随着信息网络技术的快速发展，“互联网+医疗”成为我国医疗健康产业发展的新方向^[1]。2018年5月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)提出，推进“互联网+”医疗保障结算服务，加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务。2020年3月，《国家医保局国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》发布，明确对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医疗保险(以下简称“医保”)基金支付范围。2020年11月，《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)指出，支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，明确根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。同时，结合门诊费用直接结算试点，按照相关规定的异地就医结算流程和待遇政策，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。2020年12月，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局和国家中医药管理局发布《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》(国卫规划发〔2020〕22号)，决定在全行业深化互联网医疗服务。这一系列文件的颁布表明，互联网医疗服务有了逐渐清晰的顶层设计和落地路径支撑。作为购买互联网医疗服务的医保方，需要认真考量相关的医保支付政策细节。

长三角一体化发展国家战略提出后，为响应国家政策要求，充分发挥互联网医疗解决医疗资源总量不足、布局不均衡问题上的优势，长三角绿色生态一体化发展示范区(上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地，以下简称“示范区”)将互联网医疗作为一项重要的医疗保障一体化(以下简称“医保一体化”)合作方案进行探索实践。现对此项工作进行回顾性研究并探讨互联网医疗助推分级诊疗对冲“虹吸效应”的合理模式及医保支付办法。

1 资料与方法 1.1 二次资料分析

通过文献研究明确互联网医疗的概念内涵和特征，收集青浦、吴江、嘉善三地示范区医保一体化工作的相关政策文件、工作总结和互联网医疗服务发展实践报道等资料，对示范区现行互联网医疗模式进行回顾性分析、总结和探讨。

1.2 实地调研

于2020年12月21日前往上海市青浦区朱家角人民医院进行实地调研，了解智慧互联网医院建设现况。

1.3 专家咨询

对长三角一体化发展、医疗保障领域的专家、学者及示范区三地医疗保障部门相关领导及具体工作执行者等进行访谈咨询，共计14人次，见表 1。咨询内容为示范区内发展互联网医疗的原因、具体做法及进一步从医疗保障政策上促进互联网医疗发展的思路和建议。

2 结果 2.1 示范区发展互联网医疗实践 2.1.1 发展需求

上海市医疗保险事业管理中心统计数据显示：江苏、浙江、安徽三省参保人在上海门诊及住院直接结算人次分别为上海参保人在江苏、浙江、安徽三省门诊及住院直接结算人次的近3.09倍和13.50倍，三省参保人在上海门诊及住院直接结算总费用是上海参保人在三省门诊及住院直接结算总费用的4.55倍和21.92倍，见表 2、表 3。可见，在一定程度上异地就医便捷度的提升会使患者异地就医需求得到快速释放。随着示范区内门诊免备案、经办服务统一等措施的推进，一体化程度不断加深，为了规避优质医疗资源地的“虹吸效应”，需要及时完善政策，引导群众合理异地就医^[2]。而互联网与传统医疗相比，将实时交互、广泛互联特性与医疗机构的专业诊断和治疗结合起来，形成线上线下的资源对接和循环，为促进患者和医生的双向匹配提供了重要平台：医生可以在互联网医院上灵活执业，患者足不出户就可以方便地通过互联网进行远程问诊。同时，互联网医疗可以促进优质资源下沉到基层，使得身处边远偏僻地区的患者也有机会享受到优质资源。因此，互联网医疗可以作为分流患者、改变患者的就医习惯、促进分级诊疗体系建设、对冲“虹吸效应”的工具^[3-4]。此外，在示范区发展互联网医疗能够带动示范区内智能医疗、医疗物流、商业保险、医疗旅游等多个产业的发展，进一步满足长三角一体化核心区域的医疗服务需求、提升示范区健康服务能级。

2.1.2 机构选择

开展互联网医疗的医疗机构应当具备满足互联网技术要求的设施设备、技术人员以及信息安全系统，并实施第三级信息安全等级保护等。同时，互联网医疗对支付的即时性要求更高，要采用线上支付。为贯彻落实国家有关支持“互联网+医保”的要求，结合疫情防控和人民群众实际需要，积极鼓励示范区内符合条件的医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容。选取上海市青浦区朱家角人民医院、浙江省嘉善县第二人民医院和江苏省苏州市第九人民医院(吴江区)，开展异地患者互联网医院医保在线支付结算试点。示范区居民在异地医保支付的互联网医院完成实名认证后可以在线复诊并支持医保在线支付。

2.1.3 诊疗项目

为保障医疗安全，现阶段医疗机构不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，仅限于常见病、慢性病的复诊。医疗机构在开展部分常见病和慢性病复诊时，医生应当掌握患者病历资料、确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后才可针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊疗时，应当引导患者到实体医疗机构就诊。

2.1.4 结算范围

提供互联网医疗服务的医疗机构依托实体定点医疗机构，自愿向医保经办机构申请签订互联网医疗医保补充协议后，对参保人复诊产生的诊察费、药品费，可以按规定实现在线医保结算，执行与所托实体医疗机构相同的医保报销比例，即：参保人在具备“互联网+医疗”服务医保支付的医疗机构进行线上复诊时，可使用医保电子凭证在线结算符合规定的诊察费、药品费。但并非在互联网医院就诊或进行互联网诊疗活动的所有疾病都享受医保在线支付结算。“互联网+医疗”服务医保支付仅限于复诊医疗服务，药品配送服务费用不纳入医保支付范围。

2.2 实践成效 2.2.1 智慧互联网医院通过五大中心建设实现优质医疗资源的便捷共享

2020年10月下旬，长三角(上海)智慧互联网医院(上海市青浦区朱家角人民医院)正式投入运行。利用5G新技术对互联网医院进行全新包装，建设示范区医疗健康“互联网医院平台”“远程医疗协同平台”“数据互联互通平台”3个平台和“远程会诊、远程影像、远程检验、远程病理、远程示教”5个中心。互联网医疗中心为示范区三地居民提供线上普通门诊复诊和处方药品流转服务、线上特需门诊诊疗服务和线上预约长三角智慧医院、复旦大学附属中山医院等其他长三角优质医疗机构检验检查服务。病理诊断中心利用数字切片扫描仪，将切片全部制作成数字切片整合进入病理云平台，由复旦大学附属中山医院的病理科专家进行云端读片并出具报告。云影像诊断中心的影像直接接入云平台，由复旦大学附属中山医院的影像学专家团队进行快速读片和诊断并将检查报告上传云端。医学检验中心拥有智能化采血装置、标本分拣转运机器人和物流平台，标本第一时间转运至复旦大学附属中山医院进行检验检测，并由复旦大学附属中山医院出具报告。远程门诊和多学科会诊中心为患者提供由多家医院、多个学科参与的远程会诊。

2.2.2 示范区内有序推进异地医保在线直接结算并在长三角面上逐步推广

截至2020年12月31日，上海市青浦区朱家角人民医院已实现本地患者医保支付；苏州市第九人民医院在2020年8月通过了第三方平台确定了互联网医院接入方案，该年9—10月成功开展了本地医保在线支付，当年12月底完成医保电子凭证与互联网医院的应用方案，并按最新的省互联网医院接口做好开发准备工作；嘉善县第二人民医院正在实施卫生健康部门和药品监管部门的对接，结合医保电子凭证使用，开展“互联网+三医(医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革)”联动工作。随着试点的稳步推进，更多长三角城市和互联网医院将陆续上线开通。长三角地区异地居住、工作及转诊治疗的参保人，一旦需要在线复诊，可利用“互联网+医保”这一便利的服务，共享更多的优质医疗资源。上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市儿童医院、上海市徐汇区中心医院、江苏省人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院成为首批开通“异地医保支付”的互联网医院。上海，江苏南京、徐州、南通，浙江省本级医保参保人和嘉兴、嘉善等地参保人办理异地就医备案手续后，通过以上互联网医院完成实名认证，就可以在线复诊，实现医保在线支付。

3 讨论和建议 3.1 互联网医疗需借助信息技术实现全流程监管

一方面，互联网医疗可以让欠发达地区的群众享受到发达地区的优质医疗资源，解决医疗资源分布不平衡、不充分的问题。另一方面，互联网医疗可以推动新的就医模式，线上和线下医疗服务整合，远程医疗等新技术手段可以在一定程度上解决欠发达地区由于经济成本、距离成本、时间成本等造成的就医困难，让居民看病更加便捷。但同时应该加强对互联网医疗诊疗过程的全程监管。开展互联网医疗的机构在具备一定的信息技术条件的同时还应该接入参保地医保智能监控系统，做到诊疗、处方、交易、配送全过程可追溯、可监控。因此，需要借助信息化手段实现实时传输互联网医疗服务全过程相关数据，加强对互联网医疗服务行为和医保基金使用的监管^[5]，对发生强制服务、分解服务、价格失信等违法违规和欺诈骗保行为的医疗机构和相关人员予以严厉惩处，如：出现欺诈骗保或医保领域其他失信情形的，参保人或定点机构将暂停使用互联网医疗服务医保支付或医保直接结算资格^[6]。

3.2 互联网医疗需探索分级诊疗的有效落地模式

目前，在我国“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗基本模式仍未有效落地。这与大医院资源集聚而基层医疗卫生机构基础设施落后、设备不足、全科人才缺乏等造成因服务能力不强、双向转诊通道不通畅、医疗机构之间缺乏有效分工协作机制，以及医疗信息共享机制不健全等原因有关^[7-8]。“互联网+”为我国分级诊疗模式提供了新的探索方向，有望破除当前分级诊疗推行瓶颈，推动医疗服务模式的转变^[9]。也就是把常见病、多发病留在当地，而把真正的疑难杂症鉴别出来，促进分级诊疗的落实^[10]。由于历史的原因，高水平的医疗服务依然局限在中心城市群的重点三级甲等医院，这些医院本身并不缺少患者和资金，所以开展“互联网+医疗”的意愿有限。同时，让专家们上网解答患者问题还会占用其原本的工作时间。目前真正有意愿开展互联网医疗的是二级医院或基层医疗卫生机构，但患者的认同度往往并不高，从而导致互联网医院在应付疑难杂症方面的供求基本是错配的。基于此，示范区加强上海市青浦区朱家角人民医院软硬件实力并构建智慧互联网医院平台，一方面满足青浦、吴江、嘉定三地居民对优质医疗资源服务的需求，另一方面促进分级诊疗制度的有效推进^[11]。

3.3 互联网医疗需探索分级诊疗模式配套医保支付方式

在供给侧方面，需要解决如何配套医保支付办法提升高端优质医疗机构的参与积极性问题^[12]。根据互联网医疗远程端医生对互联网医疗的始发端就医患者的病情作出的判断，以及就诊患者对医嘱的依从性，可以将患者具体就诊结局情况分为4种类型：(1)患者病情被互联网医疗远程端医疗机构专家诊断为常见病、多发病，并遵医嘱在当地互联网医疗的始发端医疗机构就诊。在这种情况下，参保地医保应该支付给互联网医疗始发端机构首诊诊疗费、检查检验费、药费等，而对互联网远程端的医生支付其病情鉴定费，同时对于其截留异地常见病、多发病患者作出的努力给予额外奖励。(2)患者病情并未被专家诊断为常见病、多发病，建议其到互联网远程端实体医院进一步诊断且患者依从建议，通过始发端医院转诊到远程端医院接受进一步诊疗。在这种情况下，参保地医保应该支付给始发端医疗机构首诊诊疗费、检查检验费、药费等，支付远程端医疗机构后续医疗服务产生的诊疗、检查检验、手术等费用。(3)患者病情被专家诊断为常见病、多发病，并建议其在始发端医疗机构接受治疗但患者并未遵医嘱，仍然到远程端医疗机构就诊。在这种情况下，参保地医保对患者在远程端接受诊疗所产生的诊疗费、药费、检查检验费等可降低报销比例或不予报销。(4)患者病情被远程端医疗机构专家诊断为非常见病、多发病，建议其到远程端机构进一步确诊治疗，但患者并未通过转诊通道去该机构或去了别的机构。在这种情况下，参保地医保对患者在其他医疗机构接受医疗产生的诊疗费、检查检验费、药费或手术费等同样不予报销。

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