在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控过程中，我国基层医疗卫生机构紧急应对，摸索出了一套符合中国特色的基层突发传染病应对策略。但也暴露出当前我国基层医疗卫生机构在协同应急防控中存在一系列薄弱环节，提示我国基层医疗卫生机构协同应急防控体系建设亟待完善。

研究旨在系统梳理新加坡、英国、澳大利亚基层医疗卫生机构突发公共卫生事件应急防控的制度建设经验，以期为基层医疗卫生机构突发公共卫生事件应对机制的构建和完善提供相关建议与思路。

1 研究方法

从中国知网、万方、维普及Web of Science、PubMed数据库，各国卫生部门官方网站，全面获得各国基层医疗卫生机构职责与应急管理体系建设情况。检索关键词：“突发公共卫生事件”/“疫情”、“基层医疗卫生机构”/“社区卫生服务中心”、“应急防控机制”/“应急响应机制”。检索年限：2000年1月-2020年8月。共检索文献994篇，经初步筛选，剔除不相关文献及重复文献819篇，进一步梳理，最后确定有效文献58篇（图 1）。精读文献，梳理新加坡、英国、澳大利亚应对突发公共卫生事件时基层医疗卫生机构应急管理体系建设经验。

2 国外基层医疗卫生机构协同应急防控体系与经验 2.1 新加坡 2.1.1 基层医疗卫生机构应急管理体系及卫生应急职责

作为医疗保健体系的基础，新加坡基层医疗卫生机构由私人全科医生经营的综合诊所和私人全科诊所组成，负责提供初级医疗保健服务^[1]，包括：门诊医疗、出院后医疗随访、妇幼保健、免疫接种、健康检查和健康教育、诊断及用药服务。

突发公共卫生事件期间，由参与抗疫津贴计划（Public Health Preparedness Clinic Scheme, PHPC）的诊所，在疫情暴发时提供含津贴补助的治疗、调查、药物服务^[2]。提供拭子检测的公共卫生防范诊所可为经医生评估需接受拭子检测的患者进行拭子检测，不提供拭子检测服务的诊所则转介患者至指定的公共卫生防范诊所、区域检测中心和指定综合诊所接受检测。

2.1.2 基层医疗卫生机构应急管理实践经验

新加坡基层医疗卫生机构注重“平时”感染监测，兼顾“医”与“防”。为有效落实平时的预防与监测，设置社区范围的急性呼吸道感染监测^[3]，由公立医院和综合诊所编制每周报告，在一定程度上促进了疫情在基层的尽早发现。疫情期间，上报频率由每周增至每日，以及时掌控疫情动态。为有效防止社区传播，包括护理机构和治疗后护理设施在内的医疗机构医务人员和患者的急性呼吸系统疾病群均需接受监测，并上报卫生部。

随着疫情防控阶段的变化，基层医疗卫生机构承担的职责也相应调整。预警期（alert，指疾病主要发生在其他国家或地区，应对措施为监测并尽量减少疾病输入）和控制期（containment，指疾病已输入，主要应对措施是尽可能阻止或限制疾病的传播）^[3]，诊所负责对疑似病例进行集中筛查，必要时通过急救热线将病例转诊至陈笃生医院（Tan Tock Seng Hospital, TTSH）急诊科进行评估及入院；16岁以下儿童转诊至竹脚妇幼医院（KK Women’s and Children’s Hospital, KKH）进行评估；严重病例则转诊至经重组的医院（restructured hospitals, RHs）接受治疗。缓解期（mitigation，指疾病正在社区广泛传播，试图阻止其传播的措施不再有效）^[3]，综合诊所和公共卫生防范诊所则用于提供门诊管理^[4]。

2.2 英国 2.2.1 基层医疗卫生机构应急管理体系及卫生应急职责

英国初级保健网络（primary care networks, PCNs）主要由全科医学、齿科、药房、眼健康组成^[5]，提供积极主动、个性化、协调一致和综合的医疗保健和社会护理^[6]。

英国初级保健网络负责与应急服务机构合作，提供包括工作时间外的应急支持与建议^[7]。接收中央警报系统发出的警报后，全科医生和其他初级保健处方医生不再在处方上开具抗流行性感冒病毒药物，由医疗委员会小组安排暴露者进行评估，完成患者的特定指示，以迅速提供抗病毒药物^[8]。社区医疗卫生服务在转诊后2 h内提供危机应对服务，并在转诊后2 d内为有需要的患者提供恢复护理^[9]。

2.2.2 基层医疗卫生机构应急管理实践经验

注重空间布局设置，避免交叉感染。管理患者时，设置指定区域、配备工作人员来进行隔离。每个基层医疗卫生机构指定一个特定区域治疗情况紧急的患者，分隔有COVID-19症状患者、无COVID-19症状患者及常规患者。不同隔离区之间的接口需严格管理以减少交叉污染，若无法提供单独的空间或地点，可以考虑将患者分成有COVID-19症状患者和无COVID-19症状患者，在不同时间进行诊疗。若无法提供单独的上门服务，可考虑在上门服务结束时查看有COVID-19症状的患者以减少交叉感染的风险。

及时补充财政及其他来源对公共卫生服务的不同形式的应急投入。为应对COVID-19疫情的暴发，英国向地方当局提供了32亿英镑的财政支持，支持关键公共服务的开展；设立6亿英镑的感染控制基金，以应对疫情在护理中心的传播^[10]；已向国家医疗服务体系一线工作者及社会照护工作者发放超过12.5亿只口罩，补充一线个人防护装备供应^[11]。除政府投入外，社会力量同样响应了政府的号召，不同企业、供应商通过生产口罩、隔离服等个人防护用品提供应急支援^[12]。

2.3 澳大利亚 2.3.1 基层医疗卫生机构应急管理体系及卫生应急职责

初级卫生网络（primary health networks, PHNs）是协调澳大利亚地方卫生服务的组织^[13]，由城市、区域、农村和偏远地区从事全科医疗工作的医生、护士和其他卫生专业人员提供^[14]，主要职能为：帮助改善患者护理，协调卫生系统不同部分，评估当地卫生需求，提供所需额外服务。

澳大利亚初级卫生网络是为支持初级保健设施制定应急响应计划和业务连续性计划的组织，负责收集数据，并确定本地区服务方面的差距和患者群体的特点^[15]。全科医生在应急情况管理和从直接/急性阶段到长期恢复阶段的反应中发挥关键作用，负责分诊、协调其他服务提供者对患者的护理及管理突发事件期间和之后出现的慢性疾病、一般健康问题、其他疾病，教育社区成员并为患者提供高质量卫生信息。

2.3.2 基层医疗卫生机构应急管理实践经验

注重各类公共卫生应急事件应对经验的积累和教训的总结与对基层医疗卫生机构应急管理人员相应知识、技能的培训。澳大利亚皇家全科医生学会（Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）每年均会召开年度会议，为全科医生提供最新的临床研究与教育^[16]。在2020年，对于夏季森林火灾与COVID-19疫情总结经验、汲取教训，明确全科医生在应急事件中的作用，探讨应对应急事件的最新证据和建议，补齐全科医生卫生应急能力方面的短板。此外，为有效促进全科医生在COVID-19疫情期间开展远程医疗，RACGP为全科医生提供了相应的远程医疗培训与指导^[17]。

注重参与应急管理各机构、部门间的信息共享与组织协调。在公共卫生应急事件的不同阶段，澳大利亚各机构、部门之间共同打造信息共享渠道，促进资源协调。澳大利亚卫生保护主要委员会（Australian Health Protection Principal Committee, AHPPC）负责确定不同阶段的关键信息，确保沟通的一致性；由包括初级卫生网络、RACGP、卫生部、各级政府在内的各责任机构对内容进行调整，以满足目标受众的需求和沟通目的，并进行发布；国家卫生应急媒体响应网络（The National Health Emergency Media Response Network, NHEMRN）则负责协调向公众发布信息。为有效应对诸如流行性感冒等公共卫生应急事件，澳大利亚制定了相应的健康管理计划，明确了澳大利亚政府、州政府、全科医生、护士、药剂师等参与计划的成员及其职责，以指导协调与实现功能整合。

此外，澳大利亚重视“政府”与“公众”间的双向沟通。一方面，通过澳大利亚政府、州政府、地方政府等权威来源发布信息，可以帮助人们提高对风险的认识，从而谨慎采取个人层面的应对措施，减少风险行为，发挥宣传教育作用；另一方面，政府通过全科医生圆桌会议、临床利益相关方论坛、初级卫生网络、全国护理组织、社会媒体、交互式卫生应急网站等多种途径得到公众意识与态度的反馈，从而了解公众关注的问题，及时弥补信息差距，减轻公众担忧，建立公众对政府应急能力的信心。

3 我国基层医疗卫生机构应急防控体系的现有痛点 3.1 基层医疗卫生机构缺乏公共卫生专业技术人才且卫生应急能力欠佳

对传染病及突发公共卫生事件报告和处理等国家基本公共卫生服务的提供，要求基层配备相应数量与质量的公共卫生专业技术人才^[18-19]。然而，在实际操作中，公共卫生专业技术人才数量与质量不达标^[20]，导致医务人员“身兼数职”现象普遍^[21]。而机构负责卫生应急工作的人员多涉及临床医学、预防医学、行政管理专业，罕有经过卫生应急技能培训及卫生应急工作经验，缺乏应对重大传染病疫情所需的专业水平及应急处理能力^[15]。而在由乡村医生承担疾病预防控制工作和提供公共卫生服务的农村，该问题则更显严重^[22]。

3.2 基层医疗卫生机构卫生应急经费投入不足且缺乏稳定长效的投入机制

建立“平战结合”的应急防控体系，不仅要求疫情期间基层卫生应急工作的有效实施，“平时”也要长期有序地进行传染病宣传教育、应急培训与演练等。而上述不同时期基层卫生应急防控工作的实施离不开政府对基层医疗卫生机构卫生应急工作给予经费方面的稳定和长效的支持。此外，由于缺乏卫生应急工作经费长效投入机制，基层医疗卫生机构“平时”的卫生应急物资储备不足，及至“战时”，卫生应急物资短缺问题层出不穷^[15]，严重制约卫生应急防控工作的有序开展。

3.3 基层医疗卫生机构发热门诊布局与设置不合理，难以满足疫情防控需求

虽然部分省市对基层医疗卫生机构提出了发热门诊和发热哨点诊室建设的相应要求^[23-24]，但由于部分基层医疗卫生机构前期空间布局的固化，后期改造存在困难。部分发热门诊建设受限于机构内部固定的空间布局，“清洁区-缓冲区-污染区”三区划分不严格，存在清洁路线与污染路线交叉的可能^[25]。此外，部分机构还存在隔离留观床位不足，空气流通不符合要求，无独立的挂号、检验、药房等配套设施等问题^[17]，难以满足应急防控需求。

3.4 基层医疗卫生机构医防结合不足，“重应急、轻预防”问题凸显，预防意识薄弱

基层医疗卫生机构对于传染性疾病处理存在“重应急、轻预防”问题^[26-28]。基层医护人员传染病相关知识不足、预防意识不强，常态下对社区内传染病相关知识宣教仍显不足^[15]。基层医疗卫生机构预防应急事件的作用如何发挥，如何加强“平时”监测机制建设，以及在突发公共卫生事件中发挥核心作用，仍旧值得思考^[18]。

3.5 基层医疗卫生机构与上级医疗机构对接不畅，与其他卫生健康部门缺少联动

由于缺乏高效的转诊制度，基层与上级医疗机构仍存在对接不畅的问题^[25]，患者分流的合理性尚待改进。而在疫情期间，由于上下级医疗机构间协调机制不明确，多头管理与分工不明确阻碍了各级医疗卫生机构间协同应急防控的有效推进。此外，基层医疗卫生机构与疾病预防控制机构还存在沟通不畅、缺乏联动等问题^[17]。

4 完善我国基层医疗卫生机构应急防控体系的建议 4.1 按需匹配公共卫生专业技术人才并定期进行应急能力培训

当前，社区应急防控缺乏高质量和足够的公共卫生人才。基层医疗卫生机构进行公共卫生专业技术人才配备时应做到：综合考虑机构公共卫生发展目标、社区服务人口数量、居民公共卫生服务需求等因素，注重改善机构公共卫生人才的专业结构，提升公共卫生相关专业的人才比例；优化年龄结构，使人才队伍有梯度；改善学历结构与职称结构，注重吸纳优质人才；促进机构间公共卫生人才的合作与交流，着重加强公共卫生专业技术人员配备较弱社区的人力资源投入和支持^[29]。除公共卫生人才数量及内部配置结构外，薪酬制度的激励作用同样不容忽视。通过建立完善合理的薪酬制度，形成对内具有公平性、对外具有竞争力、对公共卫生人才具有激励性的体系，吸引并留住优秀公共卫生人才^[30]。此外，需重视社区公共卫生人才的可持续发展，提供必要的在职培训。通过强化培训考核制度，以考代评，将培训考核结果与绩效挂钩等措施，强化培训质量，提升培训执行度。

4.2 优化经费投入结构，建立健全基层卫生应急经费长效投入机制

完善相关法律法规，在保证医疗投入的情况下，合理配置公共卫生相关投入。根据基层医疗卫生机构在应急防控中承担的职能，建立健全基层医疗卫生机构应急经费长效投入机制。在法律层面，修改完善从中央到地方的各级政府在公共卫生应急防控投入方面的权责规定；在筹资层面，明确中央、省、市等各级政府在公共卫生应急防控方面的投入比例及增长机制，鼓励社会力量积极参与；在分配层面，重新研究确定医防投入、城乡投入、不同地区投入、不同医疗卫生机构投入、不同用途投入、群体与个体服务投入的比例，加强应急物资战略储备投入^[31]；在监督层面，设立常态化公共卫生投入产出监督管理、绩效评价机制，确保卫生应急经费能够专款专用，切实用于改善基层机构卫生应急防控人力投入、应急物资储备等^[18]。

4.3 优化改造空间布局与设置，完善应急防控设置

优化单向就诊路线，避免就诊患者在机构内随意无序走动导致病毒传播。在合理规划单向就诊路线，确保在最短路线、分流管理、最少接触的基础上，改造、设置机构内发热门诊或发热哨点诊室^[32]。设置醒目标志或物理阻隔，对照消毒隔离要求，严格划分“清洁区-缓冲区-污染区”三区、“患者通道、医务人员通道”两通道，杜绝交叉污染。解决空气流通不畅，缺乏独立挂号、检验、药房等配套设施问题。

4.4 建立健全医防融合机制，完善“平时”感染监测，增强防疫知识宣传教育

出台相关管理办法，强调建立健全基层医疗卫生机构“平时”感染监测制度的必要性与重要性，明文规定基层医疗卫生机构“平时”感染监测制度的责任与监督机制，落实负责与监管人员的职责。基层医疗卫生机构需按要求进行感染监测制度的规范化建设并接受监督。

拓宽防疫抗疫相关健康咨询，发放防疫资料，开设微信公众号、小程序等知识传播途径。通过疫情信息的公开与透明化，科学进行防疫宣传，有效解决疫情相关事件，让民众知悉基本防控手段，提高防范意识。

4.5 建立健全基层医疗卫生机构与上级医疗机构及其他卫生健康部门间应急防控组织协调机制

在预警方面，应实现基层医疗卫生机构、上级医院与疾病预防控制机构间的信息共享与协调配合，促进发热排查、预检分诊、首诊与报告的落实。确保基层医疗卫生机构、医院能够按要求及时上报传染病相关信息。在救治方面，建议借鉴新加坡经验，在医疗保险方面适当向经基层医疗卫生机构上转的患者倾斜，改善医疗卫生资源“倒三角”配置现状^[25]。基层医疗卫生机构同样承担对上级医院发热门诊筛查、治疗后下转的康复患者进行随访跟踪与监测管理的职责。此外，基层医疗卫生机构需与上级医院间建立远程影像诊断等平台，要合理协调上下级医疗机构间的人力、设备资源共享，由上级医院负责在疫情期间为基层医疗卫生机构在线提供必要的技术及人力支撑^[33]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突