探索建立长期护理保险（以下简称“长护险”）制度是应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排。上海市从2017年1月开始开展长护险试点工作，委托第三方评估机构对申请长护险的老年人进行需求评估，根据评估结果分级分类提供照护服务。在服务方面，上海市以老年人的服务需求为中心，确定了42项适合失能老年人的基本生活照料项目及与基本生活密切相关的医疗护理项目，形成了服务项目清单，制定了相关服务标准和规范。2018年1月，长护险试点扩大至全市16个区。既往研究^[1-4]从服务提供方和管理方视角介绍和探讨了上海市长护险制度和实践做法，聚焦实施现状梳理、问题分析和对策建议^[5-9]，缺乏关于服务利用者服务感受和需求的研究。现对上海市16个区的社区老年人进行问卷调查，筛选出利用过长期照护服务的老年人，从服务利用者角度发现长期照护服务存在的问题并提出建议，为完善相关政策提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究数据来源于2018年“上海市老年人长期护理保险制度认知、服务利用与需求调查”。该调查纳入了上海市16个区的335家社区卫生服务中心，以方便抽样在每个社区卫生服务中心抽取30名来看诊的60岁及以上老年人进行问卷调查，最终获得有效问卷6 843份。研究使用调查的后半部分数据——以通过上海市长期照护统一需求评估并接受了相关服务的老年人为研究对象，调查其对已接受服务的感受、服务需求及建议。

1.2 研究方法 1.2.1 问卷调查

设计“上海市长期护理保险制度认知、服务利用与需求调查”问卷，其中，关于服务需求的部分包含“Q₁：您还期望可以享受哪些服务?”“Q₂：您认为目前服务的缺点在哪里?”“Q₃：您对目前所享受的照护服务有什么建议?”3个开放式问题。将这3个问题的回答文本录入Excel 2016，剔除空白文本和“没有”“无”“暂时想不出”等无效文本，最终获取Q₁的有效回答文本152条、Q₂的有效回答文本188条、Q₃的有效回答文本155条。

1.2.2 内容分析法

用内容分析法对文本内容进行客观的定量描述。用内容挖掘软件ROST Content Mining 6.0进行词频分析和语义网络分析，研究调查对象对照护服务的需求、评价和建议。

为了使内容清晰明确，仅保留Q₁回答文本中希望新增的服务项目、Q₂回答文本中对服务不足之处的评价进行文本分析。将同一问题的所有回答文本保存在一份txt文档中，作为分析样本。用ROST的分词和词频分析功能对分析样本进行初步分析。人工判断初步分析结果，统一同义词组，如将“陪医就诊”“陪看病”统一为“陪诊”。结合样本内容，将与研究主题关联强的词组加入软件默认的分词自定义词表，将“能否”“是否”“一些”等与研究主题关联不强的词语加入过滤词表。按照重新定义的过滤词表和分词自定义词表进行分词分析和词频分析，得到过滤后的有效关键词。

语义网络分析的节点面积越大，该节点链接的节点越多，该语义越重要。两节点之间的连线越粗，两个节点的关联强度（tie strength）越强。

2 结果 2.1 期望获得的照护服务

除现有长期照护服务外，老年人还期望获得的服务见表 1。大部分老年人希望增加“做饭”“洗衣服”“打扫卫生”“买菜”“做家务”“整理房间”“扫地”等家政服务；部分老年人希望在外出就医（“代配药”“陪诊”）、购物（“购置生活用品”）、散步（“陪伴外出散步”）时能有人帮忙；还有部分老年人希望增加“陪聊天”“心理疏导”“陪伴”等情感支持服务。

从图 1可知，按照关注程度可将老年人希望增加的服务大致分为4类：第一类是“做饭”“打扫卫生”“买菜”等家务服务，回答如“能提供生活起居、买菜、做饭、打扫卫生等服务”；第二类是“代配药”“陪诊”“陪伴外出散步”等外出陪护服务，回答如“由于我们老年人行动不便，希望可以为老年人外出代配药、取药或陪护就医”；第三类是“注射”“输液”“理疗”等简单的上门医疗和康复护理服务，回答如“希望能提供上门换药、护理伤口等服务”；第四类是“陪聊天”“心理疏导”“读书”“读报”等陪伴、心理和情感支持服务，回答如“最好能多点时间陪伴，能读书、读报给我听”。

2.2 现有照护服务的缺点

大部分老年人对现有服务提及最多的关键词是“时间太短”。结合回答原文可发现，关于“照护人员”的缺点是服务人员更换太频繁、业务水平低。关于“服务时间”的缺点是服务人员上门服务时间不固定。见表 2。

从图 2可知，老年人反映的现有服务的缺点主要集中在时间、人员和项目3个方面。在时间方面：关键词“不够”反映了服务时长不足，回答如“最好增加每日平均服务时间，改为每天1次、每次2小时”；关键词“不准”“灵活度不够”“安排错乱”反映了照护人员上门时间不固定，服务缺乏针对性和个性化，回答如“照护人员上门时间无法固定，时早时晚”。在人员方面：关键词“水平”“熟练度”“专业性”反映照护人员业务水平低，回答如“照护人员的专业性有待提高”“专业技术不够”“不是专业人员”；关键词“更换太频繁”反映照护人员流动性太大；老年人还反映“男生”照护人员不足，照护人来自“外地”、交流不便。在项目方面，老年人反映服务项目“较单一”“一成不变”，希望项目更加“全面”、更有“针对性”和“灵活性”。

2.3 对现有照护服务的建议

表 3显示：大部分老年人对现有服务提及最多的是“增加”“延长”“照护”“时间”，即老年人建议延长照护时间；老年人提及“培训”“服务质量”也比较多，结合回答原文发现，老年人希望加强人员培训、提高服务质量。

从图 3可知，老年人对现有服务的建议主要集中在时间和人员2个方面：在时间方面，老年人建议增加服务时长，回答如“希望能减少次数，每次增加2~3小时”“最好增加每日平均服务时间，改为每天1次、每次2小时”；在人员方面，老年人建议加强人员培训，提高人员整体素质，加强服务质量，回答如“照护人员的业务培训要加强”“提高照护人员文化素质和服务技能”“护理者的服务质量高一点，护理态度好一点”。

3 讨论与建议

该研究从服务利用者视角了解老年人对长期照护服务的需求，分析了服务的现状与不足。老年人对扩大长期照护服务的范围、增加服务项目及服务时间、提高照护人员能力和服务质量的呼声较高。结合长护险的政策目标可以发现，老年人的部分需求是合理的，但也有些需求是不尽合理的。

3.1 加强服务提供，提升长期照护服务能力

我国现有的长期照护服务在服务范围和项目内容以及服务提供实践方面都有提升空间。

首先，在政策规定的服务项目范围和内容方面，从上海市发布的长期照护服务项目清单来看，42项服务主要包括针对老年人个人生活起居的基本生活照料项目以及与基本生活密切相关的医疗护理项目，缺少很多老年人急需的康复护理服务以及心理慰藉等关注老年人心理、社会功能恢复的服务项目。既往研究^[10]也显示，失能老人对康复护理、心理慰藉、就医陪护、代为配药、理发等服务的需求度最高，这与该研究中老年人希望新增“陪伴”“心理疏导”“理疗”等服务项目的结果一致。

其次，从上海市长期照护服务提供实践来看，服务提供机构根据照护需求评估的分级结果，在42项服务项目清单中选择服务项目，自行制定照护计划。然而，目前仅仅根据照护需求进行服务分级存在很大的局限性。由于需求评估结果仅建议了照护服务的类别（如居家照护、社区照护、机构照护等），并未与具体的服务计划挂钩^[1]，服务提供机构制定的照护计划主观性、随意性较强。老年人也反映获得的服务与自身情况不匹配，服务内容与服务时间缺乏灵活性，服务感受与体验较差。照护计划的形成缺少科学依据及客观标准，相关主管部门也难以规范与监管照护服务。相关研究^[11-12]表明，我国多数地区的长期照护服务存在服务针对性不足、精准性欠缺、供需错位与失衡等问题，导致老年人的潜在需求难以得到有效释放^[13]，制约了长护险实现保障功能，使老年人对长护险的认同感和获得感不强。

最后，服务人员的专业性不足、能力水平不高也是老年人反映的主要问题。原因在于照护人员发展空间有限、流动性强、能力水平参差不齐，难以保证服务质量。既往研究^[14-16]也得出了同样的结论。

随着我国长护险制度的发展与完善，在基本满足老年人基本生活照料需求和相关医疗护理服务需求的基础上，建议：不断扩展长期照护的服务范围与服务内容，重点关注老年人的心理、社会功能康复发展需要，优先满足失能老人最迫切的服务需求；加快研究有利于制定个性化照护计划的科学方法并进行试点和推广，提升照护服务内容的针对性、精准性和专业性，改善服务时间的灵活性与个性化；加快照护服务人员队伍建设，加强专业能力培训，保障服务人员职业待遇，稳定人员队伍，从而提升服务水平和服务质量，改善老年人对长期照护服务的体验，提高老年人对长护险制度的认同感与获得感。

3.2 强调家庭责任，加强社会治理，引导需求合理化

从调查结果来看，目前老年人的长期照护需求也不完全是科学合理的。基于保基本的政策目标，要避免福利陷阱，对无差别、无限制地增加服务内容和服务时间等不合理的需求，长护险不能照单全收。在我国这样一个重视家庭功能和孝道文化的社会中，照护服务体系强调家庭应有的责任^[17]，正式照护并不能替代非正式照护，而是在非正式照护不足时提供的预防性、补救性与发展性的辅助支撑服务^[18]，以尽可能地维护老年人的独立自主能力。因此，不能过度依赖正式照护体系，忽略了家庭的非正式照护责任与功能。很多老年人希望增加做饭、洗衣服、打扫卫生等家政服务，不考虑需求评估分级结果和自身失能程度，单方面要求增加照护时间，让长护险为这些不合理的需求埋单是不现实、不公平，也是不可持续的，尤其是一些简单的家政服务需求，应通过家庭、社会和市场提供服务来满足。此外，社会应倡导尊老爱老的文化，发掘多元社会治理的潜力，充分利用家庭和社会民间组织的力量，发挥亲属和志愿者等非正式照护者在养老服务和照护服务中的作用，促进多方共治，提升老年人的生活质量和健康福祉。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突