我国出生缺陷防治形势严峻^[1]。出生缺陷不仅给家庭与社会带来了沉重的疾病负担，还严重阻碍了我国人口素质的提高。2018年，国家卫生健康委员会妇幼健康司发布的《出生缺陷综合防治方案》明确提出，要向群众提供公平可及、优质高效的出生缺陷综合防治服务。产前诊断是出生缺陷二级预防措施的重要组成部分，在预防缺陷胎儿出生方面发挥着重要作用。产前诊断机构的空间可及性与公平性直接影响着人群对此类服务的利用，规划布局公平可及势必有助于此类机构发挥防控功能。现以两步移动搜索法和空间基尼系数来评价我国各区县产前诊断服务的空间可及性与公平性，以期发现存在的问题，为优化我国产前诊断机构的规划布局提供参考建议。

1 资料与方法 1.1 产前诊断服务的空间可及性评价 1.1.1 方法

两步移动搜索法及其扩展形式是当下评价医疗服务空间可及性的一种较为优良的方法^[2]。两步移动搜索法^[3]以供给点和需求点为基础，在一定的距离阈值范围内移动搜索两次，最后将需求点所有的供需比相加得到该点的空间可及性，其基本思想可分为两步：

（1）以医疗供应点j为中心，以距离阈值d₀为半径，确定供应点j的搜索域，搜寻落在服务域内的需求点k的集合，计算供应点j的供需比R_j，具体计算公式为

$ {R_j} = \frac{{{S_j}}}{{\sum {{P_k}} }}\left( {k \in \left\{ {{d_{kj}} \le {d_0}} \right\}} \right) $

(1)

式（1）中：S_j表示点j的总供给，用床位数、日门诊量、卫生技术人员数等指标来衡量；d_kj表示点k到点j的距离；P_k是服务范围内点k的需求量，用需求人口数量来衡量；R_j为点j的供需比，也就是该供应点的服务能力。

（2）以需求点i为中心，以距离阈值d₀为半径，计算需求点i搜索半径内的可及性指数A_i，即供需比之和，具体计算公式为

$ {A_i} = \sum {{R_j}} = \sum {\frac{{{S_j}}}{{{P_k}}}} \left( {j \in \left\{ {{d_{ij}} \le {d_0}} \right\}} \right) $

(2)

式（2）中：A_i表示需求点i的就医可及性，A_i越大，位置i的可及性越好；R_j是就医出行阈值范围内医院j的供需比，即服务能力；d_ij是需求点i与供应点j之间的距离；P_k是搜索范围内点k的总人数。

1.1.2 资料

供方资料来源于2015年第三次全国产前诊断机构调查（现有最新的全国产前诊断机构调查）数据，主要包括截至2015年12月31日全国30个省（自治区、直辖市）（西藏、台湾、香港、澳门除外）的产前诊断机构地址、从事产前诊断的卫生技术人员数等信息。产前诊断机构指具有产前诊断服务资质，经各省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门许可，能够提供遗传咨询、产前超声检查、磁共振成像检查、生化免疫检查（酶学）、细胞遗传学、分子遗传学检查等多项产前诊断服务的机构。卫生技术人员指机构内提供产前遗传咨询、产前超声检查、侵入性取材、实验室细胞遗传分析、分子遗传分析等专业产前诊断服务的人员。从传统产前诊断技术的服务流程来看，孕妇前期均需到产前诊断机构，由经验丰富的产前诊断技术人员进行一对一的侵入性羊水、绒毛膜细胞或者脐带血等取材。根据《产前诊断技术管理办法》（卫生部令第33号）对产前诊断机构资质的有关要求，凡获得许可的机构均配备了相应的检查设备，以保证工作顺利开展。因此，研究假定全国的产前诊断服务机构提供的产前诊断服务是同质的，产前诊断服务的能力主要与机构内部的卫生技术人员数有关。

需方资料来源于第六次全国31个省（自治区、直辖市）（台湾、香港、澳门除外）下属各区县人口普查数据。实际的产前诊断服务需方是满足产前诊断纳入条件的孕妇，由于无法直接获得需方人口数（即孕妇人数），15~49岁女性正值育龄^[4]，能在一定程度上反映产前诊断需要，因此，用队列要素法预测2015年全国各区县的15~49岁女性人口数，以此作为需方人数的估计值。

距离资料。用两步移动搜索法常用的驾车出行时间作为供需双方的距离数据。计算距离时以供方机构地址的经纬度为供方点坐标，参照既往研究^[5]处理需方坐标，以需方[全国31个省（自治区、直辖市）下属各区县]当地区县政府地址的经纬度作为需方点坐标，使用R语言编程对接百度地图的应用程序编程接口（application programming interface, API），获取供需双方实时驾车出行时间，获得的实时驾车出行时间在一定程度上符合实际的驾车出行情况。

全国各区县的产前诊断服务空间可及性由R语言软件中的SpatialAcc程序包计算获得。由于产前诊断服务的需求群体是孕妇，其对产前诊断服务的需求小于对医疗服务的需求。产前诊断服务可在一定的孕周期间进行，孕妇的就医时间不急迫。因此，在既往研究^{[2, 5-6]}与专家咨询的基础上，以2 h车程作为产前诊断服务的空间可及性值。

1.2 产前诊断服务的空间公平性评价 1.2.1 方法

空间公平性是医疗服务公平性的重要组成部分，空间基尼系数是评价空间公平性的重要指标。Rey等^[7]将传统的基尼系数分为邻域基尼系数与非邻域基尼系数，两者之和构成空间基尼系数，用以衡量某类资源的空间布局公平性。Kalogirou等^[8]将空间基尼系数用于希腊医疗机构空间公平性的评价，其主要思想是根据权重矩阵是否相邻来定义两地是否为邻域，具体计算公式为

$ G = \frac{{\sum_{i = 1}^n {\sum_{j = 1}^n {{w_{i, j}}} } \left| {{x_i} - {x_j}} \right|}}{{2{n^2}}} + \frac{{\sum_{i = 1}^n {\sum_{j = 1}^n {\left( {1 - {w_{i, j}}} \right)} } \left| {{x_i} - {x_j}} \right|}}{{2{n^2}\bar x}} $

(3)

式（3）中：x_i表示坐标在i处获得服务的空间可及性；x_j表示坐标在j处获得服务的空间可及性；n表示观察值的个数；$\bar x = \frac{1}{n}\sum_{i = 1}^n {{x_i}} $，表示x_i的均数；W_i，j表示坐标为i与j的两地的空间权重矩阵，相邻地区通常取1，非相邻地区取0。

1.2.2 资料

经空间可及性评价获得需方（全国各区县）的空间可及性。从中国国家地理信息网下载精确到区县的全国行政区划矢量地图并导入ArcGIS 10.4，生成各区县边相邻的空间权重矩阵。用R语言软件中lctools程序包计算全国各区县产前诊断服务的空间基尼系数。

2 结果 2.1 我国产前诊断机构基本情况

截至2015年12月底，我国30个省（自治区、直辖市）（西藏、台湾、香港、澳门除外）共有产前诊断机构288家，其中东部150家、中部96家、西部42家。广东省、山东省、湖北省的产前诊断机构数量排名前三，海南省、吉林省、宁夏回族自治区、青海省、云南省的机构数量最少。2015年，全国共有6 044名从事产前诊断的卫生技术人员，其中东部3 179人、中部2 051人、西部814人。广东省、广西壮族自治区、湖北省的卫生技术人员数排名前三，青海省的卫生技术人员数最少，其余各省（自治区、直辖市）的卫生技术人员数为34~330人。河南、吉林、黑龙江等省（自治区、直辖市）每家机构拥有的产前诊断卫生技术人员数较多。甘肃、广西、湖北等省（自治区、直辖市）的每10万育龄人口拥有机构数排名靠前。广西、四川、海南等省（自治区、直辖市）的每10万育龄人口拥有产前诊断卫生技术人员数排名靠前。见表 1。

我国幅员辽阔，地区差异较大。各省（自治区、直辖市）的产前诊断机构数量、产前诊断卫生技术人员数、服务人口数、地理面积等差异较大。因此，只有结合多个影响因素，才能对产前诊断服务的空间可及性作出适宜评价。

2.2 我国产前诊断服务空间可及性

从全国范围来看，东部沿海地区、中部地区产前诊断服务的空间可及性优于西部地区。在西部地区中，西北部地区的产前诊断服务空间可及性最差。在省（自治区、直辖市）内部，中心城市产前诊断服务的可及性优于偏远地区，省会城市产前诊断服务的空间可及性最优。

在京津冀地区中，北京、天津的中心城区以及唐山、保定等地产前诊断服务的空间可及性较好。在长江三角洲地区中，各个城市产前诊断服务的空间可及性均较好，城市间的差距较小，上海、南京、合肥、杭州、苏州、宁波等城市产前诊断服务的空间可及性最好。在东南沿海地区中，广东、福建两省产前诊断服务的空间可及性较好，广西较差。中部地区产前诊断服务的空间可及性差异较大，武汉、宜昌、长沙、郑州等较大的城市产前诊断服务的空间可及性最好。除个别省会城市以外，西北地区大多数城市产前诊断服务的空间可及性较差。

2.3 我国产前诊断服务空间公平性分析

我国产前诊断机构在相邻地区的空间基尼系数较低，在非相邻地区的空间基尼系数较高，相邻地区的空间基尼系数占全局空间基尼系数中的比例为1.61%~30.47%，表明我国产前诊断机构的分布具有很强的空间自相关性。从全局空间基尼系数来看，整体上，我国东部地区产前诊断服务的空间基尼系数低于中部地区，中部地区的空间基尼系数低于西部地区。我国西北地区产前诊断服务的空间基尼系数高达0.94，说明我国西部地区产前诊断服务存在严重的空间不公平，这种不公平多是非邻域城市间的产前诊断服务可及性差异导致的，即我国多数省（自治区、直辖市）的产前诊断机构存在一定的空间聚集现象。见表 2。

3 讨论与建议 3.1 方法学

两步移动搜索法及其扩展形式在医疗服务空间可及性评价中应用得越来越多。卫生服务空间可及性虽然有多种测量模型，但两步移动搜索法的优势在于计算可移动的区域而非特定行政区划内的供需比，通过基于供需双方的二次搜索将供给能力与需方竞争影响纳入测算模型^[6]。在供需方数据确定的情况下，两者间的距离是两步移动搜索法的关键，常用的距离有欧氏直线距离、交通路网距离和时间距离。其中时间距离是指两地之间根据某种出行方式所需花费的时间，它往往能更好地反映距离对居民医疗服务可及性的影响。研究利用R语言编程对接百度地图API，并选择驾车出行的方式对供需两地之间的时间距离进行抓取，由此确定供需两地之间的时间距离。研究抓取的供需两地之间的时间距离不仅体现了交通路网对两地距离的影响，还反映了实时驾车出行的具体时间，比传统的欧氏直线距离、路网距离更真实地反应供需两地的距离对居民获取产前诊断服务的影响。

两步移动搜索法既往多用于研究医疗服务机构的空间可及性，以空间可及性值反映机构空间分布的公平性，但大多数研究仅停留在基于不同阈值搜索半径分析可及性值的灵敏度、空间叠置分析等。研究以各省（自治区、直辖市）下属区县为分析单位，用算得的空间可及性值计算各省（自治区、直辖市）相邻地区、非相邻地区以及全局的空间基尼系数，以此分析我国产前诊断服务的空间可及性与公平性。

3.2 结论与建议

产前诊断服务机构的空间可及性和空间基尼系数结果显示，我国东部地区的空间可及性及公平性均优于中部地区和西部地区，中部地区又优于西部地区，这与田丹^[9]、王芳等^[10]、厉传琳^[11]的研究结果较为一致。从产前诊断的空间可及性来看，我国大多数中心城市的产前诊断空间可及性与公平性均优于偏远地区，这可能由于产前诊断技术本身属于高、精、尖技术，人才难以培养，大多机构都依托当地大型三级甲等医院建设，而大型三级甲等医院多集中在中心城市，中心城市的交通便利。

建议加强我国西部地区的产前诊断服务建设，尤其要优化云南、甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古等地区的服务建设，这些地区产前诊断机构数量普遍较少，可适当增加机构数量，并做好相关人才引进与培养。另外，应进一步优化偏远地区的产前诊断服务，适当增设相关机构，引进人才，以实现为人民提供更为公平、可及的出生缺陷防控服务的目标。

3.3 局限性

受数据可得性限制，全国产前诊断机构的卫生技术人员数等核心数据为截至2015年的全国调查数据，建议在有条件的情况下进一步更新相关数据。供需双方的距离数据仅为驾车出行时间，未获取其他出行方式的出行时间，且未考虑不同交通时段交通阻尼的影响，有待后续研究探索。此外，产前诊断服务的实际需求者是孕妇，研究以15~49岁育龄女性人数估计产前诊断需求人数，在一定程度上放大了实际需求。同时，近年来无创产前基因检测的应用对产前诊断服务量也有一定的影响，亟需在新一轮全国产前诊断机构调查中纳入孕妇人数，以更准确地估计产前诊断服务的需求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突