抗菌药物的合理使用一直是医疗领域的热点话题，我国多次开展遏制细菌耐药的行动计划，对抗菌药物的使用进行专项整治，并出台了一系列政策文件、建立了数个全国性的监测项目，对抗菌药物的管理和合理使用予以引导^[1-2]。研究旨在通过对上海市A区3所公立综合医院住院抗菌药物的使用合理性进行分析，探究目前抗菌药物临床使用的突出问题，为促进抗菌药物的合理使用提供决策参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

通过病案评阅，收集了上海市A区全部3所区属公立综合医院（以下简称“综合医院”）社区获得性肺炎、急性单纯性/化脓性阑尾炎（行腹腔镜阑尾切除术）（以下简称“急性阑尾炎”）和输尿管结石（行输尿管镜碎石取石术）（以下简称“输尿管结石”）3个代表性病种的住院抗菌药物使用信息（药品名、用药频度、用法用量）以及病案首页信息。选取的病案首页信息包括患者性别、年龄、医疗保险情况、疾病诊断、手术操作名称、出入院时间等。本次调查的3所医院包括1所三级乙等医院（A医院）、2所二级甲等医院（B医院和C医院）。

1.2 研究方法

选取A区抗菌药物使用量排名靠前、我国有相应临床路径的社区获得性肺炎[国际疾病分类（international classification diseases, ICD-10）：J13-J15，J18]、急性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.9/K35.902，ICD-9-CM-3：47.09/47.01001）和输尿管结石（ICD-10：N20.1，ICD-9-CM-3：56.0）3个代表性病种作为病案评阅的病种。从每所医院2018年1-12月符合前述编码的住院病案中抽取病案，每个病种各随机抽取36例左右。抗菌药物使用合理性的判断标准包括：我国上述3个代表性病种的临床指南与临床路径以及我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《新编药物学》第17版中对抗菌药物使用规范的要求，并结合病程记录中的患者感染、细菌培养与耐药检测、体温异常等记录，综合判断抗菌药物使用是否合理。针对3个代表性病种，安排每位病案评阅人员负责1个病种的评阅，并且在评阅前由研究人员统一培训病案评阅人员。病案评阅时，由1名研究人员按10%的比例抽取已填写的病案评阅表进行复查，现场向病案评阅人员反馈和讨论修正。

研究基于限定日剂量（defined daily dose, DDD），对抗菌药物的用药频度（DDDs，即累计DDD数）与药物利用指数（drug utilization index, DUI）进行了分析；其中，DDDs是指抗菌药物应用于成人主要适应证的每人每天平均剂量，可反映对抗菌药物的选择倾向和其消耗倾向，不受药品销售价格、包装剂量以及药物每日剂量的影响^[3]；DUI可说明药物使用的平均日剂量是否大于该药的DDD，若DUI大于1.00，则说明平均日剂量大于DDD^[4]。两指标的计算公式如下：

DDDs=抗菌药物的使用总量/该药的DDD值

DUI=DDDs/该药的实际使用天数

1.3 统计学分析

用Excel 2016、Stata/MP 16.0进行统计学分析。

2 结果 2.1 急性阑尾炎住院抗菌药物使用分析

评阅的109份急性阑尾炎住院病案均纳入分析；其中，急性单纯性阑尾炎病案105份，急性化脓性阑尾炎病案4份。109名急性阑尾炎住院患者中，男性占53.21%，平均年龄为（42.80±16.45）岁，参加城镇职工基本医疗保险者占72.48%；平均住院日为（4.71±2.00）d，平均住院总费用为（14 419.87±3 330.38）元，平均抗菌药物费用为（1 008.84±647.70）元，占平均西药类费用的37.07%。

分析显示，3所综合医院急性阑尾炎住院病案分别使用了3~10种抗菌药物，医院总DDDs为145.84~414.35，医院DDDs排名前3位的抗菌药物占总DDDs的69.35%~100.00%。A医院和B医院抗菌药物的DUI大于1.00的种类分别为3种和2种，A医院为头孢哌酮、头孢曲松和左氧氟沙星，B医院为左氧氟沙星和头孢唑林，超标准药物的DDDs占医院总DDDs的4.15%和17.60%。详见表 1。

分析显示，急性阑尾炎住院抗菌药物不合理使用的主要原因是术后无指征用药时间大于48 h（占61.47%）、初始用药不符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐的用药（占22.94%）以及各类抗菌药物的其他用法或用量不适宜（占9.17%）。

2.2 社区获得性肺炎住院抗菌药物使用分析

共评阅社区获得性肺炎住院病案108份，有效病案107份，总有效率为99.07%，其中，非重症肺炎病案101份，重症肺炎病案6份。107名社区获得性肺炎住院患者中，男性占42.99%，平均年龄为（65.75±18.64）岁，参加城镇职工基本医疗保险者占88.79%；平均住院日为（9.58±4.13）d，平均住院总费用为（12 219.69±5 832.25）元，平均抗菌药物费用为（1 829.68±1 772.20）元，占平均西药类费用的50.79%。

分析显示，107名社区获得性肺炎住院病案中，92.52%的患者接受了呼吸道分泌物检测（包括痰培养、痰涂片、咽拭子和胸水培养）和（或）血培养。A医院有47.22%的患者同时做了呼吸道分泌物检测和血培养。此外，3所医院分别仅有3例、0例和1例病案（分别占8.33%、0和2.78%）进行了药物敏感试验（以下简称“药敏试验”）。

分析显示，3所综合医院社区获得性肺炎病案使用了8~16种抗菌药物，共涉及22种抗菌药物，仅4种抗菌药物（占18.18%）在3所医院中均有使用；医院总DDDs为374.73~483.00；A、B、C医院DDDs排名前3位的抗菌药物分别为莫西沙星、阿奇霉素和头孢美唑，莫西沙星、头孢噻肟和阿奇霉素，头孢唑肟、左氧氟沙星和头孢丙烯，DDDs排名前3位的抗菌药物占总DDDs的57.34%~89.34%。3所综合性医院DUI大于1.00的药物有2~3种，超标准药物的DDDs占医院总DDDs的17.40%~85.51%。此外，A医院、B医院和C医院莫西沙星的DUI分别为1.46、1.10和1.00。详见表 2。

分析还显示，社区获得性肺炎住院抗菌药物不合理使用的主要原因是用法用量不适宜（占60.00%）和无指征的用药调整等（占31.67%），另有3例未根据药敏试验结果调整用药。

2.3 输尿管结石住院抗菌药物使用分析

评阅的108份输尿管结石住院病案均纳入分析。108名输尿管结石住院患者中，男性占68.52%，平均年龄为（53.15±14.61）岁，参加城镇职工基本医疗保险者占86.92%；平均住院日为（5.50±2.00）d，平均住院总费用为（19 244.19±3 909.73）元，平均抗菌药物费用为（852.73±477.52）元，占平均西药类费用的32.25%。

分析显示，3所综合医院输尿管结石住院使用了4~6种抗菌药物，医院总DDDs为116.63~152.40，DDDs最高的2种抗菌药物占总DDDs的77.77%~ 97.93%。仅B医院有1种药物（左氧氟沙星）的DUI超过1.00，该药物的DDDs占医院总DDDs的4.12%。详见表 3。

分析还显示，输尿管结石住院抗菌药物不合理使用的主要原因是术前无指征的预防用药和预防用药超时，存在该问题的病案分别占纳入病案总数的66.67%和61.11%。

3 讨论 3.1 不同医院抗菌药物的使用习惯差别较大

抗菌药物的不合理使用会导致细菌耐药、二重感染或真菌感染，增加药物不良反应，浪费医疗资源^[5]，因此抗菌药物的合理使用意义重大。这次病案评阅发现，在用药种数、用药品种、用药集中度和使用剂量等使用习惯方面，A区不同综合医院间均差异较大。例如：3所综合医院社区获得性肺炎住院使用了8~16种抗菌药物，其中仅4种（占18.18%）是3所医院均有使用的；DDDs排名前3位的抗菌药物也不相同，且占相应医院总DDDs的57.34%~89.34%。即使同一种抗菌药（莫西沙星），在A医院和B医院DDDs排名均为前3位，在C医院也未列入前3位。

抗菌药物在使用剂量上差异也较大。如：急性阑尾炎住院的诊疗中，A医院头孢曲松超量用药（DUI为1.25），而B医院则符合DDD（即DUI未超过1.00）；社区获得性肺炎住院的诊疗中，A医院和B医院的莫西沙星存在超量用药（DUI分别为1.46和1.10），而C医院则未超量（DUI为1.00）。

可见，医院在长期的用药实践中形成了各自抗菌药物治疗的“方案”或“习惯”，不同医师在临床实践中也形成了有差异的用药习惯^[6]，但有些“方案”或“习惯”可能并不合理。此时，通过强有力的外部干预可以有效纠正不良用药习惯，提高药物使用的合理性^[7]。

3.2 抗菌药物使用不规范的主要原因 3.2.1 预防性抗菌用药不规范

研究发现，A区3所综合医院3个代表性病种住院抗菌药物使用不规范的主要原因是预防性用药不规范。例如，急性阑尾炎的临床路径要求，术后应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物，预防性用药时间为24 h，必要时延长至48 h。而3所综合医院61.47%的急性阑尾炎住院病例存在无指征的抗菌药物预防性用药超时现象。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》对输尿管结石的抗菌药物使用相关要求为：“不存在高危因素且术前尿液培养无菌时，通常不需预防用药。”然而此次研究发现，66.67%的输尿管结石病例存在术前无指征的预防性用药，甚至有近一半的病例尽管术前尿培养阴性且无高危因素，仍然接受了预防性用药。同时，若需预防性用药，则用药的时间不超过24 h，但61.11%的输尿管结石住院病例存在预防性用药超时现象。

3.2.2 超量用药

住院抗菌药物超量使用也是研究发现的A区3所综合医院抗菌药物使用不规范的主要原因。3个病种均有抗菌药物DUI大于1.00的情况，尤其是社区获得性肺炎，3所综合医院社区获得性肺炎住院均有2~3种抗菌药物的DUI大于1.00，甚至有医院DUI大于1.00的抗菌药物的DDDs占医院总DDDs的89.34%。病案评阅也发现，采用药典所规定的药品单日最大用量作为标准时，仍有33.33%的社区获得性肺炎病案存在抗菌药物使用超量情况。

3.2.3 初始用药和调整药物不规范

研究发现，A区3所综合医院住院抗菌药物的初始用药与调整药物也存在一些问题。例如，22.94%的急性阑尾炎住院病案的初始用药不符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐的用药。又如，社区获得性肺炎临床路径要求对患者进行“呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）”。但研究发现，在A区3所综合医院均具备开展病原学检查和药敏试验条件的情况下，92.52%社区获得性肺炎住院病案有细菌培养/检测，而有药敏试验的很少（小于9.00%），即使有药敏试验，还有3例社区获得性肺炎的病案未根据药敏试验结果调整用药。

3.3 应进一步重视抗菌药物使用监控

针对住院抗菌药物使用不规范的状况，课题组建议通过医疗机构内部强化抗菌药物相关政策和规范的落实、开展抗菌药物使用培训、完善抗菌药物内部管理制度与机制（包括抗菌药物管理工作组和临床应用管理专业技术团队的建立和责任落实）^[8]以及机构内部动态监测抗菌药物使用状况并持续改进^[9]，促进临床医师合理使用抗菌药物；通过区域政府或外部行业质量控制机构加强对医疗机构抗菌药物使用的外部监控与激励（如区域药品监管平台的监控、处方点评、专家指导、将抗菌药物使用监控指标纳入绩效考核等），改变医疗机构及其临床医师抗菌药物的不合理使用习惯。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突