随着我国交通的日益便利以及经济水平的不断发展，城市间人口流动日益频繁，居住地与参保地不一致的现象非常普遍。截至2019年底，我国跨省异地就医医疗费用直接结算定点医疗机构有27 608家，国家平台有效备案人数为539万人。2019年全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元^[1]。大量的异地就医现象导致居民在不同城市办理相同医疗保险(以下简称“医保”)业务的需求日益增加^[2]。然而，我国各地区的医保经办事项、流程及政策往往不一致，导致医保经办效率低下。建立统一的医保经办服务事项是解决这一问题的重要手段。

长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)成立于2019年，包括上海青浦、江苏吴江、浙江嘉善3个地区。示范区在推进医保经办一体化的过程中取得了较好的成效。现对示范区医保经办一体化的实施情况进行回顾分析，介绍具体的实施办法，总结实施的主要障碍并提出对应的解决方案，为长三角地区以及国内其他地区的医保经办一体化推行提供经验和借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 工作记录及政策资料

查询上海市、江苏省、浙江省医疗保障局网站及政务网站，收集青浦、吴江、嘉善三地医保经办服务事项的名称、材料、流程等明细，示范区的相关介绍文件、医保一体化建设工作动态报告，以及示范区三地医保服务清单比对结果等材料。

1.1.2 专家访谈

对上海市医疗保障局、上海市医疗保险事业管理中心相关专家，上海市青浦区医疗保险事务中心(以下简称“青浦医保中心”)、浙江省嘉兴市嘉善县医疗保险服务中心(以下简称“嘉善医保中心”)、江苏省苏州市吴江区医疗保障服务中心(以下简称“吴江医保中心”)相关领导进行访谈，共计30人次。访谈内容为目前三地医保经办服务事项的情况，示范区医保经办一体化的总体考虑、实施进展、存在问题及下一步工作计划等。

1.1.3 文献检索

在知网、万方等中文数据库中，通过“异地就医”“医保经办”“一站式联办”等关键词检索，共检出40余篇相关文献。

1.2 研究方法

采用文献检索、实地调研、专家访谈等方法，深入了解示范区医保经办一体化的实施办法及实施效果，对实施办法和效果进行评价，并提出进一步完善的思路和在长三角地区推广的建议。

2 结果 2.1 推广医保经办一体化的必要性 2.1.1 现实有需求

我国的医保管理制度基本上以地区统筹为主，不同城市之间、不同省之间对相同医保服务的办理材料、办理流程、服务标准等存在诸多差异，尤其是涉及医保报销待遇方面的事项^[3-4]。由于这些差异的存在，若居民对于当地的医保经办事项不熟悉，有时需要在多个部门之间往返奔波，增加了居民办理医保事项的经济负担和时间成本，广大居民在不同城市和地区办理医保业务时效率低下，极大地浪费了社会资源。因此，建立统一的医保服务清单、实现医保经办一体化符合广大民众的现实需求。

长三角地区的人口流动非常频繁。截至2020年12月31日，长三角异地住院备案累计235.0万人次，结算89.0万人次，长三角异地门诊结算278.7万人次。相比我国其他地区，大量的异地就医现象使长三角地区的居民在不同城市办理医保经办事项的需求更加频繁，例如就医关系转移、异地就医备案、异地门诊及住院医疗费用报销等。因此，医保经办事项的统一在长三角地区有着非常重要的意义，也是长三角医保一体化的重要组成部分。

2.1.2 政策有要求

2020年4月30日，国家医疗保障局发布“全国医疗保障经办政务服务事项清单”(以下简称“全国清单”)^[5]，“全国清单”将医保经办事项分成10个大项共28个小项，基本涵盖了医保相关事项的各个方面。国家医疗保障局要求各省级医疗保障部门要认真遵循“全国清单”规定的内容和格式，按照“六统一”(统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准)和“四最”(证明最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优)的要求，在2020年8月底前全面完成本省清单及办事指南的发布^[6-8]。同时，“全国清单”还提到经办事项“一站式联办”的要求，即取消办事过程中不必要的环节和手续，实现整个手续流程最多跑一次。2020年9月，《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》(国办发〔2020〕5号)发布^[9]，140项全国高频政务服务清单中与医保相关的有11项，涉及异地备案、异地医疗费用结算、医保信息登记与变更等。

2.2 示范区医保经办一体化的实施办法

具体的实施办法可以分为以下几个步骤：第一步是确定医保经办一体化所覆盖的人员范围；第二步是对三地目前的医保事项清单同“全国清单”进行详细比对；第三步是从三地的清单中选择事项内涵、办理材料、办理流程与“全国清单”相近的事项进行统一；第四步是在已经实现统一的事项中，通过多种经办方式及医保经办互通平台实现“一站式联办”，做到医保经办“同城化”。具体实施步骤见图 1。

2.2.1 确定医保经办一体化所覆盖的人员范围

医保一体化经办的人员范围初步选定为参加青浦、嘉定、吴江三地城镇职工基本医疗保险(以下简称“职保”)及城乡居民基本医疗保险(以下简称“居保”)并享受待遇的人员，并且三地医疗保障局对该人员范围进行动态维护。

2.2.2 对比三地事项清单及“全国清单”的事项名称

在推行三地医保经办事项一体化之前，需要整理三地现行医保经办事项的名称、内涵等，总体来看，青浦的事项清单与上海市医疗保障局规定的事项基本一致，吴江的事项清单则与江苏省于2020年推广的“全省医疗保障经办政务服务事项清单”基本一致，但由于吴江医保中心成立较晚，江苏省统一清单上的某些内容还是由吴江区社会保障部门经办。嘉善的事项清单与浙江省医疗保障局要求的经办服务清单基本一致。梳理青浦、吴江、嘉善所有现行的医保经办服务清单，并与“全国清单”比对，首先将4个清单中事项名称的概念和内涵一致的事项合并，统一用“全国清单”的名称，不一致的事项单独列出。

三地清单加上“全国清单”共有医保经办事项63项，梳理结果：“全国清单”28项，青浦区清单35项，吴江区清单32项，嘉善县清单32项。其中，“全国清单”以外，青浦和吴江共有项目1项，吴江和嘉善共有项目1项。三地的清单与“全国清单”事项名称的比对结果为：青浦区清单与“全国清单”一致的有15项，吴江区清单与“全国清单”一致的有21项，嘉善县清单与“全国清单”一致的有26项。三地清单事项名称两两比对的结果为：青浦区与吴江区一致的有12项，青浦区与嘉善县一致的有16项，吴江区与嘉善县一致的有16项，三地清单完全一致的有15项，且均为“全国清单”中要求的事项。

可以看到，在“全国清单”之外的事项中，三地一致的事项基本没有。这一方面是由于“全国清单”中基本包含了通用医保经办事项，另一方面是由于三地的医保政策和待遇不一致。例如：吴江区和青浦区目前已开设长期护理保险(以下简称“长护险”)，但是嘉善县目前并未开设；在生育保险经办事项方面，青浦区是由社会保障中心经办，而吴江区和嘉善县则由医保中心经办。

2.2.3 以国家要求为标准，确定可实现“六统一”的医保服务事项

在之前的基础上，将原来三地与“全国清单”事项名称相同、含义相近的15项作为三地优先统一事项，与“全国清单”的要求详细比对，删去不必要的材料及流程，在事项名称和编码统一的基础上实现国家要求的另外四个统一，即统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准，化繁为简整合成统一的服务清单，消除区域间差异，实现经办服务“同城化”。在进行统一的过程中，若遇到材料不一致的经办事项，三地尽可能地进行协商和互认，例如，对异地转诊人员的备案，三地的材料要求不一致，吴江的材料要求更加细致，经过协商后三地按照“全国清单”的要求统一办理。

2.2.4 建立医保经办互通平台，实现医保经办事项跨省“一站式联办”

虽然示范区三地完成了经办事项的统一，但示范区内长期异地居住人员在办理医保经办事项时仍然需要两地往返，尤其对报销类经办项目，受理地医保经办机构仍需把纸质报销凭证邮寄给参保地经办机构审核，增加了办理时间。而且，邮寄材料可能导致材料丢失，增加了事项办理失败的风险。因此，示范区在统一经办事项的基础上，建立了示范区经办互通平台，实现了跨省“一站式联办”，即居民在三地任意一个医保经办机构均可办理医保相关事项，而不用像以前那样必须返回参保地办理。

经办平台将需要进行“一站式联办”的事项分为两类：一是备案类事项，该类事项的材料较简单，而且不涉及参保地的费用拨付，基本上可以实现即时办结；二是零星报销类事项，该类事项涉及的材料较多，办理时间较长。以往需要邮寄的经办材料都可由受理经办机构上传至经办互通平台，让参保地的经办机构实时线上审核，免除了邮寄材料的时间和风险，使得居民在异地办理医保事项时，在事项名称、办理材料及办理时间方面，都与在参保地办理基本上无区别，真正实现了医保经办“同城化”。

同时，对于跨省“一站式联办”，示范区建立了包括自主办理、网络及窗口代办等多元化的经办方式，以满足不同居民的办理需求。可以看出，事项统一是跨省“一站式联办”的基础。

2.3 示范区医保经办一体化的实施进展

截至2020年12月31日，在全国10个主项28个子项的服务清单中，示范区已经实现三地“六统一”的共12项，包括：门诊费用报销、住院费用报销、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、参保人员的参保信息查询、出具参保凭证、转移接续手续办理、基本医保参保人员享受门诊慢性病病种待遇、城乡居民参保登记、异地转诊备案，以及医疗救助对象手工(零星)报销。仅完成名称统一及编码统一的共有3项，分别是职保登记、医疗机构申请定点协议管理、零售药店申请定点协议管理。三地可进行跨省“一站式联办”的事项有5项，包括门诊费用报销、住院费用报销、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案及常驻异地工作人员备案。

截至2020年12月31日，示范区医保经办一体化项目服务151 572人次，其中，上海市青浦区服务42 833人次，江苏省吴江区服务55 272人次，浙江省嘉善县服务53 467人次。

3 主要难点

虽然示范区在实现医保经办事项与“全国清单”靠拢并且实现“六统一”方面已取得初步成效，但是“全国清单”中目前仍然有16个事项未能实现“六统一”。经过总结归纳，这部分事项未能统一的主要障碍有3个方面，详见表 1，“全国清单”之外未统一的部分暂不作分析。在医保经办一体化推广扩展到长三角地区及全国的过程中，可以借鉴示范区医保一体化的相关经验，提前锁定障碍与问题，使得医保一体化的推广更加迅速顺畅。

3.1 经办机构不一致

在“全国清单”中的10个大项28个小项中，有较多医保经办服务事项目前是委托示范区三地的人力资源和社会保障局或社会保障事业管理中心代办，隶属的经办机构不一致导致三地医保经办服务事项未能全部按照国家要求实现“六统一”。尤其是医保参保和变更登记大类的项目，目前嘉善县做到全部对接“全国清单”，青浦区和吴江区还需进一步与当地社会保障部门及卫生健康委员会沟通。我国其他地区在推行医保经办一体化时也有类似的障碍和问题发生^[10]。

3.2 待遇不一致

“全国清单”中的“产前检查费用支付”小项及医疗救助大类未能统一，这是由于三地产前检查费及医疗救助的待遇不同造成的。例如，产前检查费在青浦区采取的是职保不报销、居保零星报销的政策，而吴江区和青浦区则采取职保和居保均可报销的政策。此外，三地对于符合医疗救助人员资质的判断也有不同。

3.3 医药机构协议与结算政策不一致

由于“全国清单”中的“医药机构协议管理”和“医保机构费用结算”经办事项政策复杂，三地又有自己独特的要求，统一难度较大。另一方面，这部分经办事项主要针对医药机构，并非针对居民个人的经办事项，因此暂时不纳入后期准备实现统一的计划中。

4 建议 4.1 与人力资源和社会保障部门积极沟通，将隶属不同经办机构的服务事项进行统一

在示范区内，目前实现经办一体化最大的障碍之一为事项的经办机构不一致，该原因影响的事项有10项，尤其是吴江和青浦两地。由于机构改革，吴江医保中心成立时间较短，很多医保经办机构的服务事项仍然由人力资源和社会保障部门代办。青浦参考的是上海市医疗保障局的要求。因此，需要积极与吴江区、青浦区及上海市的医疗保障与人力资源和社会保障部门沟通协商，尽量把“全国清单”之内的事项逐步纳入医保经办机构中。若人力资源和社会保障部门无法移交，也应该将该部门负责的经办事项的各项标准尽可能与“全国清单”的要求进行统一。

4.2 建立统一的履约考核与准入制度，缩小政策差异

由于政策差异及复杂性而未能实现“六统一”的事项，基本上以医药机构的协议管理与费用结算为主。因此，须在长三角推进医保管理的标准化与信息化建设^[11-12]，尤其是建立长三角统一的医保定点机构准入标准及履约考核机制，减少后续监管风险。通过对长三角地区的所有医保定点机构实行统一的准入标准，在后续监管中运用统一的考核方法与考核内容，从而得出互通互认的考核结果，真正实现异地医保监管的协同化与标准化。

4.3 建立长三角补充清单，探索“全国清单”之外事项的统一

虽然三地在“全国清单”的统一方面有了实质性的进展，但是在“全国清单”之外的项目中，却很少有项目实现了三地统一。此部分项目数量较多，一般都为各地的特色经办项目，例如，青浦区的结肠或膀胱造瘘的人造口袋登记、吴江区的男职工护理假津贴待遇支付、嘉善县的基本医保参保人员特治特药备案等，这些项目都体现了三地的医保特色。对于这部分在“全国清单”之外的事项，可以针对示范区三地名称相近、流程相近的事项，建立三地统一的长三角经办补充清单，例如，对于医保违规行为的举报奖励、长护险的待遇认定等。如此，既可以保障“全国清单”基本面的全覆盖，又能够充分考虑到当地原有医保经办服务事项的地区特点，进一步完善长三角医保经办一体化。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突