全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”^[1]。合格的全科医生对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。在临床诊疗过程中，全科医生随时面临决策问题，而良好的临床思维是正确实施临床决策的基石，也是医务人员高素质的体现^[2]。世界卫生组织曾报道，目前临床医学的平均误诊率约为30%，其中有约80%的医疗失误是思维和认识错误导致的^[3]。作为核心的临床能力^[4]，临床思维能力是高质量医疗服务的保障。

临床思维指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，同时，结合患者的家庭和人文背景等多方面信息，分析、综合、判断和进行鉴别诊断，形成个性化的诊断、治疗、康复和预防方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动^[5]。有关研究^[6-8]表明，临床思维能力是全科医生相对薄弱的临床能力。目前针对我国基层全科医生临床思维能力的研究极少，现基于智能手机虚拟患者（virtual patient, VP）对基层全科医生临床思维能力进行测评，并探索其影响因素，为今后培养和提高基层全科医生临床思维能力提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

该项研究属于第六次国家卫生服务调查专题研究的一部分。兼顾地区分布，选取不同分级诊疗模式的6个案例研究省份，即广东省、福建省、江苏省、安徽省、贵州省、青海省，在每个省份抽取有代表性的1~2个市/州，在每个市/州抽取2个区/县，在每个区/县兼顾机构的规模和地理位置抽取6家左右社区卫生服务中心/乡镇卫生院，共抽取了46家社区卫生服务中心和30家乡镇卫生院，在每家机构抽取2~3名调查当日在岗的基层全科医生进行基于智能手机虚拟患者的临床思维能力测评。

1.2 方法 1.2.1 测评流程

全科医生用智能手机下载安装“治趣”应用程序（application, App），注册获取个人专有的用户名和密码，登录后即可进入预先设置的测评。研究人员熟悉操作平台，测评过程中可以随时解答软件平台操作疑问。

1.2.2 评价方法

测评环节包括问诊、体格检查、辅助检查、诊断和处置，从系统性、精准性、逻辑性、敏捷性和经济性5个维度综合评价。系统性考察全科医生的诊疗思维是否全面；精准性考察全科医生能否抓住事物的本质和规律，高效、准确地实施诊断与治疗；逻辑性考察全科医生诊疗思路是否清晰、有条理；敏捷性考察全科医生思维活动的反应速度和熟练程度；经济性考察全科医生对诊疗费用的把控能力。测评得分采用百分制，各维度权重分别为系统性40.0%、逻辑性30.0%、精准性20.0%、经济性5.0%、敏捷性5.0%，总成绩为各维度赋权重后的得分之和，并按60.0分及以上为及格、60.0分以下为不及格划分。

1.2.3 病例选择

选取慢性非萎缩性胃炎和双下肢水肿高血压2个测评病例。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件。计量资料采用均数±标准差及中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料采用频数和构成比表示。采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验、广义线性模型进行统计推断，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 一般情况

共测评204位全科医生，其中：社区卫生服务中心119人（58.3%）、乡镇卫生院85人（41.7%）；男性112人（54.9%）、女性92人（45.1%）；平均年龄（36.3±7.5）岁；本科及以上学历者160人（78.4%）、大专及以下学历者44人（21.6%）。

2.2 基层全科医生临床思维能力测评情况

总成绩得分最高为84.0分、最低为22.0分、中位数为52.5（41.0，63.0）分；总成绩及格率为33.3%，其中，城市为41.2%、农村为22.4%，发达地区为46.0%、欠发达地区为17.6%；及格率最高的维度是系统性，为58.3%，最低的是敏捷性为6.9%。详见表 1。

2.3 基层全科医生临床思维能力测评得分单因素分析

基层全科医生临床思维能力测评得分的单因素分析显示：总成绩差异有统计学意义的特征是学历、月均收入、城乡、地区和全科医生培养方式；系统性维度差异有统计学意义（P < 0.05）的特征是学历、城乡、地区和全科医生培养方式；逻辑性维度差异有统计学意义的特征是学历、城乡和地区；精准性维度差异有统计学意义的特征是学历、城乡、地区和全科医生培养方式；经济性维度差异有统计学意义的特征是地区；敏捷性维度差异有统计学意义的特征是地区、是否在上级医院培训过。详见表 2。

2.4 基层全科医生临床思维能力测评得分影响因素的广义线性模型分析

分别以总成绩以及5个维度测评得分为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、学历、专业技术职称、编制、从医年数、月均收入、城乡、地区、在上级医院培训情况、全科医生培养方式为自变量，建立广义线性模型。结果显示：测评总成绩方面，小于35岁组高于45岁组，正式编制高于非正式编制，从医10年以下组低于20年以上组，发达地区高于欠发达地区，在岗学历教育/转岗培养方式高于其他；系统性维度测评得分方面，发达地区高于欠发达地区，在岗学历教育/转岗培养方式高于其他；逻辑性维度测评得分方面，单身低于已婚，发达地区高于欠发达地区；精准性维度测评得分方面，单身低于已婚，正式编制高于非正式编制，发达地区高于欠发达地区，在岗学历教育/转岗培养方式高于其他；敏捷性维度测评得分方面，中级及以上高于初级及以下，在上级医院培训过的高于未培训过的。详见表 3。

3 讨论 3.1 基层全科医生临床思维能力较薄弱

结果显示，基层全科医生临床思维能力测评总成绩及格率仅为33.3%。我国全科医生质量不高已经成为制约我国分级诊疗开展的“瓶颈”^[9-11]。分级诊疗真正落地实施的关键是全科医生要有“接得住”的能力，否则分级诊疗最终都会流于形式。有研究^[12-13]表明：基层医务人员技术水平低是居民不愿意在基层首诊的主要原因。临床思维是医护人员在临床实践中对疾病诊断、治疗、预后和预防等的思维过程或思维活动^[14]。良好的临床思维不仅是医生正确诊治疾病的基础，也是医务人员高素质的体现^[2]。临床思维能力并不是与生俱来的，而是医生通过对医学理论知识的不断学习与临床实践经验的不断积累，最终得到思维的训练和能力的提升。因此，应加强基层全科医生临床思维能力的培养力度。

研究结果显示，基层全科医生临床思维能力各维度测评及格率也较低。系统性维度的及格率（58.3%）相对较高，这可能与基层全科医生大多参与了家庭医生签约服务、慢性病管理、妇幼保健、公共卫生等工作，有相关经验积累有关。目前，我国推行的家庭医生签约服务，家庭医生团队多由全科医生牵头，护理、公共卫生等跨学科医学人才组成，这有利于团队成员跨学科知识的互补互学。

经济性维度的及格率较低，为40.7%，这可能与“过度医疗”和（或）“防御性医疗”行为有关。“过度医疗”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，为患者提供了超过患者病情需要和有效的医疗^[15]。“防御性医疗”是指为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护，医务人员在诊疗过程中，对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗或规避高危患者、高危诊疗程序等的医疗行为^[16]。无论是“过度医疗”行为还是“防御性医疗”行为，都会增加患者就医负担和疾病风险、医疗资源浪费和医疗纠纷风险^[17]。这提示，不但要加强规范基层全科医生的诊疗行为，还应加强维护医护人员执业的环境安全。

逻辑思维是思维的一种高级形式，是科学的临床思维的基础，是在实践中逐渐形成和发展起来的。此次逻辑性维度及格率（29.4%）也较低，这可能与理论欠缺和实践机会较少有关。现行医疗保险制度放松了对参保人行为的约束和管制，参保人可以自由就医，致使患者继续流向大医院^[18]。加之基本公共卫生服务下沉，基层全科医生也要忙于基本公共卫生服务，致使基层全科医生临床实践机会减少，基层基本医疗进一步弱化。

敏捷性维度及格率（6.9%）最低。一方面可能是长期以来基层医疗弱化，且目前基层门诊多以开药为主，临床思维能力培养和提高的实践机会较少，导致思维反应速度和熟练程度较低；另一方面，可能是研究对象首次使用该软件，受操作流程不熟悉影响。

3.2 不同特征基层全科医生临床思维能力测评结果存在一定差异

农村和欠发达地区的基层全科医生临床思维能力测评得分相对较低。单因素分析结果显示，系统性、逻辑性和精准性测评得分以及总成绩，城市均高于农村；单因素和多因素分析结果均显示，维度测评得分和总成绩发达地区均高于欠发达地区。这可能与农村和欠发达地区经济发展水平和教育水平相对落后有关，提示应加大培养基层全科医生临床思维能力，尤其要加大对农村地区和欠发达地区基层全科医生的培养力度，促进统筹城乡协调发展。长期以来，我国医疗资源高度集中于城市，农村医疗服务供给相对不足^[19]。近年来，城乡医疗差距有所降低，但人力资源配置差距没有明显改善，甚至配置差距呈扩大趋势^[20]，这与统筹城乡发展、实现居民共享发展成果的目标背道而驰。因此，要有效改善城乡医疗资源配置的非均衡状况，有利于从根本上解决居民“看病难、看病贵”问题。

我国目前培养全科医生的途径包括：规范化培训、在岗转岗培训、在岗学历教育、其他^[1]。研究结果显示，全科医生培养方式对总成绩、系统性、精准性维度有影响。以培养方式其他为参照，在岗转岗培训/在岗学历教育的全科医生测评得分较高。这提示，目前采取的在岗转岗培训/在岗学历教育培养全科医生的方式有利于提高全科医生的临床思维能力。通过毕业后全科医生规范化培训，近期很难满足基层卫生服务的迫切需要。因此，对在岗基层医生进行转岗培训/在岗学历教育，使其在较短时间内获得全科医学知识和技能，以满足基层卫生服务的迫切需求，是解决我国目前基层全科医生短缺的有效途径^[21]。

学历是反映人力资源质量高低的重要指标。研究结果显示，基层全科医生临床思维能力测评总成绩、系统性、逻辑性和精准性维度得分，本科及以上学历者高于大专及以下学历者。相关研究^[22]发现，基层医生学历越高，专业知识测评及格率越高。这表明，提高学历有利于提高基层全科医生的临床思维能力。研究结果还显示，基层全科医生临床思维能力测评总成绩受月均收入、编制等的影响。总成绩测评得分，月均收入较高的人员高于较低收入者，正式编制人员高于非正式编制人员，这可能与较高收入的人员多为高年资人员、临床经验较丰富，非正式编制人员多为新进人员、临床经验欠缺有关。

3.3 虚拟患者有助于测评和提高临床思维能力

研究探索运用智能手机虚拟患者测评基层全科医生临床思维能力。虚拟患者以计算机技术模拟提供逼真、动态的患者诊疗环境，以临床病例的发生、发展及诊疗过程为主线，学员/考生在无暗示情况下与计算机的交互式应答，根据病情决定进行何种诊断学检查、采用何种治疗措施以及如何监控患者的病情，患者的病情随着模拟时间的推进，根据患者本身的状况和考生的干预不断展开，直至病例结束。有研究^[23-25]表明，虚拟病例有助于临床教学和临床能力评价，尤其适用于临床思维能力的培养和评价。研究的应用实践表明，智能手机虚拟患者测评快捷、方便、灵活、安全，不受场地、时间、伦理道德等的约束，大大节省了人力和物力。随着智能手机的普及，互联网将以一种更为便捷的方式进入日常学习和生活，智能手机虚拟患者不失为一种训练和评价临床思维能力的方法。智能模拟教学平台能够激发学习的兴趣，通过模拟病例的反复训练，解决医学理论知识和临床实践彼此脱节的问题，培养和提高医生的临床思维能力。

3.4 研究局限与展望

研究运用智能手机虚拟患者，用2个病例在6个代表性地区对基层全科医生临床思维能力进行探索性研究，测评对象样本量和病例数量还有待扩大以进一步研究其推广应用。

致谢: 感谢各市/区/县卫生行政部门的协调支持及被调查者的支持配合。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突