加速康复外科应用于肝切除术的快速卫生技术评估

引用本文

董忆晗, 张研, 金程程, 等. 加速康复外科应用于肝切除术的快速卫生技术评估[J]. 中国卫生资源, 2021, 24(4): 476-482. DOI: 10.13688/j.cnki.chr.2021.200964

基金项目

国家自然科学基金面上项目（71974046）；国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室开放基金（NAC-HEPR2018002）

作者简介

董忆晗, 硕士生, 主要从事社会医学与卫生事业管理研究, yihan_dong@hust.edu.cn

通信作者

张研, zhangyan1604@163.com

文章历史

收稿日期：2020-11-16
修订日期：2020-12-29

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加速康复外科应用于肝切除术的快速卫生技术评估

董忆晗 ^1,2, 张研 ^1,2, 金程程 ^1,3, 方汉萍 ³

1. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院, 湖北武汉 430030;
2. 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心, 湖北武汉 430030;
3. 华中科技大学同济医学院附属同济医院外科, 湖北武汉 430030

收稿日期：2020-11-16；修改日期：2020-12-29

基金项目：国家自然科学基金面上项目（71974046）；国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室开放基金（NAC-HEPR2018002）

作者简介：董忆晗, 硕士生, 主要从事社会医学与卫生事业管理研究, yihan_dong@hust.edu.cn.

通信作者：张研, zhangyan1604@163.com.

摘要：目的快速评估加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）应用于肝切除术的有效性、安全性和经济性，明确其具体效果。方法基于快速卫生技术评估方法，检索ERAS应用于肝切除术的Meta分析，经筛选、资料提取和质量评价后，共纳入19篇Meta分析进行汇总分析。结果在有效性方面，ERAS可缩短住院时间（19/19，0.95~3.31 d）、首次排气时间（16/16，0.51~5.33 d）、机体功能恢复时间（8/8，2.08~3.39 d）和首次进食时间（4/4，1.74~5.08 d），手术时间（5/6）无显著差异；在安全性方面，ERAS能够有效降低并发症发生率（17/19，比值比/相对危险度为0.34~0.65），对不同等级并发症的影响存在差异（3/3），且不会引起再入院率（8/8）、出血量（4/8）和死亡率（2/2）的升高；ERAS可减少患者住院费用（14/15，0.40~1.61万元）。结论 ERAS应用于肝切除术总体有效且安全，尤其在住院时间、首次排气时间、机体功能恢复时间、首次进食时间、住院费用以及并发症发生率方面有明显改善。医院决策者在评估和实施ERAS时，需优先选择上述6项指标，明确开展和优化的重点，落实更为科学精准的发展方向。

关键词：加速康复外科肝切除术快速卫生技术评估有效性安全性经济性

Keywords: enhanced recovery after surgery hepatectomy rapid health technology assessment efficacy safety economy

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指在以患者为中心的理念和多学科团队协作模式的指导下，围绕患者整个疾病周期（包括术前、术中和术后）实施的一系列经循证医学证实有效的优化措施。其核心是减少患者围手术期的生理和心理应激反应，减少并发症的发生，从而缩短住院时间和降低住院费用，促进患者术后快速康复^[1]。

近年来，我国医疗费用呈现持续上涨的趋势，居民就医负担较大^[2]。随着医疗水平的提高和居民健康观念的变化，人们对外科手术治疗和康复过程提出了更高的要求，希望在保证科学性和有效性的前提下尽可能地减少痛苦和损害，改善预后和生活质量，提升患者的舒适度和满意度^[3]。ERAS恰好符合这一发展趋势，也符合价值医疗的理念，2007年ERAS被正式引入国内后受到大批研究者和临床实践者的重视^[4]。ERAS在肝胆外科应用较为广泛，腹部大型手术之一的肝切除术可引起患者长时间的应激反应，并发症发生率较高，术后康复缓慢^[5-6]。既往研究^[7-9]证实了在肝切除术围手术期实施ERAS方案是安全且有效的，但不同研究得到的ERAS的有效性和安全性并不完全一致，结论过于模糊。部分科室在推行ERAS时仅实现了从“无”到“有”的转变，缺少科学精准的指导，ERAS未能发挥出最佳效果，甚至存在滥用的情况。现对ERAS应用于肝切除术的有效性和安全性进行快速卫生技术评估，从而明确ERAS的应用效果，为决策者提供ERAS临床应用和推广的科学信息和循证依据。

1 资料与方法 1.1 纳入和排除标准

纳入标准：研究人群为肝切除术患者，干预措施为ERAS，对照措施为传统外科治疗，结局指标为有效性（包括住院时间、首次排气时间、首次进食时间、机体功能恢复时间等）、安全性（包括并发症发生率、再入院率、出血量等）和经济性（住院费用），研究类型为Meta分析，限国内研究。排除标准：有严重并发症或合并多种基础疾病的患者，无法获得全文和使用相同数据分析重复发表的文献，非中文文献。

1.2 文献检索策略

检索中国知网（CNKI）、万方数据、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文文献数据库。以“加速康复外科”“快速康复外科”“快通道外科”“快速手术”“肝切除术”“Meta分析”“系统评价”“文献综述”等为检索词。检索时限为建库至2020年7月。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价

检索后，去除重复文献，由2名研究者根据文献纳入和排除标准独立对文献进行筛选、资料提取和质量评价。提取的数据资料包括第一作者、发表时间、纳入研究数和结局指标，结果的基本信息包括I²、模型、指标、效应值、95%置信区间和P值。用AMSTAR 2量表对文献进行质量评价。2名研究者如产生分歧，则通过讨论或咨询第三方解决。用定性描述的方法对纳入文献的结论进行汇总分析。

2 结果 2.1 文献检索结果

在中文数据库初步检索到文献82篇，剔除重复文献后剩余35篇，经阅读文题和摘要初筛后剩余21篇，进一步阅读全文复筛，排除无法获取全文的文献1篇和使用相同数据分析的文献1篇，最终纳入Meta分析19篇。文献检索和筛选流程见图 1。

图 1 文献检索和筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

文献的基本特征和质量评价结果见表 1。纳入Meta分析的基本信息见表 2。

表 1 纳入文献的基本特征及质量评价结果

文献	发表年份	纳入研究数/篇	结局指标			质量评价
文献	发表年份	纳入研究数/篇	有效性	安全性	经济性	总分/ 分	等级
蒲小金等^[10]	2020	28	①②⑦	a	Ⅰ	12	A
郭海等^[11]	2019	12	①	ad	—	11	B
苏艳等^[12]	2019	16	①②③	ac	Ⅰ	10	B
李娜等^[13]	2019	6	①②	a	Ⅰ	10	B
张宇^[14]	2019	11	①②⑤⑦	abc	Ⅰ	12	A
李乐等^[15]	2018	4	①②③⑦	ab	—	9	B
任龙等^[16]	2018	17	①②③⑤	abc	Ⅰ	11	B
郭中华等^[17]	2018	8	①②④⑤	ac	Ⅰ	13	A
任龙等^[18]	2017	9	①②③⑤	ac	Ⅰ	10	B
任秋平等^[19]	2017	7	①②	a	—	11	B
宋伟等^[20]	2016	9	①②	ac	Ⅰ	12	A
杨锐等^[21]	2016	7	①②④	ab	Ⅰ	12	A
唐曙光等^[22]	2016	8	①②⑥⑦	a	Ⅰ	10	B
陈虎等^[23]	2016	11	①②③④⑥⑦	abcd	Ⅰ	12	A
宋伟^[24]	2016	10	①②③⑤	abc	Ⅰ	12	A
韩旺^[25]	2016	9	①③	ab	Ⅰ	11	B
王继涛等^[26]	2015	16	①②③④	ab	Ⅰ	11	B
黄坤等^[27]	2014	9	①②	a	—	8	B
雷秋成等^[28]	2014	5	①⑤	a	Ⅰ	11	B
注：AMSTAR 2量表共16个条目，“是”计1分，“否”计0分。质量等级划分标准为A级≥12分，7分≤B级＜12分，C级≤6分。 ①住院时间。②首次排气时间。③机体功能恢复时间。④首次进食时间。⑤手术时间。⑥首次排便时间。⑦其他（术后疼痛、恶心呕吐、术后C反应蛋白水平、腹腔引流管拔除时间、首次下床活动时间）。a.并发症发生率。b.再入院率。c.出血量。d.死亡率。Ⅰ.住院费用。

表 2 纳入Meta分析的基本信息

结局指标	文献	I²值/%	模型	指标	效应值	95%置信区间	P值
有效性
住院时间	蒲小金等^[10]	96.0	REM	WMD	-2.42	-3.02~-1.63	< 0.001
	郭海等^[11]	17.2	FEM	MD	-2.97	-3.15~-2.78	< 0.001
	苏艳等^[12]	96.0	REM	MD	-2.86	-4.11~-1.62	< 0.001
	李娜等^[13]	94.0	REM	MD	-2.15	-3.88~-0.43	0.01
	张宇^[14]	73.0	REM	MD	-2.59	-3.25~-1.94	< 0.001
	李乐等^[15]	77.0	REM	WMD	-2.72	-3.86~-1.57	< 0.001
	任龙等^[16]	92.0	REM	WMD	-2.58	-3.47~-1.70	< 0.001
	郭中华等^[17]	0	FEM	MD	-3.31	-3.95~-2.67	< 0.001
	任龙等^[18]	47.0	FEM	WMD	-2.55	-2.95~-2.15	< 0.001
	任秋平等^[19]	92.0	REM	WMD	-2.66	-3.64~-1.69	< 0.001
	宋伟等^[20]	86.0	REM	WMD	-2.47	-3.14~-1.79	< 0.001
	杨锐等^[21]	86.0	REM	WMD	-0.95	-1.47~-0.43	< 0.001
	唐曙光等^[22]	94.0	REM	MD	-3.24	-5.27~-1.21	0.002
	陈虎等^[23]	90.0	REM	WMD	-2.36	-3.19~-1.54	< 0.05
	宋伟^[24]	84.0	REM	WMD	-2.42	-3.06~-1.79	< 0.001
	韩旺^[25]	84.0	REM	WMD	-1.98	-2.68~-1.28	< 0.001
	王继涛等^[26]	99.0	REM	WMD	-3.22	-4.90~-1.55	< 0.001
	黄坤等^[27]	93.0	REM	MD	-2.45	-3.99~-0.91	0.002
	雷秋成等^[28]	0	FEM	WMD	-2.19	-2.94~-1.43	< 0.001
首次排气时间	蒲小金等^[10]	96.0	REM	WMD	-17.36	-23.16~-11.56	< 0.001
	苏艳等^[12]	98.0	REM	SMD	-3.64	-4.72~-2.56	< 0.001
	李娜等^[13]	98.0	REM	MD	-20.92	-35.36~-6.48	0.005
	张宇^[14]	86.0	REM	SMD	-2.17	-2.74~-1.60	< 0.001
	李乐等^[15]	0	FEM	WMD	-0.93	-1.41~-0.46	< 0.001
	任龙等^[16]	96.0	REM	SMD	-1.56	-2.15~-0.97	< 0.05
	郭中华等^[17]	91.0	REM	MD	-0.51	-0.91~-0.12	0.01
	任龙等^[18]	93.0	REM	SMD	-1.56	2.41~-0.71	< 0.001
	任秋平等^[19]	99.0	REM	WMD	-20.25	-32.08~-8.42	< 0.001
	宋伟等^[20]	92.0	REM	SMD	-0.90	-1.43~-0.36	< 0.001
	杨锐等^[21]	94.0	REM	SMD	-1.07	-2.24~-0.09	0.07
	唐曙光等^[22]	98.0	REM	SMD	-3.55	-4.91~-2.18	< 0.001
	陈虎等^[23]	—	—	SMD	-3.60	-4.85~-2.34	< 0.05
	宋伟^[24]	91.0	REM	SMD	-0.85	-1.32~-0.37	< 0.001
	王继涛等^[26]	99.0	REM	SMD	-5.33	-6.81~-3.85	< 0.001
	黄坤等^[27]	98.0	REM	MD	-0.90	-1.28~-0.52	< 0.001
机体功能恢复时间	李乐等^[15]	85.0	REM	WMD	-2.67	-3.68~-1.65	< 0.001
	任龙等^[16]	0	FEM	WMD	-3.39	-4.32~-2.45	< 0.001
	任龙等^[18]	0	FEM	WMD	-3.39	-4.32~-2.45	< 0.001
	陈虎等^[23]	91.0	REM	WMD	-2.30	-3.77~-0.83	< 0.05
	宋伟^[24]	84.0	REM	WMD	-2.23	-3.37~-1.10	< 0.001
	韩旺^[25]	79.0	REM	WMD	-2.08	-3.27~-0.98	< 0.001
首次进食时间	郭中华等^[17]	97.0	REM	SMD	-1.79	-3.19~-0.38	0.01
	杨锐等^[21]	97.0	REM	WMD	-2.64	-4.21~-1.07	< 0.001
	陈虎等^[23]	—	—	SMD	-5.08	-9.33~-0.83	< 0.05
	王继涛等^[26]	96.0	REM	WMD	-1.74	-2.28~-1.21	< 0.001
手术时间	任龙等^[16]	87.0	REM	WMD	-11.36	-23.25~0.53	> 0.05
	郭中华等^[17]	0	FEM	MD	-4.49	-15.57~6.60	0.43
	任龙等^[18]	0	FEM	WMD	-4.29	-17.62~9.05	0.53
	宋伟^[24]	91.0	REM	WMD	-13.99	-32.80~4.82	0.14
	雷秋成等^[28]	80.0	REM	WMD	-28.86	-92.54~34.83	0.37
首次排便时间	唐曙光等^[22]	96.0	REM	SMD	-1.97	-3.39~-0.54	0.007
	陈虎等^[23]	—	—	—	—	—	> 0.05
安全性
并发症发生率	蒲小金等^[10]	75.0	REM	OR	0.57	0.38~0.87	0.008
	郭海等^[11]	26.0	FEM	MD	0.38	0.26~0.56	< 0.001
	苏艳等^[12]	35.0	FEM	MD	0.47	0.35~0.63	< 0.001
	李娜等^[13]	0	FEM	MD	0.59	0.38~0.94	0.03
	张宇^[14]	0	FEM	OR	0.45	0.31~0.65	< 0.001
	李乐等^[15]	0	FEM	OR	0.45	0.30~0.67	< 0.001
	任龙等^[16]	40.0	FEM	OR	0.64	0.52~0.78	< 0.001
	郭中华等^[17]	59.0	REM	OR	0.34	0.15~0.75	0.008
	任龙等^[18]	27.0	FEM	OR	0.40	0.27~0.60	< 0.001
	任秋平等^[19]	0	FEM	OR	0.59	0.41~0.87	0.007
	宋伟等^[20]	14.0	FEM	RR	0.58	0.45~0.75	< 0.001
	杨锐等^[21]	36.0	FEM	RR	0.61	0.48~0.78	< 0.001
	陈虎等^[23]	0	FEM	RR	0.65	0.52~0.80	< 0.05
	宋伟^[24]	5.0	FEM	RR	0.57	0.45~0.72	< 0.001
	韩旺^[25]	3.0	FEM	OR	0.84	0.61~1.16	0.29
	王继涛等^[26]	0	FEM	OR	0.65	0.48~0.89	< 0.05
	黄坤等^[27]	0	FEM	RR	0.96	0.77~1.18	0.68
	雷秋成等^[28]	33.0	FEM	RR	0.60	0.38~0.92	0.02
再入院率	张宇^[14]	0	FEM	OR	0.83	0.31~2.25	0.72
	李乐等^[15]	0	FEM	OR	1.16	0.38~3.54	0.08
	任龙等^[16]	0	FEM	OR	1.28	0.69~2.69	> 0.05
	杨锐等^[21]	0	FEM	OR	0.77	0.23~2.49	0.66
	陈虎等^[23]	0	FEM	—	—	—	> 0.05
	宋伟^[24]	0	FEM	RR	2.07	0.32~13.22	0.44
	韩旺^[25]	0	FEM	OR	1.62	0.74~3.51	0.23
	王继涛等^[26]	0	FEM	OR	0.58	0.17~2.01	> 0.05
出血量	苏艳等^[12]	76.0	REM	MD	-32.57	-64.60~-0.55	0.05
	张宇^[14]	71.0	REM	MD	-64.11	-113.91~-14.31	0.01
	任龙等^[16]	0	FEM	WMD	-22.62	-38.89~-6.34	> 0.05
	郭中华等^[17]	38.0	FEM	MD	-18.93	-82.73~44.87	0.56
	任龙等^[18]	0	FEM	WMD	-22.09	-70.52~26.35	0.37
	宋伟等^[20]	0	FEM	RR	0.32	0.08~1.34	0.12
	陈虎等^[23]	33.0	FEM	WMD	-31.47	-52.06~-10.87	< 0.05
	宋伟^[24]	0	FEM	WMD	-24.12	-41.72~-6.51	0.007
死亡率	郭海等^[11]	0	FEM	MD	1.08	0.76~1.54	0.66
	陈虎等^[23]	0	FEM	—	—	—	> 0.05
经济性
住院费用	蒲小金等^[10]	29.0	FEM	WMD	-0.52	-0.64~-0.41	< 0.001
	苏艳等^[12]	96.0	REM	MD	-1.20	-1.84~-0.57	< 0.001
	李娜等^[13]	96.0	REM	MD	-0.80	-1.11~-0.50	< 0.001
	张宇^[14]	91.0	REM	SMD	-1.19	-1.81~-0.58	< 0.001
	任龙等^[16]	93.0	REM	SMD	-0.85	-1.23~-0.47	< 0.001
	郭中华等^[17]	66.0	REM	MD	-0.67	-1.02~-0.33	< 0.001
	任龙等^[18]	89.0	REM	SMD	-1.00	-1.55~-0.44	< 0.001
	宋伟等^[20]	83.0	REM	SMD	-0.91	-1.38~-0.44	< 0.001
	杨锐等^[21]	90.0	REM	WMD	-0.77	-1.44~-0.10	0.02
	唐曙光等^[22]	98.0	REM	MD	-0.54	-0.92~-0.16	0.005
	陈虎等^[23]	93.0	REM	SMD	-1.61	-2.42~-0.80	< 0.05
	宋伟^[24]	83.0	REM	SMD	-0.91	-1.38~-0.44	< 0.001
	韩旺^[25]	92.0	REM	WMD	-0.40	-0.68~-0.11	0.007
	王继涛等^[26]	95.0	REM	WMD	-0.49	-0.79~-0.19	0.001
	雷秋成等^[28]	0	FEM	WMD	-0.17	-0.70~0.36	0.53
注：REM（random effects model）为随机效应模型；FEM（fixed effects model）为固定效应模型；WMD（weighted mean difference）为加权均数差；MD（mean deviation）为均数差；SMD（STD mean difference）为标准化均数差；OR（odds ratio）为比值比；RR（risk ratio）为相对危险度。

文献质量等级为A级的有7篇、B级的有12篇、C级的有0篇，文献总体质量良好。纳入的19篇文献均选取了住院时间作为有效性指标，选取首次排气时间的文献有16篇，选取机体功能恢复时间的文献有8篇，选取手术时间的文献有6篇，选取首次进食时间的文献有4篇；19篇文献均以并发症发生率作为主要的安全性指标，有8篇纳入了再入院率，7篇纳入了出血量；有15篇文献对住院费用进行了Meta分析。

2.3 快速卫生技术评估结果

ERAS应用于肝切除术的快速卫生技术评估结果见表 3、图 2、图 3。与纳入住院时间、首次排气时间、机体功能恢复时间和首次进食时间进行Meta分析的文献所得结果一致，ERAS可明显缩短住院时间、首次排气时间、机体功能恢复时间和首次进食时间，分别可缩短0.95~3.31 d、0.51~5.33 d、2.08~3.39 d、1.74~5.08 d。有2篇文献指出ERAS不会增加患者的并发症发生率，其余17篇均显示ERAS能够有效降低并发症，比值比/相对危险度值为0.34~0.65，其中3篇还对并发症等级进行了分级比较，指出ERAS对不同等级并发症的影响结局有差异。在分析了住院费用的15篇文献中，有14篇得出ERAS能显著减少0.40~1.61万元的住院费用。

表 3 加速康复外科应用于肝切除术的快速卫生技术评估结果

结局指标	结论	文献数/篇	合计文献数/篇
有效性
住院时间	ERAS可明显缩短住院时间	19^[10-28]	19^[10-28]
首次排气时间	ERAS使得患者术后首次排气时间明显提前	16^{[10, 12-24, 26-27]}	16^{[10, 12-24, 26-27]}
机体功能恢复时间	ERAS有利于加快患者术后功能康复	8^{[12, 15-16, 18, 23-26]}	8^{[12, 15-16, 18, 23-26]}
首次进食时间	ERAS能显著缩短患者术后首次进食时间	4^{[17, 21, 23, 26]}	4^{[17, 21, 23, 26]}
手术时间	ERAS可缩短腹腔镜肝切除患者手术时间	1^[14]	6^{[14, 16-18, 24, 28]}
	两组在手术时间方面差异无统计学意义	5^{[16-18, 24, 28]}
首次排便时间	ERAS可缩短术后首次排便时间	1^[22]	2^[22-23]
	两组首次排便时间无显著差异	1^[23]
其他	ERAS可减轻术后疼痛和降低恶心呕吐发生率	1^[10]	1^[10]
	ERAS组术后C反应蛋白水平降低	3^{[14-15, 22]}	3^{[14-15, 22]}
	ERAS可有效缩短患者首次下床活动时间和腹腔镜引流管拔除时间	1^[23]	1^[23]
安全性
并发症发生率	ERAS不会增加患者术后并发症发生率	2^{[22, 25]}	19^[10-28]
	ERAS能够显著降低术后总并发症发生率	17^{[10-21, 23-24, 26-28]}
不同等级并发症发生率	ERAS在Grade I级和GradeⅡ~Ⅴ级并发症发生率均具有明显优势	2^{[15, 24]}	3^{[15, 19, 24]}
	ERAS能明显减少Dindo-Clavien Ⅰ级并发症发生，而Dindo-Clavien Ⅱ~Ⅳ级比较差异无统计学意义	1^[19]
再入院率	ERAS不会增加术后30 d内再入院率	8^{[14-17, 21, 23-26]}	8^{[14-17, 21, 23-26]}
出血量	ERAS有利于减少患者出血量	4^{[14, 20, 23-24]}	8^{[12, 14, 16-18, 20, 23-24]}
	两种方案患者出血量变化并不显著	4^{[12, 16-18]}
死亡率	ERAS对患者术后死亡率没有显著影响	2^{[11, 23]}	2^{[11, 23]}
经济性
住院费用	两种方案在住院费用方面无统计学差异	1^[28]	15^{[10, 12-14, 16-18, 20-26, 28]}
	ERAS有利于减少患者住院费用	14^{[10, 12-14, 16-18, 20-26]}
注: ERAS(enhanced recovery after surgery)为加速康复外科。

图 2 加速康复外科应用于肝切除术的有效性评估结果

图 3 加速康复外科应用于肝切除术的安全性评估结果

3 讨论 3.1 ERAS在一定范围内具有有效性、安全性和经济性

ERAS可明显改善部分结局指标，但对其余指标的影响不显著或不稳定。ERAS在一定范围内，基于部分指标具有有效性、安全性和经济性。

有效性主要体现为应用ERAS的患者首次排气和首次进食时间提前，机体功能恢复和住院时间显著缩短，与既往研究^[29]结果一致。有研究^[30]用CARE（the Convalescence and Recovery Evaluation）量表从术后疼痛、胃肠道症状、认知功能和活动4个维度评估了患者术后康复情况。超前镇痛和多模式镇痛有效减轻了疼痛给人体带来的强烈刺激^[31]；不常规机械灌肠等减轻了对胃肠道的损害，早期进食和下床活动被证实有利于胃肠蠕动^[32-34]；术中保温和麻醉管理等有利于改善患者术后认知功能^[35-36]；而早期下床活动得益于各类管道的非常规留置，解除了患者心理障碍和对患者的活动限制^[37]。

安全性体现为ERAS能显著降低并发症发生率，且不会引起出血量、30 d再入院率和死亡率的升高，与既往研究结果^[38]一致。并发症是临床安全性的重要指标，手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及长期不活动等引起的应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础。在ERAS方案中：术前需对严重营养不良的患者进行营养支持治疗，以调整至最佳营养状态，有益于创口愈合和身体恢复；在保障手术质量的前提下，尽可能采取微创技术，减轻创伤这一最重要的刺激因素^[39]；各类管道管理不仅可减少患者的主观不适，也可降低肺部、腹腔、切口感染等的发生率^[40]。

在经济性方面，多项研究^[41-42]均显示ERAS可显著降低住院费用，主要表现为药物、一次性耗材和护理费用的降低^[43-44]。ERAS的药物使用方案更为精准合理，使得药物费用明显降低；各类管道的非常规留置降低了一次性耗材费用^[45-46]；在护理费用方面，尽管应用ERAS使医护人员的总体工作量有所增加，但部分工作（如宣教时间延长）价值较低，同时，恢复较好的患者可于术后早期由一级护理转为二级护理，这些都解释了ERAS的护理费用更低。

3.2 明确优化和评估ERAS的重点，落实发展方向

患者术后器官、组织、细胞功能的稳定以及早期恢复和改善是患者及医护人员共同追求的理想结局。作为规范医疗、精准医疗和个性化医疗的实践和创新，ERAS致力于寻求有益于患者术后各方面康复的最佳整合方案。与传统治疗相比，在肝切除术中应用ERAS方案在住院时间、首次排气时间、机体功能恢复时间、首次进食时间、住院费用以及并发症发生率这6个方面具有明显优势。医院及医护人员不可一味地夸大ERAS的临床应用效果，这不利于ERAS的进一步发展。在评估和实施ERAS的过程中，需明确重点，优先选择上述6项指标，重点关注和整合能够促进这些指标继续优化的措施，为ERAS的发展提供更为科学精准的指导方向，以获得关于ERAS效果的更高标准。当然，也不能忽视有效性和安全性中的其余指标，在确保它们处于正常范围的前提下进一步提升指标数据。同时，该研究中的安全性评估还发现ERAS对不同等级并发症的影响有差异，这提示了在临床实践中应关注ERAS的应用条件及开展范围，根据实际病情调整实施相应的ERAS方案。

3.3 局限性

综上所述，ERAS应用于肝切除术整体上具有有效性、安全性和经济性，但仅部分结局指标有显著改善，效果限于一定范围和部分指标。医院行政管理部门在应用ERAS时，应根据相应的指标设定科学具体的实施和优化目标，做好重点引导，促进ERAS有针对性地迅速发展。该研究仍存在以下局限性：由于快速卫生技术评估常用文献中的定性描述整合现有证据，在结果的解释和推论时需谨慎，还需要更多证据的支持和完善研究结论；由于肝切除术术式复杂，存在多种病因、多种疾病类型，较难对这些因素进行统一，无法排除疾病严重程度、手术方式等对疾病转归的影响；该研究未纳入ERAS应用于肝切除术的国外研究，后续将纳入国外文献结果进行分析和比较。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突

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