失智老人作为老人中的弱势群体，其负担、照护要求远高于一般老人^[1-2]。随着我国人口老龄化进程的加快、加深，失智老人数也在不断攀升。据统计，2019年我国失智老人数达到1 200万人，约占老年人口数的5%^[3]。预计到2040年，失智老人数将突破2 000万人。失智老人长期照护面临严峻挑战。失智老人长期照护体系不应是独立的系统，而应是嵌入整个长期照护体系中的模块。然而，2016年我国人力资源社会保障部确立的15个长期护理保险试点城市中仅有6个城市探索把失智老人纳入保障范围^[4]。失智老人长期照护社会支持系统是失智老人获得各种长期照护资源的社会网络。失智老人长期照护涉及多方利益相关者，如何充分发挥家庭、社区、机构力量，构建“政府主导、社会参与、市场运作、协同推进”的医养康养结合模式，为失智老人提供可及、持续、高质量的社会支持，亟待破题。现结合我国社会文化背景，参考各地实践经验，基于合作博弈理论，从利益相关者分析出发，研究适用于我国的失智老人长期照护社会支持系统的合作机制、制度设计和保障机制，为政府科学决策提供参考。

1 资料与方法 1.1 文献研究

检索国内外关于失智老人长期照护方面的政策、文件和文献资料，系统梳理国外典型国家（日本、美国、德国）和国内先行城市（成都、青岛）关于失智老人长期照护方面的核心策略和经验做法，深入探讨构建失智老人长期照护社会支持系统的支撑条件和重点环节。

1.2 利益相关者分析法

探讨健康领域政策制定时需要考虑的关键群体，综合分析与构建长期照护社会支持系统相关的部门、机构、群体等利益相关者及其利益诉求。美国学者Concannon等^[5]提出，健康领域政策制定时需要考虑7大关键群体（以下简称“7PS分析框架”），包括患者及家属、服务提供者、服务购买者、费用支付者、政策制定者、产品生产者、委托审查者，研究以此为参照分析失智老人长期照护社会支持系统中的利益相关者。

1.3 合作博弈分析法

从经济学角度看，失智老人长期照护社会支持系统中的社会合作是指通过某种机制，将失智老人长期照护中涉及的家庭、社区、政府和机构等利益相关者串联起来，使各方既能利益最大，又能激励相容，形成一种“在合作中完善制度，在竞争中提升效率”的竞合型社会治理体系。研究借用经济学中的合作博弈理论分析系统构建中的社会合作机制，结合Shapley^[6]的“价值”理论讨论各利益相关方达成合作时获取的收益，以构建激励相容、公平有效的社会支持系统。

2 结果 2.1 失智老人长期照护社会支持系统的利益相关者及其利益诉求

参考7PS分析框架，根据我国失智老人照护情况，研究将家属作为服务提供者的一种类型，政府同时承担政策制定和监督审查的职能。各利益相关者及其利益诉求如表 1所示。

2.2 失智老人长期照护社会支持系统中的社会合作机制

各利益相关者的合作意愿和激励方式是该支持系统顺利运转的核心。根据前文分析，失智老人长期照护体系的直接参与者有政府、保险公司、服务提供者、患者及家属、普通民众等，其博弈内容和策略空间具体如表 2所示。

2.2.1 失智老人及家属与服务提供者之间服务购买的合作博弈

服务购买问题是支持系统运行的关键环节，也是需首要分析的社会合作内容。考虑失智老人无法个人决策的特点，研究将失智老人及其家属看作一个决策共同体。

假设：由家属为失智老人提供某项照护服务的直接和间接成本为F，家属愿意为患者购买这一照护服务的最高价格为P'，从机会成本的角度看，F = P'；而市场上此类照护服务的价格为P，服务提供者的成本为C，且P > C。为不影响讨论，设失智老人在接受照护时的收益为0，则失智老人及家属与服务提供者之间服务购买的博弈收益矩阵如表 3所示。

若P > P'，该博弈的结果为{不购买，不愿意提供}，即家属及患者没有购买意愿，服务提供者不愿意向市场供给此类服务，则陷入困境，无法自动形成失智老人长期照护的服务市场。目前，我国市场上的照护服务价格P远高于家属的购买意愿价格P'。有研究显示，大部分家属不愿意出资为失智老人购买所需要的照护服务^[7]。

若要使上述博弈结果变为{购买，愿意提供}。在家属及失智老人家庭收入、服务提供者的成本C和市场价格P难以变化的情况下，就需要通过政府救济或保险的方式，弥补家属购买意愿价格P'与市场价格P之间的差距，以促成合作。设某项照护服务的政府救济金或保险支付额为S，则博弈收益矩阵如表 4所示。

若P - S > P'，博弈结果为{购买，愿意提供}，双方达成合作，照护服务市场得以形成，社会化失智老人照护服务体系才能建立。

2.2.2 政府、商业保险公司、普通民众与失智老人及其家属之间的合作博弈

若采用保险的形式解决失智老人及其家属与服务提供者之间服务购买合作时，政府需要考虑是否建立社会保险性质的长期照护险，商业保险公司需要考虑是否设立失智症商业照护险，普通民众需要考虑是否购买长期照护险或者商业照护险，博弈树如图 1所示。

路径②-⑥-⑫，政府不设立长期照护险，商业保险公司也不提供失智症商业照护险，最后无法促成失智症患者及其家属与服务提供者的合作。

路径②-⑤，政府不设立长期照护险，商业保险公司提供失智症商业照护险，普通民众可选择是否购买失智症商业照护险。但我国普通民众对失智症认知度比较低，保险意识比较差，主动参保意愿低，这将导致商业保险公司为了防止逆向选择（即有家族史、中老年等失智症风险较高的人群愿意购买商业保险，年轻人等风险低的人群不愿意购买商业保险，最后造成购买商业保险全部为高风险人群）而不愿降低保费或参保条件，由此进一步降低普通民众购买失智症商业照护险意愿，最后结果是大规模人群没有购买保险，合作条件难以实现。

路径①-③和①-④，政府设立长期照护险，商业保险公司提供商业照护险（③），或者不设立商业照护险（④）。因长期照护险属于强制性社会保险，两种路径下合作条件得以实现，均能促成失智症老人及其家属与服务提供者的合作。

路径①-③-⑦，还能够满足富裕阶层对失智症照护的高端需求，因此是促进政府、商业保险公司、服务提供者、普通民众、患者及家属之间合作的最优路径。

2.2.3 最优路径下的合作收益

按照所得与贡献相等的原则，最优路径下各利益相关者的合作收益如表 5所示，这是确保失智症老人长期照护社会支持系统长期稳定的基石。

3 讨论与建议 3.1 失智老人长期照护社会支持系统运行的关键

研究结果显示，政府救济的参与或长期照护险的设立是失智老人及家属与服务提供者最基本的合作条件。但当社会老龄化严重、失智症老人增多时，政府救济的方式在财政和管理两方面压力剧增，均难以为继。美国的医疗保险和医疗补助（Medicare and Medicaid）和英国国家医疗服务体系（NHS）当前和今后面临的困顿正是政府救济模式的现实表现。因此，保险的建立是解决失智老人及其家属与服务提供者之间服务购买博弈的有效途径，也是失智老人长期照护社会支持系统运行的关键。

3.2 失智老人长期照护社会支持系统中的社会合作最优路径

由上述分析可知，失智老人长期照护社会支持系统中的社会合作最优路径可以表述为：政府建立社会保障性质的失智症长期护理保险，可以嵌入现有的长期护理保险中；普通民众与其雇主强制参加长期护理保险；患者及其家属购买市场化照护服务，负担部分支出；服务提供者以市场化方式提供照护服务，并获取一定利润；商业保险公司针对民众的特殊需求开设各类商业保险作为补充。从实践来看，日本、韩国及我国台湾地区在比较和总结了发达国家的经验后，均选择该合作模式建立了各自的长期照护体系^[8-9]。

3.3 失智老人长期照护社会支持系统制度设计

研究从筹资与支付、服务提供、评估、监督、服务整合匹配几方面提出失智老人长期照护社会支持系统的制度设计内容。

3.3.1 筹资与支付

根据国内长期护理险试点经验，保险资金筹集方式主要采取个人缴纳、单位缴纳、财政补助、医疗保险统筹基金余额划转等相结合的方式。2020年9月，《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》指出，长期护理保险筹资以单位和个人缴费为主。在国内试点的基础上，应从国家层面明确将失智老人长期照护纳入长期护理保险保障范围。

支付制度是长期照护社会支持系统运行的核心。应根据失智照护等级及照护方式等采取差别化待遇支付方式^[10-11]，并且为避免保险中的道德风险，保险支付应控制在合适的比例。支付方式可包括服务和现金2种方式，目前，国内大部分试点城市采取提供服务的待遇给付方式，即采取按比例报销或定额包干的方式进行补偿。

3.3.2 服务提供

（1）服务体系构建。根据失智症病情特点和资源配置情况，结合我国重视家庭伦理亲情的社会文化特点，鼓励居家照护为主，充分发挥社区作用，加强机构支撑和医养、康养相结合，为失智老人提供全程、全方位的长期照护服务。鼓励以社区为单元探索开展失智友好社区建设^[12]，支持照护机构设置失智症专区，通过环境改造、医护人员配置等措施，为失智老人提供更有效的照护服务。（2）分级照护服务包研制。根据社会经济发展情况，结合失智老人照护需求，制定分级照护服务包，以打包服务形式为失智老人及其家庭提供必需的服务项目和可选性服务项目。分级标准应与失智老人分级照护评估标准相匹配。（3）照护服务技术规范制定。对照护服务包中涵盖的各个服务项目，例如，针对生活照料服务类中的洗漱、穿衣、进食等，明确照料要求、服务目标、服务过程标准等，并且明确质量评价方案，以保证失智老人照护服务质量。

3.3.3 评估

（1）老人能力评估。需要推动失智老人失能失智程度及照护需求评估的制度化、规范化和程序化。一是建立失智老人失能、失智程度及照护需求评估标准：成都、上海等国内一些先行城市已探索制定失智老人失能程度或照护需求评估相关标准，但各城市所制定的标准各异，需从国家层面出台统一的失智老人能力和需求评估标准。二是组建专业化评估队伍：为保证评估能公平、公正地运行，须组建由相关专业人员组成的评估队伍，鼓励发展第三方评估机构，明确评估机构和人员的准入条件。三是制定规范化评估程序：应根据评估标准，制定综合评估技术规范，借助信息化手段，遵循提出申请-资料审核-现场评估-结果与公示-复核评估等的流程开展评估，确保评估过程质量可控，评估结果科学有效。（2）服务提供者评估。照护服务准入标准是规范照护管理的重要保障。根据失智老人基本照护需求，应执行照护服务机构准入标准和照护服务人员准入标准。对于养老机构，鼓励设置失智专区为失智老人提供照护；对于社区，应配置相应的设施和人员开展照护服务。失智老人照护服务人员必须取得相应的资格证书或经过规范化培训方可提供照护服务。

3.3.4 监督

加强监督管理是长期照护社会支持系统有效运行的重要手段。政府承担监督管理的主要职责，在实际运行过程中，可委托第三方具体执行监督管理相关工作。监督管理应贯穿系统运行的各个环节。在失智老人失能评估环节，应注重评估过程的合理性和有效性，以及结果的复核；在服务提供环节，要加强对服务提供方准入、运行和服务的管理，确保服务的质量和数量。

3.3.5 服务整合与匹配

长期照护服务的组织理念主要是通过不同的组织平台对服务进行整合和匹配，再递送给老人。根据组织的单元不同，组织平台形式主要分为居家、社区和机构平台3种。以社区为基础，建立社区长期照护管理中心是目前较为主流的组织形式，例如，德国建立以社区为基础的区域失智患者照护网络（DCN）^[13]、我国台湾地区的长期照护中心等。通过这些平台，整合碎片化资源，为失智老人提供个性化服务。在我国，社区是老人熟悉的场所，并且有社区卫生服务机构支撑，可考虑构建以社区长期照护管理中心为中枢的社会支持网络，把碎片化、市场化的各类服务进行整合，通过供需匹配，以保障长期照护体系的及时性和连续性。

3.4 失智老人长期照护社会支持系统保障机制 3.4.1 人才培养

失智症有其特殊性，需要专业人才开展专门化照护。应鼓励高校培养老年照护相关专业人才，并以“1+X”证书制度试点为契机，坚持学历教育与职业培训相结合，积极开设失智症照护课程和培训项目，为我国失智老人长期照护领域储备更多、更优的人才队伍。此外，要支持高校为老年照护从业者提供专业化的社会培训，鼓励低龄老人、亲属、城市待业人员、乡村妇女等群体加入失智老人照护行业，经业务培训后转型为老年照护专业人才。

3.4.2 标准研究

组织全国科研院校、行业企业相关人员针对失智老人长期照护相关标准进行研究，从国家层面制定统一、可操作性强的标准规范，为社会支持主体开展长期照护服务提供标尺，以确保服务质量和社会资源的有效利用。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突