医疗保险异地就医备案(以下简称“医保备案”)是指居民在进行异地就医行为之前，需要在参保地的医疗保险(以下简称“医保”)经办机构填写异地就医备案表，向经办机构提供必要的异地就医信息，例如就医原因、就医地及就医地的具体医疗机构等。在备案以后，居民可以凭就医地发票直接结算医疗费用或回参保地报销。备案手续往往比较烦琐、限制较多，给居民的异地就医行为带来诸多不便，降低居民异地就医的效率。随着我国经济的不断发展和人员流动的常态化，居民异地就医的现象已经非常普遍，异地就医数量的增加使现有备案模式的弊端更加显现。

长三角地区交通发达、文化相近、服务管理理念相同。相比其他地区，长三角地区居民的异地就医行为更加常见，早在2018年，长三角地区就开始探索门诊异地就医医疗费用直接结算。长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)在长三角异地门诊医疗费用结算平台的基础上，对医疗保险异地就医门诊免备案(以下简称“医保门诊免备案”)进行了初步的尝试与探索，现对示范区医保门诊免备案试点的实施情况开展回顾性研究，评价实施结果，对医保门诊免备案在长三角地区的推广提出对策与建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 工作记录

研究团队收集了示范区的相关介绍文件及示范区2020年9—12月共4期的医疗保障一体化(以下简称“医保一体化”)建设工作动态报告，以及青浦区、吴江区、嘉定县三地医疗保障局关于示范区医保一体化的工作汇报与会议记录。

1.1.2 专家访谈

对上海市医疗保障局、上海市医疗保险事业管理中心相关专家、上海市青浦区医疗保险事务中心、浙江省嘉兴市嘉善县医疗保险服务中心、江苏省苏州市吴江区医疗保障服务中心相关领导，以及复旦大学和上海交通大学的相关教授专家等进行访谈，共计25人次，访谈内容如表 1所示。

通过整理访谈中得到的文字与录音记录，采用比较分析法与内容分析法，将针对不同访谈对象的相同访谈主题进行归纳总结。

1.1.3 文献检索

在知网、万方等中文数据库中，通过“异地就医”“医保结算”“备案”等关键词检索，共检出相关文献50余篇。对检出文件进行比较和分析，发现检出文献可分为两类：一类是将备案流程作为异地医保实时结算的现状问题之一进行的相关分析；另一类是针对我国异地就医线上备案平台的评论，这两类文献的观点与结论有较高的相似度，在引用时需要筛选。

1.2 研究方法

通过文献检索、实地调研、专家访谈等方法，深入了解示范区医保门诊免备案的实施情况及实施效果，评价示范区免备案的实施效果，提出进一步完善的思路和建议。

2 结果 2.1 医保备案制度介绍 2.1.1 医保备案制度的背景

异地就医是经济社会发展和人口流动带来的重要社会现象之一，也是我国医疗保障制度不断发展和完善过程中必须面临的一个现实问题。2009年，人力资源和社会保障部发布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)，其中提到了国家层面对于异地就医的基本指导意见^[1]，提出既要提高参保地就医结算服务水平和效率，也要加强就医地医疗服务监控的要求。2017年，我国全面开放异地就医住院医疗费用直接结算，每年异地就医的备案和结算人次都在不断上升。根据国家医疗保障局的数据，截至2019年底，跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为27 608家，国家平台有效备案人数为539万人，2019年全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，医保基金支付383.2亿元，日均直接结算7 452人次。

近年来，异地就医的需求快速增长，主要与以下几个原因密切相关^[2]：一是长期异地居住带来的异地就医需求。我国流动人口中老龄化、家庭化趋势明显，部分流动人口开始稳定，长期居住在异地的家庭比例不断上升。二是医疗资源分布不均衡带来的选择性就医需求。一直以来，我国的优质医疗资源都集中在大城市与东部地区，小城镇与农村地区的医疗水平较差，对高质量医疗服务的向往使得患者集聚在城市的大型医疗机构。因此，异地就医服务人群主要可以分为两类：一类是长期人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员，这部分人员基本定居在异地，其异地就医行为往往有稳定、频繁、多次的特点；另一类是短期人员，也称为异地转诊人员，这部分人员因种种原因，由参保地医疗机构转诊到就医地接受诊治。

自2017年和2018年长三角地区分别开通异地住院和门诊医疗费用直接结算以来，截至2020年9月30日，长三角门诊异地结算197.59万人次，医保支付48 887万元。住院备案219.49万人次，住院结算75.94万人次。

2.1.2 医保备案制度是异地就医的管理基础

长期以来，我国的医保实行统筹区属地管理，而且各个统筹区的待遇和目录互不相同。异地就医面临参保地和就医地保障范围和待遇水平不同的问题，我国异地就医医保管理采用“就医地目录，参保地待遇”的原则。异地就医备案制度成为在提供便利的异地就医环境的基础上实现异地就医有序管理的重要服务管理手段并一直沿用至今^[3-4]。即患者在前往就医地之前需要向参保地报备准备前往的就医地统筹区是哪里以及准备前往的就医地医疗机构是哪些，有些地区会将异地就医机构数量限制在3家以内，若不事先报备，则无法在就医地直接结算与报销。此类事先报备的制度即为异地就医的备案制度。办理备案时，需根据自身情况提供转诊单、异地居住或工作的相关证明等相关资料。

2.2 医保备案制度的利弊分析 2.2.1 备案制度在异地就医管理中的作用

在异地就医的整个流程中，备案制度的作用有以下两个^[5-6]：一是精准锁定跨省就医人员，提高异地就医结算的成功率。患者在异地就医时，在办理入院登记及出院结算时涉及联网结算。办理入院登记时，患者的信息需要通过结算系统传回参保地进行身份确认；办理出院结算时，相关费用信息同样需要传回参保地计算待遇，再传回就医地医院完成医疗费用的直接结算。备案制度可以事先精准锁定跨省异地就医人员，从而极大地提升系统响应速度，提高异地就医结算的成功率和可靠性。二是有助于异地医保费用的协同监管。由于我国各地的具体情况不同，医保异地就医的结算策略一直采用的是“就医地目录，参保地待遇”方式。备案制度可以在异地就医行为发生之前，参保地就可获取异地就医人员的身份、待遇类型、异地就医地机构及医保基金支付历史记录等相关信息，属于事前管理，有助于异地就医医保费用的监管，尤其是对不确定性大的异地转诊人员，备案制度是保障此类人员完成有序异地就医行为的重要手段。

2.2.2 备案制度的不足之处

虽然备案制度是异地就医服务管理的重要手段，但是目前的备案制度仍存在以下问题^[7-9]：一是政策知晓率低。部分患者没有备案就直接去就医地住院，或者先入院后备案，甚至个别患者备案信息有误，无法直接联网结算。二是对医疗机构的选择有限制。例如，有些统筹区只允许选择2~3家医疗机构作为异地就医机构，且1年内不允许变更，然而异地就医患者多为疑难杂症，由于疾病的不确定性，患者选择备案的机构不一定是适合治疗的机构，在紧急情况下患者会选择到非备案机构治疗。三是我国各地医保统筹管理的层次不一致。有的地区是市级统筹(如江苏省)，有的是省(含直辖市)级统筹(如上海市)。居民在申请备案时容易将统筹区弄错，导致备案不成功时常发生。四是在备案之后一般就不能在参保地就医了。备案之后若居民在参保地也有医疗需求，则需要在撤销备案后才能前往参保地进行医保报销。对于需要在就医地和参保地往返的居民，则需要反复进行备案登记和备案撤销。

2.2.3 简化备案程序与流程的初步探索

由于备案制度有种种不足与缺陷，为优化居民异地就医体验，让居民少跑腿，近年来国家和地方层面都在简化备案程序方面进行了探索。2019年，国家医疗保障局推出了手机应用程序(application, App)备案，居民可以通过该App进行跨省线上备案^[10]，截至2020年9月，已经覆盖了19个省份共101个统筹地区。在地区层面，浙江省也尝试将异地就医备案的流程尽可能通过线上完成，优化异地就医备案制度，减少了患者异地就医的跑腿次数^[11]。可以看出，将备案程序信息化、网络化是备案制度发展的必然趋势。

作为我国开放程度最高、创新能力最强、经济活力最大的区域之一，长三角地区的地域相近、文化相似，而且长三角地区交通便利，人民群众生活水平普遍较高，长三角地区的人口流动及异地就医结算人次的增长速度也远远高于其他地区。特别是上海市，作为全国的医疗高地，已成为异地就医患者的首选流入地，据统计，超过一半的来沪就医人员来自长三角地区。同时，越来越多来自长三角地区的居民选择在长三角各个城市之间生活和工作。长三角地区分别在2017年和2018年实现了异地就医住院和门诊医疗费用直接结算，截至2019年底，长三角地区41个城市已经实现跨省异地就医门诊医疗费用直接结算全覆盖，联网定点医疗机构5 173家。截至2020年12月31日，长三角异地住院医疗费用备案人次已突破235万，长三角异地门诊医疗费用结算人次已突破278万。在简化备案流程的经验基础上，示范区对备案制度进行了“免备案试点”的探索有很强的现实意义。

2.3 示范区医保门诊免备案的实施办法

根据对上海市医疗保障局医药服务处专家访谈内容的分析总结，实施办法可以归纳为两步，第一步为确定免备案的人员和机构范围，第二步即对示范区确定好的居民及机构在结算平台进行系统自动备案。同时，医保费用联审制度为医保门诊免备案的推行提供了保障，具体流程如图 1所示。

2.3.1 确定免备案人员和机构范围

免备案的人员范围选定为参加青浦区、嘉善县、吴江区三地城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险并享受医保待遇的人员。免备案的机构范围选定为三地已开通长三角门诊异地就医直接结算的定点医疗机构，并且三地医疗保障局对人员范围和医疗机构范围进行动态维护，将在医保监管中发生不良记录的人员以及医疗机构移除，同时将最新的参保人员及最新开通长三角门诊异地就医直接结算的机构加入。

2.3.2 依托异地医保结算信息平台，对示范区内居民实行系统自动备案

近年来，由于计算机技术的不断发展，异地医保结算平台的建设已经非常成熟。自2018年起，为配合长三角门诊直接结算，上海参照国家2017年建立的国家级异地就医住院结算平台的信息标准，牵头开发了长三角门诊结算平台，使得长三角地区基本实现医保异地就医门诊直接结算。示范区依托之前建立的长三角门诊结算平台，自动将示范区免备案范围内的人员全部预先在示范区内85家医疗机构自动完成统一的备案动作，不再将异地就医人员按身份分成4类，同时也突破了以往备案流程中只能选定1~3家机构的限制。经过三地沟通，之前备案制度带来的待遇差问题也消除了。此外，若患者在门诊之后需要住院，则可以在医疗机构人员的指导下自主备案，之后可进行正常的住院异地直接结算。

2.3.3 建立医保基金联审互查机制，保障医保基金安全

取消医保备案之后，如何监管异地医保费用成为非常重要的问题。示范区通过对异地就医费用进行全领域、全过程和全方位的监管，共同维护示范区内三地医保基金使用范围。目前采用的具体做法为：对于异地就医人员，每月月初由参保地医疗保险事务中心/医疗保险服务中心/医疗保障服务中心提供人员的信息，再由就医地医疗保险事务中心/医疗保险服务中心/医疗保障服务中心向对应的医疗机构调取相关资料后进行双方联审。如发现问题则将不合理费用进一步与医院核实，若确认为违规费用则退回参保地。

2.4 实施办法的成效分析与讨论

2020年8月24日，示范区率先实现异地门诊就医免备案刷卡结算，江苏、浙江、上海三地参保人在示范区内异地就医时，医保待遇与参保地保持一致。经过示范区三地的持续努力，目前已经取得突出成效。根据青浦区、吴江区、嘉善县三地医疗保障局相关领导的访谈记录汇总，截至2020年12月31日，示范区内共有85家医疗机构纳入免备案机构范围，其中三级医院6家、二级医院14家、一级及以下医院65家(上海市青浦区31家、江苏省吴江区34家、浙江省嘉善县20家)。截至2020年12月底，三地免备案惠及234.95万人(上海市青浦区66.69万人，江苏省吴江区120.29万人，浙江省嘉善县47.97万人)，总计门诊结算3 553人次，门诊总费用41.05万元，住院总费用171.21万元。

2017年和2018年，长三角异地住院和门诊分别开通直接结算，截至2020年12月31日，长三角异地门诊结算278.7万人次，而异地住院结算仅82.8万人次，说明作为患者就医的首道关口，门诊有着数量大、频率高的特点。相比住院，居民对于门诊的需求更大。此外，长三角的门诊直接结算有自己的平台，实行起来较为方便。因此，示范区先行将医保门诊免备案纳入试点项目中，先满足居民需求大的项目，之后在医保门诊免备案的基础上探索医保住院免备案。而且，居民即使有医保住院备案的要求，也可以在医院人员的指导下进行自主备案。

基于上述数据，目前在示范区开展免备案已取得初步进展，但实行免备案是否会导致示范区内患者的无序就医以及医保基金监管难度提升是需要重点关注的问题。利用示范区2020年9—12月共4期《长三角地区医保一体化建设工作动态报告》中的数据进行分析：报告中三地“异地结算人次”的变化可以看出免备案对示范区就医秩序的影响；报告中三地“联审审核人次”的变化可以看出免备案对示范区医保监管难度的影响。

2.4.1 异地门诊免备案并未造成无序就医

从表 2可以看出，实行免备案之后，三地异地就医门诊结算人次数总和的月均增幅在20%以下，吴江区和青浦区有所上升但上升数较小，而嘉善县有所下降。三地异地就医门诊结算费用总和的月均增幅在10%以下，吴江区和青浦区上升较快但上升数较小，嘉善县则有所下降。三地的医疗资源中嘉善县较差，青浦区和吴江区接近，但是嘉善县的异地就医人次数和费用并无快速增长，说明门诊医保免备案并未增强青浦区和吴江县优质医疗资源的虹吸效应，对分级诊疗制度并无影响，同时也说明居民异地就医需求的成本弹性较小，需求的数量不会因为免备案而受到影响。

2.4.2 异地门诊免备案并未增加医保的监管难度

表 3为实行免备案之后，从示范区2020年10—12月每月的三地异地医保费用联审审核人次数可以看出，实行免备案后，审核人次数并未明显上升，说明实行异地门诊免备案并未增加医保的监管难度。

2.4.3 小结

可以看出，示范区的异地门诊免备案试点目前并未带来无序就医与医保监管问题，而且极大地提升了示范区内居民异地就医的体验与获得感。因此，在示范区内，应该将异地就医免备案从门诊扩大到住院，而在示范区之外的长三角地区，则应有序地逐步推进医保免备案制度。同时，异地就医行为在医保基金支付方面有审核、稽查等方面的困难^[12]，强化异地就医的监管也是免备案可以顺利推广的重要保障。

3 讨论与建议 3.1 在示范区内，积极探索医保住院免备案

目前在示范区内，已经有85家医疗机构实现了医保门诊免备案，在此基础之上，医保住院免备案的探索是2021年示范区在医保一体化方面的重要任务之一。目前，通过国家住院结算平台进行异地住院结算，免备案的难点在于国家平台对每位患者只允许备案1~3家异地医疗机构，示范区进行自动备案后，若居民要改变异地住院的机构，需要在国家平台重新备案，过程十分烦琐。近期，国家医疗保障局正在推行的全国门诊结算平台参考了长三角门诊结算平台的很多设计，而且要求各地的门诊结算平台都逐步切换到国家平台。借助国家平台切换的机会，若国家平台对于备案机构数量放开限制，则示范区可以尝试医保住院免备案。

3.2 在示范区外，从点到面有序推广医保门诊免备案

应该在示范区之外的长三角地区积极推广免备案制度。在推广过程中，有以下几条建议：一是在免备案人群方面，应针对两类不同的异地就医人群有序依次地开放免备案。例如：长期异地居住人员数量多、异地就医频率高，故可先行开放免备案；而异地转诊人员数量少、异地就医频率低而且不确定性大，可以在下一步的计划中有序开放免备案。二是在免备案机构或者地区方面，可以从待遇相近、医疗资源相差不大的重点城市开始逐步开放。例如，首先可以从上海市、苏州市、杭州市等省会城市或者一线城市开始。三是扩大示范区的医保门诊免备案试点范围。将示范区的医保门诊免备案逐步对示范区之外的居民开放，即所有长三角地区的居民来示范区异地就医时无须备案。

3.3 探索建立长三角统一的定点医疗保障机构准入标准及履约考核机制

免备案的前提是参保地医疗保障局对于不同地区医保定点医疗机构的互认互管，一旦开放，对于免备案机构的监管是非常重要的问题。因此，需建立长三角统一的医保定点机构准入标准及履约考核机制，减少后续监管风险。通过对长三角地区的所有医保定点机构实行统一的准入标准，在后续监管中运用统一的考核方法与考核内容，得出互通互认的考核结果，真正实现异地医保监管的协同化与标准化。在此基础上，通过核查长三角地区医保定点机构的考核分数或结果，选择医保使用情况良好的机构作为可实行免备案制度的试点机构，则可大大降低免备案之后的医保费用使用风险与监管难度。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突