2019年，国务院印发《长三角生态绿色一体化发展示范区总体方案》，明确把上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地作为长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)，成为实施长三角一体化发展战略的先手棋和突破口、践行新发展理念、推动高质量发展的政策制度与方式创新^[1]。为贯彻落实长三角一体化国家战略，推动实现长三角医疗保障一体化(以下简称“医保一体化”)发展目标，在牵头推动率先实现跨省异地就医门诊医疗费用直接结算的基础上，2020年，上海市会同江苏、浙江两省，在示范区以群众“需求度高、体验感强、获得感大”的重点项目为突破，积极探索开展长三角医保一体化试点工作并取得了阶段性成效，为贯彻落实长三角一体化发展战略，率先探索了一条“理念创新、模式创新、技术创新、服务创新”的改革之路。

1 开展长三角医保一体化建设的重要意义 1.1 医保一体化建设是长三角一体化国家战略的先手棋

长三角是我国经济发展最活跃、开放程度最高、创新能力最强的区域。长三角三省一市地域面积共35.9万km²，常住人口2.2亿人，2019年地区生产总值(gross domestic product, GDP)达237 252.82亿元^[2-5]，占全国经济总量的24%^[6]。2019年12月，中共中央、国务院印发《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，明确长三角一体化发展正式上升为国家战略^[7]。2020年8月，习近平总书记在合肥主持召开扎实推进长三角一体化发展座谈会上指出，实施长三角一体化发展战略要以一体化的思路和举措打破行政壁垒、提高政策协同，让要素在更大范围内畅通流动^[8]。在当前全球市场萎缩的外部环境及中国经济发展呈现新常态的背景下，长三角地区需主动适应形势和引领发展，担负起发挥国内超大规模市场优势，促进形成以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局的重任。因此，通过有力保障和改善民生，充分激发创造活力变得意义非凡。作为群众最关切、最有获得感的领域之一，医保一体化发展便成了长三角一体化发展国家战略的题中之意。

1.2 医保一体化建设是深化医疗保障制度改革的关键

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“《意见》”)提出，要“着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题”。

一方面，医保一体化建设是从医疗保障领域消除群众痛点的重大民生工程。由于地理位置相邻、经济合作密切，长三角地区人口流动频繁，存在着大量异地就医的现象。截至2020年12月底，全国其他地区来上海市就医备案有328.67万人次^[9]。跨省市、地区分割下的异地就医结算存在诸多弊病，如申请异地就医程序、报销手续烦琐，监管容易出现漏洞，医疗费用报销困难等，这不仅损害了参保者自由选择医院就医的权利，还限制了劳动力的自由流动，与长三角一体化发展趋势相悖^[10-11]。针对这一大民生痛点，《意见》将加快完善异地就医直接结算服务作为改革重点，探索和创新各种医保一体化方案，重点解决外出农民工、外来就业创业人员、新业态从业人员以及大量随迁、异地安置老年人的医疗保障问题，提高异地就医的便捷度，让各类人员及其子女可以安心地工作与生活。

另一方面，医保一体化建设是实现全国统一的医疗保障制度的重大实践探索。我国医疗保障制度经过不断完善和发展，但由于区域发展的不平衡，现阶段的医疗保障制度仍以地市级统筹为主，存在明显的“碎片化”，客观上，我国需要建设更加公平、成熟和统一的医疗保障制度。但由于目前各地区经济发展水平和医疗资源仍然存在很大差异，这个目标的实现需要通过医保地与就医地的系统联网和异地协管，逐步从打破区域内管理界限到打破省内区域界限再到打破省市间区域界限，分步骤、分阶段布局和规划。探索医疗保障制度高层次统筹，提升异地就医人员的便捷度，能够有力地促进区域资源深度融合和要素的自由流动。

1.3 医保一体化建设是经济新常态下上海引领发展和制度创新的特色牌

“全球城市”是中央对上海发展的定位。当前国内经济发展进入中高速增长的新常态。对于上海而言，推进医保一体化既是贯彻新发展理念、谋求经济结构转型、创新驱动发展的重要实践，也是在行政边界不变的情况下通过经济边界耦合推动区域协调发展、引领制度创新的重要举措，而科技创新型发展模式强烈依赖人才、技术等要素体系的整合和自由流动。为此，上海市联合长三角其他省市全力推动医保一体化工作，探索共建共享的医疗保障政策，打破行政管辖边界，让参保人员不受户籍限制，便捷享受各地优质医疗服务，不仅能为吸引人才、留住人才提供服务支撑，其成功经验的复制和推广也起到造福上海、长三角及全国其他区域一体化发展的示范作用。

2 选择示范区作为深化医保一体化改革试验田的原因 2.1 示范区经济社会发展水平相当

示范区选址上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区和浙江省嘉兴市嘉善县，这3个地区是江苏、浙江、上海两省一市的交界区域。对于上海而言，这个位置可以与位于东部的自贸试验区成为一东一西两个引擎，一个对内，一个对外，更好地发挥其长三角城市群的核心城市作用，带动长三角的发展。2019年，青浦区人均GDP为9.46万元^[12]，吴江区人均GDP为14.93万元^[13]，嘉善县人均GDP为10.63万元^[14]，三地的经济水平相差不大，大体发展水平相当，并不存在经济洼地。在经济发展水平相当的区域探索跨区域一体化发展会相对容易。同时，这3个地区良好的公共服务环境、相似的文化积淀等都为一体化发展提供支撑。

2.2 示范区开展制度创新容错弹性大

在没有先前成功经验可以借鉴的背景下，需要持续面对和深化解决长三角医保一体化建设如何打破行政边界、寻求医疗保障领域内的融合协作的问题。《长三角生态绿色一体化发展示范区总体方案》将示范区的战略定位明确为：生态优势转化新标杆、绿色创新发展新高地、一体化制度创新试验田和人与自然和谐宜居新典范。选择示范区作为试点，为消除跨区域一体化发展过程中遇到的障碍先行探路，具有一定的可控性、可操作性和容错性。对于过程中出现的失误，如果发现问题后及时纠正和补救，也不会造成过大的损失；对于遇到的难题，也可以换个思路和方向去解决。对一体化从制度到实践的探索，是示范区设立的根本之意。因此，长三角医保一体化工作借力示范区，在示范区内开展“医保一体化模拟试验”，走由点到面的探索道路，力争以“示范区之点”为试验田构建一体化蓝图、以“长三角之面”为实践地践行一体化突破，形成“点上实践、面上推广”的良性互动循环。

2.3 示范区发展前景及空间广阔

首先，一体化示范区三地的交通区位优势明显。一体化示范区距离上海市中心、苏州市和嘉兴市均在50~60 km，距离虹桥交通枢纽30 min左右车程，且高速公路路网纵横。其次，一体化示范区三地的经济活力强劲。依托上海市、江苏省和浙江省这三大经济发达和人口人才大省(市)，一体化示范区的发展有巨大的潜力。同时，三地各有自己的主导产业：青浦区的文化旅游产业，吴江县的丝绸纺织、装备制造和电子资讯业，嘉善县的装备制造、电子电信业在产业结构方面是既有重合又有互补。三地形成的一体化示范区，通过资源的交互流动，其发展潜力和空间都将被激发出来。此外，随着产业园区和创新平台等重点项目建设工作的推进，各类人才的导入也会为示范区的发展注入新的活力。

3 示范区医保一体化建设试点方案的提出

医保一体化建设需要循序渐进，不会一蹴而就。在充分的理论支撑和实践经验的基础上，上海市经与江苏、浙江两省，苏州、嘉兴两市及青浦区、吴江区、嘉善县三地，示范区执委会广泛协商，紧紧围绕医疗保障领域服务一体化、信息一体化、保障一体化、共享一体化、管理一体化的建设重点，结合示范区实践，以打造具体应用场景为基准，设计示范区医保一体化建设的具体方案。

3.1 理论支撑

人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，在医疗保障领域的重要表现之一为区域发展不平衡、不充分的问题^[15]，主要包括：制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善及改革不协同。因此，从问题导向角度来看，示范区的医保一体化试点应从筹资、经办、支付和监管四大机制的一体化实现来入手。

筹资机制主要解决的是“钱从哪儿来”的问题。筹资水平的高低会影响医疗服务的质量、可及性及效率等。目前，在示范区，青浦、吴江及嘉善跨省市隶属，3个地区的统筹层次和经济基础不一造成筹资政策一体化暂时难以实现。经办机制主要解决的是“向谁购买或支付哪些”的问题，支付机制解决的是“怎么支付”的问题，监管机制解决的是“风险如何管控”的问题，这三大机制中涉及的就医备案、经办服务、支付范围、支付方式及监督管理等都可以通过制度政策的协调统一、信息技术的共享共用等来逐步实现^[16]。

3.2 实践基础

自2017年7月起，按照国家的统一部署，上海市实施了跨省异地就医住院医疗费用直接结算，全国所有地区参保人员来沪就医均可实现住院医疗费用直接结算。自2018年9月起，长三角三省一市又率先开展了跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。截至2020年12月底，全国其他地区来沪就医住院医疗费用直接结算134.90万人次，涉及医疗总费用351.11亿元。长三角区域异地就医门诊医疗费用直接结算已经覆盖全部41个城市，联网医疗机构达8 100余家，三省一市居民在长三角所有城市门诊或住院可持卡就医、实时结算，实现了长三角医保一卡通。在一体化发展国家战略大背景下，经过长期的交流协作，长三角三省一市医疗保障部门的政策协同度、管理融合度不断提升，为后续开展示范区医保一体化试点工作打下了坚实的基础。

3.3 形成过程

2020年3月，三省一市的医疗保障局联合发布《2020年长三角地区医保一体化工作要点》，明确“示范引领，开展青嘉吴医保一体化示范区建设”是当年重点工作。在前期广泛商议取得共识的基础上，6月，江苏、浙江、上海两省一市医疗保障局主要负责人在长三角医疗保障局局长座谈会上明确了示范区的重点工作目标。7月，两省一市医疗保障局会同示范区执委会共同印发《示范区医保一体化建设实施意见》，明确试点方案，正式启动试点工作。8月，示范区医保一体化建设列入了示范区开发者大会6个重点签约项目之一，试点工作全面加速。

4 示范区医保一体化试点内容及初步成效

示范区医保一体化建设要坚持党建引领，充分发挥青浦区、吴江区、嘉善县三地医保党建工作优势，为深化区域协同发展，实现优势互补、互利共赢，提供坚强组织保证。以“人民的利益”为重心，全力在示范区打造“医保一卡通”升级版，积极推动在示范区内实现“区域就医免备案，经办服务一站式，结算项目广覆盖，网上医院互联通，异地审核协同化”。

4.1 具体内容 4.1.1 探索统一异地备案库试点，实现示范区内参保人员区域就医免备案

依托长三角异地门诊直接结算信息平台，以异地门急诊结算起步，探索示范区参保人群在示范区内医疗机构异地就医结算免备案技术的实现。青浦区、吴江区、嘉善县三地参保人员在示范区内定点医疗机构合理就诊则无需备案。

4.1.2 探索统一经办服务清单试点，实现示范区内一站式医疗保险(以下简称“医保”)经办服务

强化三地医保经办沟通联系，梳理优化现有服务事项，按照“六统一”(统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准)和“四最”(服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简)的要求，建立示范区医保经办服务清单及办事指南，同步统一规范线上(含移动终端)办理事项，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，为示范区参保人员提供高效、便捷的医疗保障服务。

4.1.3 拓宽异地结算项目范围，实现示范区内医保异地结算项目广覆盖

创新示范区医保协议管理机制，探索跨区域就医协议管理试点，拓宽异地结算项目范围。示范区内指定病种的门诊大病/门诊特殊病参保人员拉卡结算，可享受与参保地一致的门诊大病/门诊特殊病待遇(参保地待遇、就医地目录维持不变)，实现示范区内医保异地结算项目广覆盖。

4.1.4 探索“互联网+医疗”等新服务模式试点，实现示范区“互联网+”医院医保结算互联互通

积极鼓励示范区内符合条件的医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。

4.1.5 探索异地费用联审互查试点，实现示范区内异地就医费用审核协同化

聚焦“信息互联互通、审核互学互助、业务互补共进”，在示范区内探索构建优化、协同、高效的异地就医费用协同审核体制和运行机制。

4.2 初步成效

在各方密切协作下，经扎实推进，2020年示范区医保一体化建设重点工作目标已全部完成，示范区内率先实现医疗保障领域同城化，医疗保障服务均等化、普惠化、便捷化进一步提高，有效满足了人民日益增长的美好生活需要。

4.2.1 率先实现示范区异地就医门诊免备案，群众就医更便捷

示范区参保人员从原来需要在当地备案方可进行异地结算，改进为在示范区内医疗机构门诊就诊，无须办理备案直接拉卡结算，成为长三角异地门诊医疗费用直接结算“医保一卡通2.0版”。目前，此政策已惠及示范区230余万参保人员，并覆盖区域内所有符合条件的85家医疗机构。

4.2.2 率先实现示范区内医保服务事项统一，群众办事更方便

以《全国医疗保障经办政务服务事项清单》为蓝本，三地医疗保障部门通过设立示范区经办专窗，搭建经办互通平台，建立了示范区统一的医保经办服务清单及办事指南，率先实施了跨省统一服务清单。按照“六统一”和“四最”的要求，把原来三地分散的医疗保障服务事项，整合成统一的服务清单，消除区域间差异，实现经办服务同城化。目前，已上线12项服务事项，包含5项三地一站式联办事项，实现了服务事项全覆盖。

4.2.3 率先实现示范区内门诊特殊病、门诊慢性病直接结算，门诊保障更到位

三地门诊特殊病/门诊大病异地结算联网成功，标志着三地尿毒症患者在示范区内任何一家有资质的医疗机构门诊进行血液透析、腹膜透析可以直接结算，方便患者就近就医，减少患者交通和等候时间，实现医疗资源便利共享。复旦大学附属中山医院青浦分院等4家医疗机构成为首批异地门诊特殊病定点医疗机构。此外，青浦、吴江门诊慢性病(高血压、糖尿病)的异地结算也已实现，示范区门诊医疗保障能力进一步，示范区慢性病、大病患者异地就医结算更便捷。

4.2.4 率先实现示范区“互联网医院”医保异地在线结算，网上诊疗更方便

长三角(上海)智慧互联网医院(上海市青浦区朱家角人民医院)成功实现医保异地在线结算，示范区参保人员在当地通过健康云应用程序(application, App)或关注医院公众号、实名注册并认证后就能实现网上复诊、网上医保结算支付，共享快捷优质的互联网医疗和医保结算服务。

4.2.5 率先实现示范区内跨省异地医保基金联审互查，基金监管更有力

三地医疗保障部门从原来各地各自审核，存在标准尺度不一致、处罚结果有差异的情况，改变为建立异地就医费用联审互查工作机制，统一标准、统一手势，做到对示范区内异地就医医疗费用全领域、全过程、全方位监管，确保医保基金安全。

示范区医保一体化建设相关工作成效得到国家及省市领导的高度认可。示范区医保一体化建设纳入2020年示范区开发者大会6个重点签约项目之一，试点经验列入示范区第一批制度创新经验复制推广项目清单，并在2021年3月国家发展改革委员会组织的第一期示范区第一批制度创新经验复制推广研讨班上作为首批10项先进经验之一在全国推广。相关成果被《人民日报》、中央电视台、“上海发布”等各大主流媒体多次采访报道，取得较大的社会影响。

5 示范区医保一体化建设下一步发展方向

2020年8月，习近平总书记在合肥主持召开“扎实推进长三角一体化发展座谈会”并发表重要讲话，明确强调：“促进基本公共服务便利共享。要多谋民生之利、多解民生之忧，要推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一。”习近平总书记的重要讲话为三省一市深入推进长三角医保一体化建设提供了行动指南和遵循依据。示范区医保一体化建设将切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，在国家医疗保障局和二省一市省(市)委、省(市)政府坚强领导下，全面对标党中央战略部署要求，以更加强烈的责任感、使命感和紧迫感，全面推进示范区医保一体化建设向更深发展，更好地为全国改革发展的大局服务。

5.1 示范区率先实现“医保电子凭证一码通”

依托跨省异地就医管理系统和长三角政务服务平台，通过国家医保电子凭证，推进跨省异地就医脱卡直接结算，示范区参保人员异地就医结算和办理医保经办事项直接使用医保电子凭证，无须携卡即可结算服务，率先实现示范区异地直接结算及经办服务“医保电子凭证一码通”^[17]。

5.2 示范区率先实现“门诊慢性病、特殊病异地就医结算”

坚持需求导向，依托跨省异地就医管理系统及医保药品、诊疗项目和服务设施3个目录统一，将群众需求集中的肿瘤等门诊特殊病，高血压、糖尿病等门诊慢性病纳入直接结算，推动实现示范区“门诊慢性病、特殊病异地就医结算”^[18]。

5.3 示范区率先实现“长期护理保险费用延伸结算”

坚持以异地养老的上海市失能老年人迫切需求为导向，按照“待遇跟人走”的原则，在示范区探索长护险结算“两个延伸”试点，即符合条件的参保人员，待遇从参保地平移延伸至长三角，服务从参保地养老机构延伸至长三角连锁养老机构。推动示范区率先实现上海市老年人入住长三角区域养老机构长期护理保险费用延伸结算试点。

5.4 示范区率先实现“异地就医结算全领域免备案”

围绕继续打造示范区医保同城化，在示范区跨省异地就医门诊免备案基础上，扩大免备案范围至住院、门诊慢性病和门诊特殊病及“互联网+”异地就医结算，率先实现示范区“异地就医结算全领域免备案”^[19]。

5.5 示范区继续“率先试点深化同城便利”

围绕习近平总书记重要讲话精神和“受关注、须统一、有感受”的工作思路：一是推动在示范区率先实现医保药品、诊疗项目和医疗服务设施3个目录分步统一；二是在示范区医保服务事项全统一的基础上，争取一站式联办事项全覆盖；三是扩大示范区异地互联网医院覆盖范围，推动吴江区、嘉善县互联网医院实现异地结算；四是推动示范区异地医保基金联审互查工作机制成为长三角异地监管标准^[20]。

长三角一体化发展是国家重大战略，意义重大，对全国具有示范引领作用。长三角一体化发展是行政区向功能区的转型，操作不易，要克服种种障碍，要探索制度创新，要在整体规划纲要的指引下，先在一个小的区域内先行先试，然后复制推广。这个区域被国家确定在上海、浙江、江苏交界处的长三角生态绿色一体化发展示范区。在示范区的建设过程中，医疗保障一体化是一项重点工作。要解决制度有差异的问题，要解决标准不一致的问题，要解决代码不统一的问题，要解决待遇不平衡的问题，要解决监管不协同的问题，要解决一系列影响一体化进程的困难或障碍。为此，在上海市、江苏省、浙江省医疗保障局的指导下，在示范区内的青浦、吴江、嘉善三地医疗保障机构的协同努力下，以医疗保险经办“居民无感漫游”为目标，做了大量的一体化工作。这些工作成效如何？还有哪些问题和障碍？下一步如何深化和推进？带着这些问题，复旦大学课题组开展了阶段性评价，评价结果是很好的决策依据，对切实推进示范区医疗保障一体化是有益的。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突