异地就医是指参保人员在其参保统筹区外发生的就医行为^[1]。异地就医医疗保险(以下简称“医保”)基金的监管是指对异地就医患者的医疗费用进行监督和管理，防止欺诈、骗保行为^[2]。根据医保制度“属地管理”原则，医保基金“谁支出谁管理”。对于发生在统筹区外的就医行为，参保地医疗保障经办机构的监管存在盲区，很难对异地就医人员、就医地医院、药店等的行为进行监管。长三角一体化发展国家战略提出后，为促进长三角地区医疗保障资源的共享共用，长三角生态绿色一体化发展示范区(上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地，以下简称“示范区”)根据《长三角生态绿色一体化发展示范区医保一体化建设实施意见》(沪医保医管〔2020〕76号)，对医保基金监管异地联审互查办法进行了探索：吴江区医保管理、经办机构为医保基金监管异地联审互查工作的主要责任部门，通过三地医疗保障部门协商建立医保基金监管异地联审互查工作机制，对异地就医人员的费用等信息资料进行联合审查，涉及不合理的费用将被退回参保地。

现对示范区试行的医保基金监管异地联审互查办法进行回顾性研究，总结该办法的具体实施措施、分析评价其进展状况，为形成更有力的异地就医医保基金监管政策提供优化的对策和建议。

1 资料与方法 1.1 二次文献分析

收集青浦区、吴江区和嘉善县三地医疗保障部门示范区医保一体化工作的相关政策文件、工作总结和联审数据等资料，了解三地医保一体化试点工作的背景和联审互查机制实施进展状况。

1.2 专家咨询

对长三角一体化发展、医疗保障领域的专家、学者及示范区三地医疗保障部门相关领导及具体工作执行者等进行访谈咨询，共计14人次，见表 1。咨询内容包括医保基金监管异地联审的必要性、具体做法及进一步发展完善的思路和建议。

1.3 案例分析

对吴江区医疗保障机构提供的联审互查案例进行分析，总结出示范区的联审互查流程及处理规则等。

2 结果 2.1 联审原因

自2018年长三角地区实现异地就医门诊直接结算以来，长三角地区异地就医门诊直接结算量呈明显上升的趋势。随着示范区内门诊免备案、经办服务统一、门诊慢性病和门诊特殊病(以下简称“门诊慢特病”)纳入医保结算，以及发展互联网医疗等一体化措施的深入推进，客观上助推了结算量的上升。结算量上涨带来的直接后果是医保基金监管压力加大，对于参保者和就医地医疗机构套取、骗取医保基金等行为，示范区需要一套统一有效的监管机制进行纠察，从而确保整个医保制度的正常和良性运行。但实现统一监管机制的最大难点在于各地医疗保障政策大不相同。参保地和就医地的信息对接不够充分，诊疗项目目录、药品目录存在不统一的状况，为异地就医行为的违规与否或合理性的判定造成困扰^[3]。为此，基于青浦区、吴江区、嘉善县三地的地理位置相邻的特性，示范区采用三地协作的联审办法。根据属地管理原则，医疗服务提供方需要就医地监管，需求方(患者)需要参保地监管。联审将就医地和参保地纳入一个监管的共同体，有利于双向响应，探讨政策协同、合作共赢的方案^[4]。就医地医疗保障部门将异地就医医保费用监管纳入本统筹地医保费用例行监管中，提供一份按照本地监管规则下判定有可疑或违规行为的名单供参保地进一步审核，不仅不会过多增加就医地医疗保障部门的工作量，还能大大提高参保地的监管效率。除就医地和参保地以外的第三方起主要“担保人”的作用，保证联审过程的公开和透明。

2.2 示范区医保基金异地联审互查办法

异地就医行为涉及医患双方和其他利益相关者。异地就医费用的监管需要参保地和就医地的多方责任主体的合作与协管。基于异地就医管理的多责任主体的情况，示范区探索建立区域内医保基金联审互查合作机制^[5]。

2.2.1 组织管理

由于各统筹地区之间的横向关系不具备指令性权威，要将医保基金监管异地联审业务流程落到实处，必须有权威部门对这项工作进行总协调并指定相关机构或部门负责具体操作。2020年7月，上海市医疗保障局、江苏省医疗保障局、浙江省医疗保障局和示范区执行委员会联合下发《长三角生态绿色一体化发展示范区医保一体化建设实施意见》(沪医保医管〔2020〕76号)，明确将吴江区医疗保障管理、经办机构确定为异地就医费用联审互查工作的主要责任部门，而青浦区、嘉善县的医疗保障管理和经办机构配合吴江区医疗保障管理、经办机构的工作。

2.2.2 联审内容

审核主要分为真实性审查和合理性审查。在以往先行垫付事后报销的模式下，异地就医费用的审核主要是真实性审核。参保地医疗保障部门需向就医地医疗保障部门发函，委托就医地医疗保障部门协助其对费用的真实性进行审核，但关于费用的合理性需由参保地医疗保障部门作进一步自主判断。长三角地区实现异地就医直接结算后，就医地医疗保障部门对费用合理性审查的需求提高。但由于就医地和参保地对费用合理性审查规则的不统一，尤其像上海这样异地就医需求导入高的城市，做到即时按照参保地的合理、合法性规则审核难度很大。因此，对于合理性的审核，示范区需先按照就医地的规则标准进行初筛后，将初筛出可疑的名单提供给参保地，由参保地根据当地规则最终判定。

2.2.3 联审流程

联审互查主要采用线上初审和线下联审相结合的方式，主要流程可以分为4步(图 1)。第一步，初筛：三地各自按照当地的合理性审核标准对异地就医费用进行线上智能初步审核。第二步，联审：三地每月初提供可疑异地就医人员名单及其信息，包括就医人员的姓名、社会保障卡卡号、身份证号、住院号、就诊类型、交易费用、基金支出、交易日期、出院日期等，再由就医地经办机构向医院调取相关资料后进行线下三方现场联审。第三步，判定：联审判定是否有不合理、违规的费用；同时，在联审互查过程中，将针对三地共性问题的审核规则记录成库并不断完善和丰富。第四步，处理：职责权属属于参保人员的责任，由参保地予以处理；属于医疗机构的责任，由就医地进行处理。最终三方联合判定不合理、违规的费用将退回参保地。具体案例见表 2。

2.3 成效与不足 2.3.1 成效

目前，示范区医保基金监管异地联审机制运行状态良好。截至2020年12月31日，示范区异地费用联审互查共计49人次，共同审核确定违规21人次，涉及的违规费用共计约2.5万元。其中，青浦区违规4人次(违规费用近0.6万元)，吴江区违规6人次(违规费用近1.1万元)，嘉善县违规11人次(违规费用近0.8万元)。详见表 3。虽然涉及的违规费用并不算高，但仍需要重视并加强监管。

2.3.2 不足

在线下审核阶段，目前示范区内异地就医违规行为的判定与审核，需要将异地就医人员相关信息材料寄回参保地经办机构，以人工审核材料为主，智能化审核有待提升。另外，吴江区并没有打通违规费用退回的渠道，需要在政策上进一步完善。

3 讨论与建议 3.1 加强监管机制组织保障，促进异地就医协同管理

在现阶段各地医疗保障政策不统一、信息对接不充分且“属地管理”原则下，加强异地就医费用监管必须发挥协同管理的作用^[6]。因此，两省一市的医疗保障局和示范区执行委员会需做好组织保障工作，充分发挥协调作用。一方面，需协助各地区加强异地就医管理；另一方面，需协助各地市加强对异地就诊定点医疗机构的稽查监管。首先，关于异地就医监管、异地医保管控等工作过程中可能存在的道德风险、监管缺位等问题，两省一市的医疗保障局和示范区执行委员会需要提早进行问题评估并协商做好预案；其次，对于在异地就医费用审核过程中出现的问题，要协商制定违规、违法处理方案并及时通告；另外，还应对异地医保的未来发展作出科学规划。

3.2 建立三地通用规则库，实现数据共享智能化监管

示范区内门诊免备案、经办服务统一、门慢特病纳入医保结算等一体化措施客观上会助推异地门诊结算量的上升，异地门诊费用监管需求会提高，门诊费用监管压力也随之加大。但示范区异地联审互查办法突破属地化管理旧模式，将异地医保居民纳入就医地管理范畴，监测异常行为，使医保监管更加规范、严格。然而，异地门诊直接结算的数量大、频次高，对结算响应的及时性要求更高，同时还要确保医保基金在异地结算的安全可控，这就对异地门诊结算的信息系统提出了更高的要求，要有先进技术支撑的一体化异地就医监管机制落地。目前示范区三地医疗机构都有各自的医院信息系统(hospital information system, HIS)，虽然可以应用互联网技术、大数据分析技术及生物识别技术等嵌入医保智能监控模块，但对于异地就医监管、确保医保基金支付安全而言，建立统一的监管系统才更有力。现有的联审互查机制中一项重要的作用就是可以将共性问题和各地的规则记录成库，不断完善和丰富，最终可以形成一个集合各地费用监管规则的数据库嵌入医疗机构的智能监管系统中，可以大大提高监管效率^[5]。

3.3 克服地理位置依赖性，提高联审互查的可推广性

异地就医费用医保联审具有必要性和重要性，示范区的联审互查机制也有一定的可操作性，但存在效率不高的问题。主要是在线下审核阶段，需要将费用相关资料和信息邮寄给参保地经办机构进行人工审核。该方法在示范区可行，是建立在两省一市的地理位置相邻、经济基础和文化背景相近相似的基础上，而对于存在物理空间距离的安徽省而言，有待进一步验证和探讨联审互查机制的适用性及长三角整个地区的可复制、可推广性。因此，必须解决将联审互查线下审核阶段变成线上智能化监管的问题。可引入第三方力量，如商业保险公司，它的业务网络与医保的行政网络是类似的，公司内部的跨地区监管会更容易^[7-8]。

3.4 搭建第三方监管平台，推进医保基本政策的统一

除了协管方式外，也可以探索第三方监管方式，对异地就医行为、异地医保费用进行管控，而第三方监管平台的适用性在很大程度上取决于三地医保统筹政策的统一。首先，最基础的就是医保三大目录编码的统一。以基本医保药品目录为例，需要把三地的药品目录整合起来，比对后取并集，挑出无法匹配的，三地协商具体统一规则。其次，推进管理政策的统一，如：建立异地就医人员基本信息数据库，实行集中跟踪动态管理；建立城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，以及异地就医监管机构信息查询系统；建立统一的异地就医业务管理账、表、册电子表格库；建立区域内异地就医政策与管理语音查询系统^{[3, 5]}。

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