2015年以来，我国公立医疗机构逐步取消了药品及耗材加成，各省（自治区、直辖市）同步配套开展了医疗服务价格改革，在改革制度设计及治理机制、项目规范统一、价格动态调整等方面取得了一定的成绩。如：青海、内蒙古和青岛于2016年正式实施2012版《全国医疗服务价格项目规范》；安徽、天津等17个省（自治区、直辖市）在2001版《全国医疗服务价格项目规范》的基础上逐步引入2012版《全国医疗服务价格项目规范》的名称和编码。2017年和2018年分别有22个和18个省（自治区、直辖市）开展医疗服务价格调整，个别省（自治区、直辖市）调整5 000余项。2019年以来，国家开始统一制定医疗服务项目规范和编码。国家医疗保障局成立后，我国医疗服务价格改革的形势及理念均发生了重要转变，在战略购买的理念下，医疗服务价格的功能定位从补偿转变为代表参保人科学合理主动购买。因此，在新的形势下，医疗服务价格作为重要支付工具的功能、基本发展思路及路径等亟待深入研究。现简要梳理我国医疗服务价格的突出问题及其作为支付工具的功能与价值，在此基础上提出我国医疗服务价格改革的基本思路及策略建议，以期为国家医疗服务价格改革提供支撑。

1 医疗服务价格改革的突出问题及挑战

一是医疗服务价格决策滞后，动态调整机制缺乏。近年来，我国医疗新技术、新耗材发展迅速，按照新的医疗技术管理办法可以快速投入临床使用，同时检验试剂、医用耗材等的成本随市场变化较大。在各省（自治区、直辖市）政府定价的框架下，由于缺乏有效的动态调整机制，以及调价涉及的部门及环节多等因素，我国医疗服务价格调整周期普遍较长^[1-3]，管理与技术进步、市场变化和临床需要等不相适应。

二是价格水平及比价关系不合理，定价基础薄弱。区域间、项目间的价格水平不衔接及比价关系不合理。如：刘宝等^[4]对13个省份医疗服务项目价格进行比较，发现省际的项目价格水平最大差距可达3倍以上，并指出一些经济发展水平相对较低的省份的医疗服务项目价格水平并不低。Wang等^[5]基于构成比的比值发现，比值比偏离1（即价格不合理）的项目仍较多，如中医类项目中的中医骨伤等。这主要与我国缺乏统一的价值标准体系及区域间协调机制有关，表现为成本核算工作进展缓慢，区域间调整周期差异大且缺乏协同性。

三是医疗服务价格项目规范差异大，全国统一规范落实不到位。目前全国执行多个项目规范版本^[6]，如目前仍有12个省份执行2001版《全国医疗服务价格项目规范》。各地拆分项目编码，颗粒度不一，内涵界定不清，不利于行政部门对医疗服务科学定价并对价格进行监管。这主要与不同部门对于统一的规范没有形成共识，全国医疗服务价格规范在各地落实不到位相关。

四是价格的杠杆作用没有充分实现，精准调控工具缺乏。医疗服务价格改革后医疗费用仍在增长，患者负担未明显减轻，医院收费行为并没有朝着价格政策设计的方向优化。如技术劳务占比仍比较低、医疗服务利用仍集中在三级医院等，未发挥出医疗服务价格的杠杆作用^[7-8]。这可能与缺乏有效的精准调控政策工具，缺乏质量及结果的管理约束机制等有关，使得对医疗服务行为的导向缺乏传导激励。

五是日常监管存在盲区，绩效评价制度缺位。目前我国医疗服务价格监管力量薄弱，缺乏信息化、智能化的监管手段和上下互通、区域协同的机制，日常工作偏重于定项目、定价格，对价格政策落地运行的监测、监管较弱^[9]。这与国家和地方缺乏医疗服务价格绩效评价制度和工具有关。

2 医疗服务价格的功能及作用

由于医疗服务具有高度专业性、异质性、不确定性、需求弹性低、第三方付费等特点和一定的公益性，所以医疗服务价格的制定并不像市场经济中价格由供给与需求相互作用而产生，而是由政府通过指导价来调控。这使得医疗服务价格的功能及作用与一般价格不同。医疗服务价格调整的利益影响广泛，既包括医疗保险基金、医疗机构、患者人群，也包括产业及技术研发。总体来看，医疗服务价格信号在宏观上可以促进资源的合理配置、中观上优化医疗机构收支结构、微观上规范医疗服务行为，具有重要的利益调整功能和作用，是引导医疗服务供给侧改革的重要抓手（图 1）。

一是卫生资源的合理配置，提升资源利用效率。不同医疗机构间的合理价差设置，可以激励基层首诊，引导分级诊疗。如2017年北京市通过设立医事服务费，拉开不同机构间的价格差距，使得改革1年后北京市三级、二级医院门急诊量分别较2017年减少11.9%和0.4%，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊量增加16.4%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20.0%以上^[10]，有效地改善了卫生资源的配置结构，优化了资源配置的效率。

二是医疗机构收支结构调整，促进良性经济运行。如上海市调整价格后医务性收入及其占比均逐年增加。从支出端来看，公立医院医疗成本结构略趋合理，人员支出及其占比均逐渐增加，而药品费用占比呈下降趋势^[11]。山东省价格调整后医院的收入结构也得到优化^[12]。

三是促进医疗服务行为转变，合理提供医疗服务。如广东省价格改革后医生的服务行为发生变化，减少了检查检验项目、药品数量^[13]。上海市一项检验项目收入驱动因素分析显示，服务量是最大影响因素，建议重点关注服务行为数量变化^[14]。

3 新形势下医疗服务价格改革的基本思路及策略

新形势下解决医疗服务价格存在的突出问题并发挥医疗服务价格的功能作用，进而引导医疗服务供给侧改革，需要系统构建新的思路及路径工具。总体来看，基于质量及结果的激励约束管理是重要的发展方向，三大核心管理机制及工具开发是亟待发展的重要内容，信息平台和人工智能、大数据应用是重要的基础（图 2）。

坚持“市场主导、政府调控、分类管理、社会共治”的原则，充分发挥市场配置资源的决定性作用，政府对市场失灵的领域进行调控和干预，对不同类别的服务项目分类管理，调动社会各界的积极性，达到社会共治的效果。

3.1 以质量及结果为价值导向是医疗服务价格改革的重要发展方向

医疗服务价格改革应逐步转变单纯关注服务量的过程支付模式，重点关注质量及结果指标。在医疗服务价格管理中逐步引入临床指南及卫生技术评估证据的关联机制，关注价格支付是否合理，是否符合临床指南及最佳证据，是否具有成本效果。在此基础上逐步发挥医疗服务价格的价值导向作用，形成对资源合理配置及服务行为规范的传导激励。如：降低低价值技术和不合理使用技术价格，治理高弹性乱收费、诱导需求行为；加杠杆拉开不同等级医疗机构的价格差距，提高儿科、病理等弱势学科及高技术含量项目的价格，提高具有性价比优势的技术的价格等。

3.2 以动态调整、区域协调及绩效评价为领导治理的重要建设机制

一是在动态调整机制上，探索建立医疗服务价格调整触发机制、风险评估机制、效果监测评价机制等，保障价格调整动态化。从国家层面明确建立价格动态调整机制可操作的方法，统一规范的医疗服务项目成本测算办法，制定医疗服务价格调整流程的指导意见和测算的技术规范，加快试点探索和指导各地实施。二是区域协调机制上，探索东、中、西部及国家战略区域间的医疗服务价格协调机制，使得医疗服务价格与区域经济发展水平、邻近地理区域相衔接，形成合理均衡的发展格局。如可通过建立区域价格相对系数，形成区域间相对合理的价格体系。三是建立医疗服务价格改革绩效评价体系，利用大数据等技术手段，及时掌握各地医疗服务价格管理进展及问题，总结优秀经验，上级医疗保障部门评价下级部门，医疗保障部门评价医疗机构，建立信息通报制度，有序推进各地价格体系改革。

3.3 以统一的项目目录规范、比价体系和大数据平台为重要发展工具

一是推动全国医疗服务价格项目目录与基本医疗保险诊疗项目目录逐步统一，形成统一的项目目录，即“全国基本医疗保险医疗服务项目目录”，明确项目编码、项目内涵、计价单位、医疗保险支付、限定范围等。目录实行动态管理，及时调进和调出。二是推动建立全国统一的医疗服务价格项目比价体系，理顺各个学科、板块间的相对关系，形成全国医疗服务项目点数值。例如，基于基本人力及时间投入、技术难度及风险程度等建立技术劳务价值，基于项目内涵、一次性耗材等建立直接物耗价值，在此基础上，形成标化价值点数体系，以此作为理顺比价关系的主要参照系。三是构建医疗服务价格监测大数据平台，基于“结构-过程-结果”框架构建评价指标体系，实时监测和预警可能存在的价格收费问题，为智慧化管理提供基础依据。

3.4 以多方参与、精准分类管理为新的发展模式

一是建立多方参与的医疗服务价格管理运作机制，形成政府部门（医疗保障、卫生健康、财政等）、行业协会（医学会等）、服务提供者（临床专家等）、服务提供管理者、研究机构、社会公众、患者代表等共同参与的社会共治模式。二是政府定价项目探索进行价格分类管理。探索将医用耗材从医疗服务项目中剥离，医疗服务项目定价更关注医疗技术劳务价值。如：对于通用型项目，探索实行以成本定价为基础的定价机制，价格水平适当高于实际成本；对于手术类等复杂的高难度技术，探索实行政府调控下的医院自治，由医疗机构竞争博弈形成价格。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突