门诊慢性病和特殊病(以下简称“门诊慢特病”)医疗保障政策是惠民政策，主要包含一些以门诊治疗为主且医疗费用较高的慢性病与特殊病^[1]，通过纳入统筹基金支付，在一定程度上提高了疾病的保障水平^[2]。2018年以来，长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内普通门诊费用跨省直接结算试点。截至2021年1月，全国有27个省(自治区、直辖市)依托国家平台开展跨省异地直接结算^[3]。但是该门诊结算尚未纳入门诊慢特病，随着这部分患者异地就医直接结算呼声日益强烈，长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)中的上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地以共有的门诊特殊病尿毒症治疗为试点，探索门诊慢特病异地结算的模式。

现对2020年示范区门诊慢特病异地结算试点的实施情况进行回顾性研究，梳理门诊慢特病现状，总结试点过程中的经验和模式，为完善和推广门诊疾病结算范围的广覆盖提供对策与建议。

1 资料与方法 1.1 文献分析法

通过知网、万方等中文数据库检索与异地结算、门诊统筹、特殊病种高度相关的期刊和论文资料，在国家医疗保障局等网站检索官方发布的与异地结算相关的政策法规128篇，了解国家与长三角地区的现状。

1.2 知情人访谈

通过对上海市医疗保障局、上海市医疗保险事业管理中心，青浦区、吴江区、嘉善县医疗保障局，上海市青浦区医疗保险事务中心相关领导和专家等访谈，共计12人次，了解示范区在推进门诊慢特病费用异地结算方面的探索。

2 结果 2.1 示范区门诊慢特病异地就医直接结算办法

2020年7月24日，上海市医疗保障局、江苏省医疗保障局、浙江省医疗保障局和示范区执行委员会《关于印发〈长三角生态绿色一体化发展示范区医保一体化建设实施意见〉的通知》(沪医保医管〔2020〕76号)明确将嘉善县医疗保障管理、经办机构确定为门诊慢特病异地结算工作的主要责任部门^[4]，而青浦区、吴江区的医疗保障管理和经办机构配合嘉善县医疗保障管理、经办机构的工作。

最终，示范区总结出开展门诊慢特病异地结算的工作思路：①先对异地结算进行需求分析；②厘清示范区门诊慢特病属地化管理的差异现状；③选择能够在示范区开展的病种作为试点；④完善门诊慢特病的信息化结算平台；⑤制定统一规范化的门诊慢特病异地就医管理模式。

2.1.1 分析需求

首先，门诊慢特病患者有需求。长三角地区在2018年实现了异地就医的普通门诊直接结算^[5]，但是不能满足长三角全部患者的需求，尤其是各地普遍对门诊慢特病患者有倾斜政策，但普通门诊直接结算不能体现相应的待遇。示范区的走访和国家医疗保障局网上信访渠道上都有门诊慢特病患者表达他们对于异地结算的需求。以吴江区和嘉善县为例，吴江区2020年登记的门诊慢特病患者为20 002人，嘉善县为13 422人，探索门诊慢特病的跨省直接结算，可以实现门诊结算的广覆盖和保障这些弱势群体的需求。其次，提升群众异地就医结算获得感。以2018年9月—2020年12月异地就医普通门诊直接结算为例，安徽省患者在上海市的医疗机构就医的门诊结算人次和医疗费用远低于江苏省和浙江省的患者在上海市的结算人次和医疗费用(表 1)^[6]。这可能与安徽省异地就医普通门诊不报销的政策有关，普通门诊项目需自费，幸福感和获得感低。通过探索门诊慢特病的跨省直接结算，可以使这些特殊患者享受到直接报销待遇，提升就医体验和获得感。

2.1.2 厘清现状

从病种管理、认定管理、就医管理和结算管理4个方面来规范门诊病种：病种管理和认定管理分别限定了疾病和患者的准入资格，报销政策决定了个人经济负担，就医管理规范了患者的就医行为，结算管理规定了补偿方式，每一方面都与患者、医疗机构和统筹基金支出息息相关^[7]。基本医疗保险实施属地管理，筹资及待遇水平与当地经济发展和医疗消费水平相适应。由于示范区三地的筹资水平不同，医疗保险基金在支付能力上存在差距，所以目前三地在门诊病种的保障范围和水平上是有差异的^[8]。

(1) 示范区三地门诊慢性病管理差异。上海市青浦区不限定门诊慢性病范围；江苏省实行门诊慢性病异地就医“一单制”结算，吴江区慢性病的病种范围限定为城乡居民基本医疗保险(以下简称“居保”)中的高血压和糖尿病；嘉善县慢性病病种管理范围包括城镇职工基本医疗保险(以下简称“职保”)和居保均为12种。三地在管理上差异见表 2。

(2) 示范区三地门诊特殊病管理差异。目前上海市青浦区、苏州市吴江区和浙江省嘉善县对门诊特殊病的称法分别是门诊大病、门诊特定项目和规定病门诊。值得注意的是，上海的门诊大病是被视作外省市的门诊特殊病，待遇参照住院比例报销。通过政策梳理，发现三地在门诊病种管理上存在较大差异：三地的保障水平也存在较大差异。例如：嘉善县有药品目录数量7 433种，诊疗项目数量311种；吴江区恶性肿瘤和尿毒症合计诊疗项目49种，药品目录数量合计23 241种。具体如表 3所示。

2.1.3 选定病种

按照三地病种共有、三地政策相近的原则，国际疾病分类(international classification of diseases, ICD)-10和国际疾病分类手术码(International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3)，将21种门诊特殊病进行比对，从三地共有的病种中遴选出“尿毒症血透腹透”(三地对名称统一化后的统称)作为试点病种(治疗)。

在门诊慢性病上，选定了三地共有的保障疾病“高血压”“糖尿病”作为试点病种。吴江区同青浦区在慢性病管理上存在一定差异：青浦区尚未区分出高血压糖尿病的患者人群，也没有单独的就诊窗口，患者门急诊发生的费用只需要参照普通门急诊比例报销，无药品目录限制；而吴江区有自己的高血压和糖尿病的门诊用药目录。试点病种选择后，出于长三角一体化的愿景和对跨省就医结算的方便性考虑，苏州医疗保障局出台了新的政策：居民医保中高血压和糖尿病患者发生的费用，不限定药品目录，根据费用类别和待遇额度按比例直接划卡实现“一单制”结算。

2.1.4 完善平台

改造长三角异地就医门诊费用直接结算平台，增加示范区门诊特殊病费用直接结算功能模块。青浦区目前无相关目录，由医生把关后走门诊大病结算途径，吴江区、嘉善县均按目录结算，入口走门诊结算途径进入，按目录再对应门诊特殊病或普通门诊进行结算。该模块已于2020年9月前完成并测试成功。

2.1.5 规范管理

(1) 框定人员范围。根据示范区登记的尿毒症患者名单建立名单库并实施动态维护。(2)框定机构范围。框定复旦大学附属中山医院青浦分院、嘉善县第一人民医院、苏州市第九人民医院、吴江区第五人民医院为异地结算机构，并具备大病诊断资质。(3)框定经办流程。患者经示范区内特定医疗机构确诊后，由医生开具门诊特殊病确认单，至该医疗机构的门诊(医疗保障)办公室盖章确认后，参保人员持确认单、居民身份证或社会保障卡及病历或检查资料等至示范区内医疗保障经办机构进行待遇认定。异地参保人凭确认单就医。(4)异地结算。按“就医地目录，参保地政策，就医地管理”原则，无就医地目录的参照参保地目录。选定的试点病种“尿毒症血透腹透”(治疗)规范化管理前后情况如表 4、表 5所示。

2.2 示范区尿毒症异地结算试点的评价 2.2.1 成效

示范区通过需求分析—厘清现状—选择病种—完善平台—规范管理这一系列的操作，试点门诊特殊病尿毒症血透腹透治疗的异地结算，以及吴江区、嘉善县两地居保参保人员高血压、糖尿病慢性病门诊治疗的异地直接结算。截至2020年12月，示范区实现了1例尿毒症患者的跨省异地直接结算。虽然数量有限，但是示范区通过对尿毒症腹透血透患者异地就医费用直接结算的试点，不仅进一步提升了人民群众的幸福感和获得感，还探索出了门诊慢特病费用异地结算的运行机制和实现路径，总结出了一套成熟的工作流程。试点工作为示范区接下来开展其他病种异地就医费用的直接结算积累了可供复制和推广的经验，在长三角地区乃至全国范围内开展门诊慢性病异地就医结算的探索中开辟了先河。

2.2.2 不足

示范区试点尿毒症患者异地就医费用直接结算流程虽然已经测试成功，但是可能受制于特殊病种的属地化管理模式，目前异地就医结算的病例较少。分析原因：(1)尿毒症病种特殊性。尿毒症危害性较高，对患者行动不便，在非必要情况下患者更倾向于在当地就医。(2)示范区三地的医疗水平相当。青浦区、吴江区、嘉善县在地理位置上相邻，在尿毒症的血液透析和腹膜透析医疗水平上也不存在较大差异，所以，患者更倾向于保持原有的就医习惯。

3 讨论与建议

示范区选择“尿毒症血透腹透”作为试点开展异地直接结算是在推进跨省(市)门诊直接结算项目广覆盖中迈出的重要一步。在探索过程中发现了一些问题：(1)示范区三地在门诊慢特病的政策大框架上存在较大差异。如在门诊特殊病的肿瘤治疗上，苏州市的目录划分了肿瘤期和康复期，其他两地没有划分。(2)长三角门诊就医平台无法上传就医明细，目前仅限于大类的费用管理，无法做到费用明细实时上传，因而在实践中也存在门诊费用误刷的现象。(3)直接结算最大的难点在于三地的药品目录、诊疗和服务设施目录不统一，直接按照“就医地目录，参保地待遇”的原则不适用，也会给医疗保险基金管理带来压力。

3.1 依靠试点经验，扩大病种范围

依靠前期“尿毒症血透腹透”的试点经验所总结出来的模式和流程，在其他病种上继续探索。目前三地的门诊特殊病在大类上相似的有4种，相对于其他疾病来说，肿瘤的中草药治疗作为接下来的试点病种更合适一些。随着时间和进程的推进，再逐步扩大到其他病种，最终实现病种异地结算的广覆盖。

3.2 贯彻国家编码标准，实现数据互通互认

2018年，国家医疗保障局启动了医疗保障信息业务编码标准制定工作，2019年9月疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医疗保险门诊慢特病病种、医疗保险按病种结算病种等15项医疗保险信息业务的编码规则和方法都已公布^[9]。作为全国经济发展活力最强的地区之一，长三角地区要加快贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，实现全国医疗保障信息业务一码通。

3.3 实现长三角统一医疗保险管理

随着长三角一体化上升为国家战略，不同统筹区之间医疗保险政策具有差异这一事实不可改变，但是继续按照“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的原则开展异地结算，对于统筹水平低的参保地而言是劣势。实现长三角区域内统一的医疗保险管理，如制定统一的医疗保险药品目录、统一的诊疗项目、统一服务项目范围、统一的数据接口等^[10]，实现目录互认、数据互通，才能真正提升群众的就医获得感。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突