强化基层医疗卫生服务的网络功能和服务能力，推行家庭医生签约服务，促进基层首诊和分级诊疗，是深化医药卫生体制改革的重要任务^[1]。正确界定基层卫生人员的职责和卫生服务内容，明确家庭医生的卫生服务能力要求，对培养具有较强综合卫生服务能力、能满足基层卫生服务需要的家庭医生具有重要意义，对实现居民基层首诊有重要作用^[2]。近年来，国内不少学者对构建全科医生胜任力模型给予关注，家庭医生服务能力评价研究也逐渐增多，但研究多从执业能力要求出发，较少关注家庭医生的健康服务角色和职能定位，很少基于“健康守门人”的角色定位，与分级诊疗制度的目标相去甚远^[3]。现构建具有基层卫生服务特点、能满足基层卫生服务需要、符合分级诊疗目标的家庭医生能力指标体系，以期为家庭医生能力的测量以及基层卫生人才的培养、选拔与培训等提供适宜的工具。

1 研究方法

按照明确职责-提取特征-构建体系-验证体系的研究思路，前期通过文献研究、政策研究，结合对我国青海省、甘肃省、浙江省、安徽省4个典型地区基层卫生服务的调研结果，从家庭医生的卫生服务职责定位出发，明确能力需要，提取能力特征，初步构建指标体系，在此基础上用改良德尔菲法及验证调研完善指标体系。

1.1 改良德尔菲法

用改良德尔菲法（即函询与专家讨论相结合）在正式函询前请相关专家进行讨论，筛选、优化初步指标体系，而后在2轮函询基础上组织1轮专家讨论，对家庭医生卫生服务能力指标体系进行讨论和定稿。专家咨询邀请来自国家卫生健康委卫生发展研究中心，安徽省、江苏省、重庆市、南京市、扬州市卫生健康行政部门，以及高等院校共17家单位的20位专家。咨询函包括家庭医生卫生服务能力指标体系专家咨询表及专家基本情况表：在专家咨询表中，专家需从重要性、适宜性2个方面用Likert 5级评分法对各指标打分；专家基本情况表包括个人基本情况、对填表内容的熟悉度以及判断依据3个部分，请专家用Likert 5级评分法自评对填表内容的熟悉度，以及实践经验、理论分析、国内外同行的了解和直觉4方面对自己判断的影响。

1.2 问卷调查法

2020年6—7月，用整群抽样法在江苏省南京市主城区和郊区各选取1个市辖区作为样本点，请2个市辖区所有社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的全科医生、专科医生和乡村医生参与指标体系评价，对课题组所开发的“家庭医生能力指标体系”41个三级指标的重要性、适宜性进行评分，并提出指标修改意见和建议。重要性、适宜性评分采用Likert 5级评分法。

1.3 统计学分析 1.3.1 专家咨询评价

用专家积极系数、权威系数、协调系数对参与咨询的专家进行评价。用问卷回收率代表专家积极性，即专家对该研究的关心程度，一般问卷回收率在70.0%以上表明专家积极性良好^[4]。专家权威系数（C_r）根据专家对指标的熟悉程度（C_s）和判断依据（C_a）确定，即C_r =（C_s + C_a）/2。C_r值在0~1.00，C_r值越大，专家的权威程度越高^[5]。专家的权威程度以专家自评为主。当C_r≥0.70时，可认为咨询专家较权威^[6]。采用Kendall协调系数（W）反映专家意见的协调程度，是反映咨询结果可靠性的指标^[7]。W值在0~1.000，W值越大，专家意见的协调程度越好^[8]。

1.3.2 指标筛选标准

用重要性评分、适宜性评分、总评分的均数、标准差、变异系数等描述专家对指标的评价结果，检验水准α=0.05。总评分为重要性评分和适宜性评分的加权均数，即总评分= 0.5×重要性评分+0.5×适宜性评分。指标筛选标准为：当指标的总评分均数 < 4.00分且变异系数 < 20.00%时，可考虑删除指标；当总评分均数 < 4.00分且变异系数≥20.00%，或总评分均数≥4.00分且变异系数≥20.00%时，需结合专家意见进一步讨论指标去留；当总评分均数≥4.00分且变异系数 < 20.00%时，保留指标。

1.3.3 指标体系验证

验证指标体系的问卷调查仅评价三级指标，仍然采用重要性评分和适宜性评分。当某指标的重要性和适宜性评分均数 < 3.00分时，可考虑剔除或修改指标。如果某一应答者对所有41个指标的重要性和适宜性评分均≤2.00分，可认为该应答者的回答是不可信的，问卷无效。

2 结果 2.1 第一次专家座谈会结果

第一次专家座谈会对前期初步构建的家庭医生卫生服务能力指标体系展开讨论并修改，形成了包含4个一级指标、17个二级指标、43个三级指标的家庭医生卫生服务能力指标体系。其中：一级指标包括基本医疗服务、健康管理服务、组织管理和服务协调、职业素养；二级指标包括常见病和多发病诊治、危急重症处置、合理用药和用械、社区康复服务、医疗文书（含电子文书）书写、医疗服务协同、健康教育及健康促进、预防接种、重点人群健康管理、传染病及突发公共卫生事件处置、心理咨询服务、安宁疗护、团队协作、社区诊断、沟通协调、医学职业素养和学习能力。

2.2 专家咨询结果 2.2.1 专家基本情况

参加咨询的专家共20人；男性14人（占70.0%），女性6人（占30.0%）；年龄最小38岁，最大57岁，平均年龄（49.60±5.74）岁；8人为硕士（占40.0%），11人为博士（占55.0%）；从事卫生行政管理工作8人（占40.0%），从事科研教学工作12人（占60.0%）；工作年限最短12年，最长36年，平均工作年限（23.70±7.57）年。

2.2.2 专家积极性和权威程度

第一轮专家咨询共发出问卷20份，收回有效问卷20份，回收率为100.0%。其中，有17人对指标体系提出了修改建议，占咨询专家人数的85.0%，说明专家对研究比较支持和关心。第二轮专家咨询共发出问卷20份，收回有效问卷20份，回收率为100.0%。其中，有11位专家对指标体系提出了修改意见，占咨询专家人数的55.0%。C_a = 0.91，C_s = 0.94，C_r = 0.925。

2.2.3 专家的协调程度

2轮函询指标的协调系数及卡方检验结果见表 1。第二轮函询中，重要性评分、适宜性评分、总评分的Kendall协调系数较第一轮明显提高，差异有统计学意义（P < 0.001）。

2.2.4 专家咨询结果

2轮专家咨询中一级、二级指标的评分结果见表 2。综合评分结果、指标筛选标准、专家意见以及基层卫生服务能力的客观要求，经过反复讨论后，课题组对部分指标进行了修改：将一级指标“基本医疗服务”修改为“医疗服务”。将一级指标“健康管理服务”修改为“公共卫生服务”；增加三级指标“健康问题识别”“家庭健康状况识别”“信息技术运用”“自我认知”；将“传染病及突发公共卫生事件处置”的三级指标修改为“风险管理”“发现”“登记及报告”“协助处置和管理”；将三级指标“家庭健康状况诊断”移至二级指标“健康教育及健康促进”下；将三级指标“收集整理信息”“识别主要健康问题”合并为三级指标“社区健康问题分析”，移至二级指标“健康教育及健康促进”下；删除二级指标“心理咨询服务”“安宁疗护”及其三级指标。

2.3 第二次专家座谈会结果

专家对2轮专家咨询的结果和指标修改情况基本表示赞同，经研讨分析：将“医疗服务”维度的二级指标“危急重症应急处置”下的原三级指标“外伤急救”“中毒急救”合并为“急诊急救”，增加二级指标“中医药服务”，并设置“中医体质辨识”“中医药保健指导”“中医理疗”3个三级指标；将“公共卫生服务”维度的二级指标“重点人群健康管理”改为“健康管理”，并将“健康档案管理和利用”移至该二级指标下，增加二级指标“心理咨询服务”，并设置1个三级指标“心理咨询和疏导”；在“组织管理和服务协调”维度删除二级指标“社区诊断”，增加二级指标“社区动员”及其三级指标“合理利用社区资源”；将“职业素养”维度的二级指标“医学职业素养”改为“业务素养”。

2次专家座谈和2轮专家咨询形成了我国家庭医生卫生服务能力指标体系定稿，该指标体系共包含4个一级指标、17个二级指标、41个三级指标。一级指标表示家庭医生卫生服务能力涉及的几大领域，二级指标为各领域包含的能力，三级指标为能力的具体内容，如二级指标“常见病、多发病诊治”包括“常见病、多发病的诊断”“常见病、多发病的治疗”等三级指标。家庭医生卫生服务能力指标体系的一、二级指标见表 3。

2.4 家庭医生卫生服务能力指标体系的验证

调查共发放问卷909份，共回收有效问卷831份，有效应答率为91.4%。

2.4.1 调查对象基本情况

831名调查对象：594人（占71.5%）来自江宁区，237人（占28.5%）来自栖霞区；男性243人（占29.2%），女性588人（占70.8%）；平均年龄（37.66±8.48）岁；中专及以下文化程度93人（占11.2%），大专文化程度123人（占14.8%），大学本科和硕士及以上文化程度共615人（占74.0%）；387人拥有执业医师资格证（占46.6%），277人拥有全科医生资格证（占33.3%），86人拥有乡村医生资格证（占10.3%），68人拥有执业助理医师资格证（占8.2%）。

2.4.2 指标重要性、适宜性评分

调查结果显示，该指标体系41个三级指标的重要性评分均数、适宜性评分均数、总评分均数 > 4.00分。其中，29个指标的变异系数 < 20.00%，例如：一级指标“医疗服务”下的“规范用药”的变异系数为19.54%，“康复功能评定”的变异系数为19.89%；“公共卫生服务”维度的“健康生活方式指导”的变异系数为18.43%，“免疫规划管理”的变异系数为19.07%；“组织管理和服务协调”维度的“团队合作”的变异系数为18.93%，“合理利用社区资源”的变异系数为18.96%；“职业素养”维度的“人文关怀”的变异系数为18.68%，“自主学习”的变异系数为18.36%。另有12个指标的变异系数≥20.00%，变异系数最高的前3个指标均在“中医药服务”维度——“中医体质辨识”的变异系数为23.36%，“中医药保健指导”的变异系数为23.12%，“中医理疗”的变异系数为22.16%，其余9个指标的变异系数均 < 22.00%，在可接受范围内。经验证，三级指标及其内容的重要性较高，适宜性良好。

3 讨论 3.1 应用改良德尔菲法构建指标体系可靠

该研究用政策研究、理论研究、实证研究相结合的方法，多途径构建、优化指标体系，指标具有较强的科学性和较高的客观性。经前期文献政策及调研访谈，充分考虑家庭医生的岗位特点、服务内容、服务人群特征，明确岗位职责，结合政策要求构建了指标体系，指标体系符合基层实际，契合当下我国卫生健康行政部门的相关政策，使得家庭医生的能力与承担的责任相匹配。

由于我国学者既往构建的家庭医生服务能力指标体系内容存在较大的差异，家庭医生卫生服务能力尚无标准界定，甚至包括家庭医生的职能定位和服务内容也没有明确的规定。在这种情况下，专家意见很难统一，2轮专家咨询后，总评分的协调系数仍然较低（为0.378）。因此，该研究应用改良德尔菲法（即专家座谈和专家咨询相结合），用专家座谈的方式对家庭医生的卫生服务能力进行讨论，与专家咨询法相互验证和补充，以提高研究效率和可信度。咨询专家的平均工作年限为（23.70±7.57）年，来自卫生健康行政部门、高校或研究机构，对分级诊疗制度、家庭医生签约服务制度具备丰富的理论知识和实践经验。2轮函询的问卷回收率均为100.0%，专家的权威程度为0.925，表明专家具有较高的积极性和权威性。在第二次专家座谈会中，专家对指标体系的修改和增减结果表示肯定，表明构建的指标体系具有一定的可靠性。以家庭医生为对象的实证调查结果也表明，指标体系各项指标有较高的适宜性和重要性，较为符合家庭医生实际工作的需要。

3.2 制定家庭医生卫生服务能力指标体系的关键点及启示

首先，应合理界定家庭医生的公共卫生服务能力。不应将我国基本公共卫生服务项目与家庭医生签约服务制度混为一谈，否则可能对公共卫生服务的公平性、可及性产生影响，即可能使家庭医生把大部分精力放在针对签约人群的履约上，而对非签约人群的公共卫生服务顾及不足。所以，不同于既往研究将基本公共卫生服务项目的内容直接细化为二、三级能力指标，该研究根据前期文献研究、政策文本分析、深度访谈等界定的家庭医生职责定位、提取的能力特征，构建“公共卫生服务”维度的二、三级指标，并邀请全科医生、卫生健康行政管理专家，经过反复讨论与修改，充分考虑家庭医生在疾病预防和健康促进方面的作用，使指标与家庭医生职责匹配。三级指标应体现为二级指标的具体能力，如二级指标“健康教育及健康促进”包括“健康知识传播”“健康生活方式指导”“家庭健康状况诊断”“社区健康问题分析”4个三级指标，考察家庭医生从个体、家庭、社区3个层面对居民健康行为进行评估、指导和干预并提供健康服务的能力。

其次，应突出家庭医生的服务协调能力和资源管理能力。由于政策障碍、利益冲突、技术限制等多重困境，基层与上级医院的上下联动并不顺畅，因此，家庭医生的服务协调能力、资源管理能力往往得不到重视，所以，该研究构建的指标体系突出了家庭医生的“组织管理和服务协调”能力。一方面，家庭医生应积极与团队内部成员的互助协同，协调好团队的分工与合作；另一方面，家庭医生应积极寻求外部支持和多元协作，包括机构内部支持、区域医疗合作、社区资源动员等。

最后，应明确家庭医生中医药服务能力的重要性。在验证调查中，中医药服务指标的变异系数较大，课题组也进行了调研、思考和讨论。由于从事中医药诊疗活动需取得中医执业资格，因此，并非所有家庭医生都能从事中医药诊疗活动。但是中医具有“治未病思想”“个体化治疗诊疗模式”“简、便、效、廉特点”“特色疗法”等优势，受到了不少居民的认可和欢迎^[9]。如青海、甘肃、安徽等省大力开展基层中医馆建设，常见病、多发病中医药适宜技术得到大力推广，我国多项关于推进家庭医生服务的政策^[10-12]也多次要求家庭医生承担中医药服务职责，因此，家庭医生提供中医适宜技术服务是符合居民现实需求和政策要求的，应重视家庭医生的中医适宜技术服务能力，给予培养机会和执业空间。

3.3 构建家庭医生卫生服务能力指标体系的意义及下一步应用

近年来，随着全科医学和全科医生受到高度重视，关于全科医生服务能力的研究也逐渐增多，但对家庭医生的能力要求是基于全科医生又高于全科医生的，该研究将家庭医生的能力与其岗位职责相匹配，构建的指标体系具有可操作性和现实性，制定的标准也对全国具有指导意义。研究构建的家庭医生卫生服务能力指标体系可考察在岗家庭医生是否具备某方面能力，为家庭医生队伍建设提供能力参考标准；可作为优化全科医生培养大纲、家庭医生在岗培训的参考依据，为进一步明晰全科人才培养目标、优化人才培养内容指明方向；也可作为家庭医生绩效考核依据，有助于绩效管理科学化、公平化，增强家庭医生加强自我发展、提升服务能力的内在动力。

该研究结果致力于制定我国家庭医生的卫生服务能力标准，仍有许多细节有待进一步研究和探讨，基于现有研究成果，下一步课题组将对每个三级指标的内容进一步优化，考虑东、中、西部地区以及城市和农村之间的差异，制定不同档次的能力标准，从而构建一套成熟的、全国适用的家庭医生能力标准，助力家庭医生队伍培养建设。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突