县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。作为新一轮医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的重要组成部分，县级公立医院改革关系到分级诊疗和医改的成效。2015年10月，宁夏回族自治区（以下简称“宁夏”）全面启动县级公立医院改革，将所有县级公立医院纳入试点。患者满意度是指人民群众在产生医疗需求的同时，基于自身经济状况对即将获得的医疗服务的期望，并根据期望值对实际获得的医疗服务进行评估^[1]。患者满意度是衡量医疗卫生服务质量的重要指标之一，也是我国县级公立医院绩效考核的重要内容。调查患者满意度有助于了解医院的医疗服务水平，对推动建立和谐医患关系、持续提高医疗服务水平具有重要意义。现分析宁夏不同县域县级公立医院的住院患者满意度及其影响因素，从患者角度考察县级公立医院改革的初步成效，以期为医院管理者与卫生行政部门提高医疗服务质量提供决策参考及建议。

1 对象与方法 1.1 研究对象

宁夏有5个地市22个区/县。研究综合考虑了各地的人口和经济状况，同时兼顾各地级市的分布、调研的方便程度，在北部和南部地区分别选取2个县作为样本县，并将样本县县人民医院的住院患者作为研究对象。

1.2 研究方法

住院患者样本量的计算公式为

$ n = \frac{{Z_{a/2}^2P(1 - P)N}}{{{\delta ^2}(N - 1) + Z_{a/2}^2P(1 - P)N}} $

式中：Z_a/2等于1.96；δ为允许误差，等于0.05；P为患者满意率，等于0.6；N为县常住人口数，4个县人口数为（25万~35万）人，保守估计为35万人。

经初步计算，每个县的住院患者样本量为369人，根据抽样的需要将样本量进一步扩大为每个县400人。每家县人民医院每月出院患者数约为1 000人，考虑到失访的可能性，整群抽取过去2个月内县人民医院的所有出院患者。由课题组按照出院时间由近及远进行电话回访调查，排除未接电话、拒绝调查、中途放弃调查的患者，直至达到样本量。调查员调查时均说明了研究意图，并获得调查对象的口头知情同意。最后共回收有效问卷1 603份，其中A县400份、B县402份、C县403份、D县398份。

经文献研究、专家咨询后，课题组结合宁夏的实际情况，自行设计了住院患者满意度调查问卷。住院患者满意度调查主要包括：患者基本情况，包括性别、年龄、民族、文化程度、就业状况、是否参加基本医疗保险、是否参加商业保险、住院科室、是否为贫困户等；患者对住院期间获得医疗卫生服务的满意度，包括就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用和总体满意度。满意度采用Likert 5级评分，1.00~5.00分分别代表“很不满意”“比较不满意”“一般”“比较满意”“很满意”。经检验，问卷Cronbach’s α系数为0.828（> 0.700），因子对总方差的累计贡献率为51.37%（> 50.00%），提示问卷信效度良好。

1.3 统计学分析

用SPSS 20.0进行统计学分析。满意度得分以均数±标准差描述。用F检验进行单因素分析。用多重线性回归分析进行多因素分析。用向前选择法筛选自变量，即从仅含常数项的模型开始，首先计算每个变量进入模型后该变量对新模型的贡献量（即F值），然后比较最大F值与预先确定的临界值。如果最大F值大于临界值，则将最大F值对应的自变量引入模型；否则，模型停止运行。在模型已有1个自变量的基础上重复以上过程，直至模型外剩余的变量不能使最大F值大于临界值为止。检验水准α=0.05。满意度得分均数=（5.00×非常满意的人数+4.00×比较满意的人数+3.00×满意度一般的人数+2.00×比较不满意的人数+1.00×非常不满意的人数）/调查总人数。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

51.7%的患者居住在农村。女性患者占58.5%。41~60岁患者较多，占30.7%。有43.1%的患者是回族。高中及以上文化程度的患者占19.7%。失业/无业的患者较多，占42.0%。85.0%的患者参加了城乡居民基本医疗保险，81.6%的患者未参加商业保险。住院科室为内科、外科和妇（产）科的患者较多，分别占35.1%、23.4%和20.1%。14.7%的患者是建档立卡的贫困户。见表 1。

2.2 住院患者对医疗服务的满意度

医疗服务的总体满意度得分为4.09分；服务态度、就医环境的满意度得分相对较高，分别为4.43、4.29分；等候时间和医疗费用的满意度得分相对较低，分别为3.91、3.82分。见表 2。

2.3 住院患者总体满意度的单因素分析

仅考虑单一因素时：不同年龄、不同民族、不同就业状况、不同住院科室、不同贫困户情况的住院患者的总体满意度差异有统计学意义（P < 0.05），不同居住地、不同性别、不同文化程度、不同基本医疗保险/商业保险参保情况的住院患者的总体满意度差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.4 住院患者总体满意度的多因素分析

相关文献^[2]表明，住院患者满意度的影响因素主要有两类：一类是住院患者的人口学特征，如民族、年龄、性别、文化程度等；另一类与医疗卫生服务相关，如就医环境，等候时间，医务人员的服务态度、技术水平等。根据单因素分析结果，将民族、年龄、就业状况、住院科室、是否为贫困户、就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用纳入回归模型，以就医环境、等候时间、服务态度、技术水平、医疗费用为自变量，以总体满意度得分为因变量进行多重线性回归分析。经向前回归分析，年龄、民族、就业状况、住院科室、是否贫困户并未被纳入模型。此时模型的R²=0.611，模型拟合效果较好。结果显示，对住院患者总体满意度影响由大到小的因素依次是技术水平、医疗费用、服务态度、就医环境和等候时间（P < 0.05），各变量的方差膨胀因子为1.311~1.646，表明自变量间不存在共线性。见表 3。

3 讨论 3.1 住院患者满意度仍有提升空间

结果显示，88.3%的住院患者对就诊过程非常满意或比较满意，总体满意度得分为4.09分，高于对西部11个省（自治区、直辖市）县域医疗机构住院患者满意度研究的结果（非常满意或比较满意的患者占70.9%，总体满意度得分为3.80分）^[3]，宁夏县级公立医院住院患者的满意度较高。从绝对值看，与三级甲等公立医院住院患者满意度相比，县级公立医院住院患者满意度仍有一定差距。多项研究^[4-5]显示，三级甲等公立医院的住院患者中，对医疗服务非常满意或比较满意的患者占比在95.0%以上，这说明宁夏县级公立医院住院患者的满意度仍有很大提升空间。

3.2 总体满意度的主要影响因素为医疗服务相关因素

住院患者总体满意度的单因素分析结果显示，不同性别、不同居住地、不同基本医疗保险/商业保险参保情况、不同文化程度住院患者的总体满意度差异无统计学意义，单因素分析中有统计学意义的5个变量在多重线性回归分析中也被剔除。这说明总体满意度的主要影响因素为医疗服务相关因素，如医务人员的技术水平、服务态度，就医环境等，这一结果与既往研究^[6-8]结果吻合。2015年以来，宁夏从自治区层面对县级公立医院改革进行顶层设计，陆续出台了一系列的配套政策；进一步强化政府的办医主体责任，通过不断提高各级筹资水平有效减轻县级医院的负担，为县级医院的建设和发展提供经济基础。2019年1月，为进一步深化县域医改，宁夏又出台了《关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》（宁党办〔2019〕48号），强调要以县域紧密型医疗共同体建设作为解决“看病难、看病贵”问题的抓手，同时要与三级综合医院和专科医院组建医疗联合体，或建立稳定协作的方式吸引优质资源下沉；县域层面应更加关注重塑管理体制，打破医疗卫生机构相互独立的格局。住院患者满意度的主要影响因素为医疗服务相关因素，因此，以提升医院服务能力和服务质量为主的供给侧改革有益于提高患者满意度。

3.3 技术水平和医疗费用是影响住院患者总体满意度的最重要因素

多重线性回归分析结果显示，影响患者总体满意度的最重要因素是医务人员的技术水平。既往研究^[9]发现，医疗卫生服务的有效性对住院患者满意度的影响最大，应优先考虑，但也有不少研究^[10-11]认为医疗费用是最重要的因素。研究结果显示，技术水平的满意度得分为4.13分，虽然高于总体满意度得分，但仍有14.9%的住院患者对医务人员的技术水平感到一般、比较不满意或非常不满意，说明部分患者不认可县级医院的医疗技术。这一方面是因为县级医院专科能力相对薄弱，医疗诊断、治疗技术有待提高；另一方面也因为患者缺乏医学专业知识，对医疗效果期望过高。

医疗费用对住院患者总体满意度的影响仅次于技术水平，但住院患者对医疗费用的满意度得分最低，感到一般、比较不满意或非常不满意的住院患者占24.7%，提示医院及行政管理部门应控制医疗费用的不合理增长，为患者提供高价值的医疗卫生服务。2019年的《中国卫生统计年鉴》显示，我国二级公立医院的人均住院服务费用从2010年的4 339元增加到2018年的6 002元，虽然药占比从44.8%降到28.5%，但检查费用占比却从7.3%增长到9.4%。患者对医疗费用满意度较低，一方面由于不合理/过度医疗仍然存在，直接影响医患信任与关系^[12]；另一方面，虽然基本医疗保险基本实现全覆盖，但自付费用仍然给患者带来沉重负担，特别对收入偏低的农村居民。

3.4 就医流程有待进一步优化

等候时间也是影响住院患者满意度的重要因素之一，也是国内外许多医院改善就医体验的关注点。宁夏县域住院患者对等候时间的满意度较低，这一结果与既往研究^[7]不一致。相比城市大型医院，县级医院在患者等候治疗、检查所花时间方面应该有优势。患者对等候时间的满意度不高，一方面会造成医患矛盾，降低总体满意度；另一方面也在一定程度上反映出医院服务水平和效率较低，提示医院应予以重视，重新审视医院就医流程，并根据自身条件加以优化。

4 建议

建议从下几个方面提高住院患者满意度：（1）合理控制医疗费用。明确临床路径，不断加强和完善临床路径管理，制定并推行临床治疗指南^[13]；将医疗质量纳入医院绩效考核，并与医疗保险结算、支付相结合；规范医务人员的诊疗行为，杜绝将医务人员的收入与药品、检查等业务量挂钩，坚持公立医院公益性。（2）提高医疗技术水平。加强医疗联合体建设，县域医疗共同体要与上级综合医院和专科医院开展多种形式、长效的合作，引导优质资源下沉；提升专科服务能力，打造核心专科、优势专科；为医务人员创造良好的环境，不断完善人才吸引、激励和约束机制。（3）优化就诊流程，提升就医便利性。充分发挥互联网在医疗服务中的作用；县域患者文化程度较低且年龄较大，要加强导诊服务；整合科室资源，成立一站式服务中心，协调患者检查、宣教和随访等工作^[14]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突