自2014年启动区级卫生费用核算以来，上海市嘉定区已获得2009-2018年卫生费用核算结果，结果可从筹资来源和机构流向维度反映区内的卫生资金流动。嘉定区地处上海市远郊，优质医疗资源相对缺乏。近年来，区政府高度重视卫生健康事业，先后建成上海交通大学医学院附属瑞金北院（以下简称“瑞金北院”）、上海东方肝胆外科医院（安亭分院）等三级医院，但辖区居民赴外区就医的情况仍较多。在卫生费用核算结果中体现为嘉定区来源法卫生总费用比机构法卫生总费用高30%~40%，部分原因在于嘉定区筹集的卫生资金部分流向了区外医疗机构^[1]。为合理配置卫生资源，将更多的患者留在区内，有必要开展患者赴外区就医情况分析。既往关于我国流动就医的研究^[2]多集中在省级层面或不同统筹地区^[3]，较少涉及区域内部的就医流动。现分析卫生费用的机构分布和居民就医流动情况，旨在反映嘉定区居民赴外区就医的变化趋势，为完善嘉定区卫生健康服务体系建设、加强区域医疗资源均衡配置提供参考。

1 资料与方法

研究所用数据主要分为两类：第一类为已有统计资料，包括上海市卫生财务年报、卫生统计年报等。利用官方统计数据开展嘉定区卫生费用机构法核算，其中，公立医疗卫生机构的收支数据来源于财务年报，企业办、社会办医疗卫生机构及部队医院的收支数据来源于卫生统计年报。第二类为嘉定区常住居民赴外区住院数据，数据来源于上海市卫生健康信息中心数据统计平台。根据住院病案首页所填写的患者常住地址判断患者是否为嘉定区常住居民，采集常住居民在嘉定区以外的医疗机构住院的信息，包括就诊机构、病种、住院费用等。基于数据可获得性等原因，赴外区就医的机构分布情况仅分析2016年嘉定区常住人口在全市范围内的住院数据，以及2017、2018年住院费用排名前10的区外机构数据。

2 结果 2.1 嘉定区卫生费用的机构分布 2.1.1 分布概况

2009-2018年，嘉定区卫生费用总额从22.35亿元增加到78.44亿元。从卫生费用的机构流向来看：流向医疗机构的费用从14.67亿元增加到60.30亿元，其占嘉定区卫生费用总额的比例从65.64%波动上升到76.87%；流向公共卫生机构的费用从1.83亿元增加到4.33亿元，2018年较上年增加了0.61亿元，增长了16.40%，其占嘉定区卫生费用总额的比例从8.19%降至5.52%，建立以预防为主的健康管理服务体系，以此来扭转“重临床，轻预防”的局面并没有实现；流向药品及其他医用品零售机构的费用从4.23亿元增加到4.89亿元，呈现先上升后下降的变化趋势。流向医疗机构的费用中，流向医院的费用从10.54亿元增加到45.05亿元，占比从47.16%增加到57.43%。从流向医院费用的增加额来看，2013、2014年随着瑞金北院正式开业，嘉定区流向医院的费用增加，2年的增加额分别达到3.77亿元和4.59亿元，高于2011年和2012年的增加额（分别为2.12亿元和2.10亿元），2015年增加额有所回落（为2.81亿元）。2016年，随着上海东方肝胆外科医院在嘉定区设立分院，流向医院的费用突增，增加额达到8.21亿元；流向基层医疗卫生机构的费用从4.13亿元增加到15.25亿元，占比维持在18.00%~20.00%，引导患者下沉基层医疗卫生机构的目标尚未真正实现。见表 1。

2009-2018年，嘉定区卫生费用总额的绝对值逐年递增，按可比价格计算，年均增长率达到11.88%，高于国内生产总值的年均增长率（为8.83%）。从环比增速来看，2012年和2016年嘉定区卫生费用总额增长迅速，2018年较上一年增长了7.40%（表 1、图 1）。

2.1.2 机构构成

2009-2018年，嘉定区卫生费用流向医疗机构的比例基本呈现逐年增长的趋势。流向医疗机构和其他机构的费用之比在2009-2015年基本稳定，大致为7 : 3。2016年起，流向医疗机构的费用占比提升明显，2018年流向医疗机构的费用占比达到76.87%。流向公共卫生机构的费用占比基本维持在5.18%~8.19%，2017年最低。流向药品及其他医用品零售机构的费用是指流入某地区药品及其他医用品零售机构的卫生资金总额，10年间费用占比由18.93%降至6.23%。见图 2。

流向医院及社区卫生服务中心的卫生费用：流向社区卫生服务中心的费用占比呈逐年下降趋势，由2009年的28.15%降至2018年的23.36%；流向医院的费用占比逐年升高，2018年达到76.64%。见图 3。

2.2 嘉定区居民赴外区就医情况 2.2.1 住院费用的机构构成

2016年，嘉定区常住居民在全市范围内发生住院10.85万人，其中，赴外区住院的居民占33.54%；嘉定区常住居民在全市范围内发生住院费用12.95亿元，其中，区外住院费用占44.09%：由此可见，嘉定区居民赴外区住院的比例较高。嘉定区常住人口的住院人数和费用分布：84.07%的区内住院患者选择在二级医院住院，14.59%的区内住院患者选择在三级医院住院；区外住院患者更倾向于在三级医院住院（占72.34%），在二级医院住院的仅占27.34%。见图 4。住院费用的分布也呈现类似的趋势（图 5）。这一方面是由于嘉定区内三级医院数量较少，外区优质医疗资源丰富；另一方面由于患者的病种结构存在差异，一般来说，选择区外就诊的患者往往所患疾病更严重。

2016-2018年嘉定区居民赴外区住院的变化情况显示，住院费用由高至低排名前10的机构中，9家机构为三级医院（表 2）。这可能是患者患有严重疾病，而区内医疗机构的服务能力无法满足其就诊需要，因此，患者前往区外的三级医院就诊。此外，住院费用由高至低排名前10的机构中，6家机构3年来的费用排名一直位居前10，可能是这些医疗机构的治疗水平较高，地理位置邻近嘉定区，因而患者多选择前往这些机构就诊。

2018年，嘉定区常住人口区外住院费用最高的10家机构住院费用合计4.13亿元。10家机构中，综合医院有8家、专科医院有2家，人均住院费用在1.00万~3.03万元。其中，收治嘉定区住院患者数最多（2 862人）的区外C医院地理位置邻近嘉定区，患者在就诊时可能会优先选择该区院；流向J医院（儿科医院）的人均住院费用不高，但J医院收治的嘉定区住院患者数排名第3，提示嘉定区应加强对儿科等薄弱学科建设的投入。另外，嘉定区常住人口赴外区住院人数排名第2的A医院作为区内三级甲等医院的母体医院，使嘉定区居民有更多机会享受到市区的优质医疗资源，但总院还需要进一步加强对嘉定分院的帮扶，通过传、帮、带等手段提升嘉定分院的服务能力。见表 2。

2.2.2 住院费用的病种构成

2016-2018年，嘉定区居民赴区外医疗机构住院的病种存在一定变化。3年来，住院费用由高至低排名前10的病种的总费用总体上升。与2017年相比，2018年的住院费用及人数均大幅下降。计算人均住院费用可知，3年的人均住院费用分别为8 071.03元、13 899.26元和11 318.63元，人均住院费用的变化趋势与住院总费用及住院人数的变化趋势一致。见图 6。

分析2016-2018年住院费用由高至低排名前10的病种发现：恶性肿瘤化学治疗和肿瘤化学治疗的住院总费用每年均有上升，恶性肿瘤化学治疗从2016年的第4位上升至2018年的第2位，肿瘤化学治疗从2016年的第5位上升至2018年的第1位，提示应关注肿瘤相关疾病，加强健康教育和相关知识的普及；脑梗死、老年性白内障的住院患者数上升较快，腰椎间盘突出的住院患者数及住院费用增长较多；心血管疾病（如不稳定型心绞痛）的住院患者数及费用下降，妊娠合并子宫瘢痕的住院患者数减少，说明这2个病种能够在区内医疗机构得到较好的诊治。见图 7。

2018年，嘉定区常住人口区外住院费用由高至低排名前10的病种的住院费用合计为1.83亿元。10个病种中，肿瘤仅2个，但其住院总费用却占1/3。此外，腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出和不稳定型心绞痛的住院人数不多，但人均住院费用分列前3，分别为76 518.14元、29 991.78元和28 407.63元，提示即便费用占比较小，也应当关注这几个病种，减轻相关患者的住院费用负担。见表 3。

3 讨论与建议 3.1 卫生费用的机构流向未优化，基层机构费用占比低

卫生费用的机构流向了反映卫生资金在各级医疗卫生机构的分布情况。10年来，嘉定区卫生总费用总额逐年上升。从医疗机构内部的费用流向来看，2018年流向医院和基层医疗卫生机构费用分别占74.71%和25.29%，2018年流向二、三级医院的医疗费用较上一年增长较快。以上费用结构反映出上级医院的医疗服务量明显增长，分级诊疗成效不明显，居民主要集中在医院获得医疗卫生服务，基层医疗卫生服务的发展和居民对基层医疗卫生服务的利用不足。此外，流向公共卫生机构的费用占比总体呈逐年下降趋势，从2009年的8.19%下降至2018年的5.52%，“重临床，轻预防”的局面未得到扭转^[4]，应当加大对基本医疗卫生服务和公共卫生服务的投入，提高服务利用。新型冠状病毒肺炎疫情的暴发是对我国的公共卫生服务治理体系和治理能力的巨大挑战，应当进一步优化医疗卫生资源的投入结构，健全公共卫生服务体系，贯彻落实预防为主，将疾病预防关口前移。

3.2 赴区外就医明显，机构和病种的集中度有所降低

嘉定地处郊区，优质医疗资源的集中度不高，因此，大量居民会优先选择赴外区就医。2018年，嘉定区常住人口区外住院费用的机构和病种集中度均有所下降，住院费用由高至低排名前10的机构住院费用合计达到4.13亿元，住院费用由高至低排名前10的病种住院费用合计达到1.83亿元。赴区外就医主要受交通便利程度和医疗机构服务特色影响，应重点关注区外就医中可由本区医疗机构提供相应服务的病种，提升区内医疗机构的服务能力，减少患者奔波，提升居民获得感。针对区外住院费用较高的不稳定型心绞痛、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤化学治疗等病种，可依托市、区两级重点专科建设，加强区内医疗机构的心血管内科、胸痛中心、慢性阻塞性肺疾病诊疗中心、肿瘤科等建设；依托儿科医疗联合体建设加强区内医疗机构儿科的接诊能力，提升区内患儿的医疗服务可及性；随着2020年嘉定区江桥医院正式开业，可通过引进人才、优化资源配置、加强与上海市第一人民医院在优势学科领域的合作等，进一步提高区内居民的就医可及性。

3.3 优化卫生资源配置结构，引导医疗卫生资源合理流动

从全市来看，医疗费用面临着城郊和区域分布不平衡的问题。从嘉定区来看，医疗费用面临着基层医疗卫生发展不充分、费用流向区外等问题。为落实分级诊疗、优化卫生资源配置结构，应当加强家庭医生制度建设，完善针对基层的配套建设，避免大型医院对患者和医务人才的双重“虹吸”效应；应加大对公共卫生机构和基层医疗卫生机构的投入力度，支持基层医疗卫生机构的人才队伍和基础设施建设，切实落实国家新一轮医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求；进一步深化医药卫生体制改革，通过探索以人为本的整合型服务模式（people-centered integrated care, PCIC）^[5]推进区内医疗卫生资源整合和上下联动，依托家庭医生团队服务为居民提供全生命周期连续的健康管理、疾病诊治服务；增加对公共卫生的投入，尤其是慢性病防治和自我管理等；合理规划布局预防服务资源，继续加强预防服务体系建设，拓宽预防服务范围，加强专业人才培养。2018年，上海全市16个区开展了长期护理保险试点工作^[6]，依申请经评估达到一定等级的老年人可以享受社区居家照护服务。对于未患严重疾病的老年人，使其在社区、家中获得上门的基本医疗服务和生活照料服务，一方面可以避免对医疗机构床位的挤占，释放更多治疗资源，另一方面可以减轻医疗保险负担，用长期护理保险解决老年居民突出的生活照料问题。

3.4 关注赴区外就医人群，针对重点人群、重点病种服务

首先，应明确医疗服务的重点人群，当前人口老龄化问题日益突出，“未富先老”使健康需求显著增加，老年病服务、慢性病防控和康复医疗服务的需求愈加增长。老年人群医疗服务利用量大，跨区看病多有不便，为老年居民提供其所需要的、可及性和质量高的医疗卫生服务，有利于控制区内患者外流。其次，做实家庭医生“1+1+1”签约和转诊服务，让患者在嘉定区内即可方便快捷地享受到多层次、多元化的基本医疗卫生服务和上级医院提供的医疗服务。同时，建议从重点病种入手，针对赴区外就医较为集中的病种，提高临床诊疗能力，将部分疑难病症患者留在区内，如：针对赴区外住院人数较多的儿科医院，建议加大区级政府对于儿科建设的支持；针对脑梗死患者，加强区级脑卒中临床救治中心建设，提高60 min内救治率，提升与市级脑卒中临床救治中心诊疗水平的同质化程度，加强区级脑卒中防治体系建设，做好社区脑卒中高危患者筛查和干预；针对恶性肿瘤患者，加强术后患者的随访管理。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突