解决医疗保障不平衡、不充分的问题，除完善基本医保制度外，应促进多层次医疗保障体系发展。普惠型商保具有发挥补充保障作用的“先天优势”，政府支持普惠型商保的发展能够更好地满足人民群众对重、特大疾病保障和多层次、高质量医药服务的需求，从而实现更好地保障“病有所医”的目标。

第二，仅依靠商业医疗保险自身发展无力承担补充保障功能，需要政府助力。近年来，我国商业健康保险业务持续发展，但并未改变发展滞后的局面。根据《中国卫生健康统计年鉴2020》^[5]和中国银行保险监督管理委员会^[6]的统计数据计算，商业健康保险赔付总额占卫生总费用的比例不到3.6%，商业健康保险在卫生系统中发挥的筹资功能较弱；商业健康保险的赔付率仅为35.7%左右，远低于发达国家商业健康保险的赔付率，财务风险分担和补充保障作用有限。缺少基础数据和有吸引力的保险产品使商业医疗保险的市场接受度不高。政府部门引导和支持普惠型商保的发展向社会公众释放出官方支持的信号，为普惠型商保提供技术、信息与宣传支持有利于提高参保率。

第三，普惠型商保与基本医保相互影响，政府相关部门应密切关注并引导其良性发展。普惠型商保的覆盖范围及保障水平与基本医保紧密衔接互补，两者相互影响。一方面，普惠型商保在基本医保的基础上进一步分担了参保者的自负或自费费用，多重保障可能会降低医疗服务供需双方的费用意识，产生道德风险、诱导需求等行为，导致对医疗卫生资源的过度利用，最终增加基本医保的支出。另一方面，基本医保的政策调整或改革，如基本医保药品目录调整，目录内药品、耗材的集中采购，基本医保对目录外的服务或费用、不合理费用、违规医疗行为的监督管理等，都会直接或间接影响普惠型商保的运行及支出。政府部门需要密切关注普惠型商保的设计及其与基本医保之间的相互影响，保证两者相互助力并协同发展。

2.2 多元治理格局面临新挑战

普惠型商保由商业保险公司主办，同时由政府各相关部门提供指导或支持，在多元治理格局下，保险的协同治理面临前所未有的新挑战：一方面，政府部门对普惠型商保的治理远远超出对常规商业保险的市场监督管理职能，普惠型商保的产品设计、投保与赔付、盈利等都不同程度地受到政府部门的约束，商业保险公司不能完全按照商业保险市场的一般规则来运行，以获取商业利益最大化。另一方面，政府部门也不能用传统的行政管理方式对普惠型商保实施治理。政府部门既要从多层次医疗保障体系的角度对普惠型商保给予关切与约束，又不能代替商业保险公司设计并运行普惠型商保，而是需要基于市场机制与规则，达成政府政策目标与商业保险公司市场目标的共赢。

因此，普惠型商保的发展有赖于商业保险公司和政府部门共同基于满足参保者多层次医疗保障需求，发挥各自优势，厘清责任定位，探索协同推进共建、共治、共享，达成更好地保障“病有所医”的共同目标。

3 有为政府在普惠型商保治理中的作用 3.1 政府的功能定位

作为普惠型商保的协同治理主体，明确政府在普惠型商保发展中的功能定位，是提升医疗保险治理水平的具体体现，有助于形成共建、共治、共享的医疗保险治理新格局。笔者认为，政府相关部门的主要定位是引导发展和提供支持，优化市场机制发挥作用的条件和环境，弥补市场机制的不足。同时，应明确政府责任的适宜边界，避免因过度参与而成为商业保险的主导者，使有为政府与有效市场相结合，促进普惠型商保的可持续发展。

3.2 政府参与治理的方式 3.2.1 指导设计普惠型商保

适宜的保险产品设计和良好的运营是普惠型商保保持吸引力和可持续发展的关键。普惠型商保的保障范围应与基本医保紧密衔接，形成互补。各地政府相关部门应在构建多层次医疗保障体系的视域下，结合基本医保的保障范围和水平，对商业保险公司设计适宜的普惠型商保方案及其运营模式给予指导和建议。

3.2.2 加强对保险准入、运营的规制和监测评价

政府应营造良好的市场环境，为普惠性商保的发展创造条件。同时，由于政府对普惠型商保的支持使其获得了公众认可，若普惠型商保运营不善导致可持续性问题，反过来会损害政府形象。因此，除进行常规商业保险的市场监督管理外，政府相关部门应通过加强规制促进普惠型商保的平稳运营与可持续发展，具体可包括：第一，应严格审批普惠型商保方案，避免同一地区出现多个普惠型商保方案而产生恶性竞争；第二，明确规定普惠型商保的最低赔付率及超额利益返还机制，以保障参保者的受益水平；第三，加强普惠型商保的监测评价和信息公开，如要求参与运营的商业保险公司报告年度运行情况，并公开参保人数、赔付人数、赔付率等相关信息。

3.2.3 在数据共享、鼓励参保等方面提供支持

在普惠型商保的设计阶段，商业保险公司可能由于缺少基础数据而影响保险方案的适宜性。建议政府部门给予数据支持，在保证信息安全的前提下，建立数据共享机制，支持商业保险公司基于现实数据进行保险方案设计和保费水平测算或模拟。普惠型商保是新的保险类型，仅依靠保险公司的市场营销难以达到适宜的参保规模。在普惠型商保实施初期，建议政府部门参与宣传推广、政策解释等工作，提升群众对这一新兴商业保险的认同度和信任度，有效提高普惠型商保的参保率。

4 结论

在我国多层次医疗保障体系的建设过程中，普惠型商保正迅速发展，作为一种新兴的商业保险模式，国际、国内均缺乏可参考的发展经验。商业保险公司和政府各相关部门多元主体参与普惠型商保发展，亟待协同治理创新。创新治理应以满足参保者需求、保障参保者利益为出发点，通过协同治理获得共赢是核心。应明确政府在普惠型商保治理中的功能定位，使有为政府与有效市场相结合，促进普惠型商保的良性发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突