2013年3月，《卫生部关于印发〈新型大型医用设备配置管理规定〉的通知》（卫规财发〔2013〕13号）指出，新型大型医用设备应当经过配置评估后方可进入医疗机构使用。在此背景下，对医院大型医疗设备使用情况采用经济学原理进行量化评估提上日程^[1]。然而，公立医院大型医疗设备的效益除了表现为经济效益外，还有科研效益和社会效益。尤其对于三级甲等公立医院而言，大型医疗设备因承担着临床、教学、科研等多方面任务，更不能忽视科研和社会效益。如何应用成本效益法对大型医疗设备进行实时监测和动态分析，同时兼顾社会效益分析，实现双评价，最终达到医院设备的精细化管理，是未来研究和发展的方向。

现以上海市某三级甲等公立医院为例，采用不同成本效益分析方法对其数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）中心大型数字减影设备进行绩效效益评估，直观量化反映DSA中心运营状况，同时依据患者需求和运用模糊数学的指标评分法进行社会效益评价，以期为改进大型数字减影设备管理模式提供参考，促进公立医院医疗设备的合理配置。

1 资料与方法 1.1 数据采集和成本测算

从上海市某三级甲等综合医院信息系统中采集2019年1-12月DSA中心大型数字减影设备（经查核全部用于心血管造影），包括DSA数字血管造影机、DSA全数字化平板探测器血管造影机（2台）、血管造影X射线系统的基本信息资料及相关运营数据，计算设备运营成本。采集内容包括：设备名称、规格型号、设备原值、实际运行时间、服务量人次、直接收入、设备折旧费与维修保养费、消耗性材料使用、手术费用、DSA开机费用、其他卫生耗材费、办公用品，以及其他低值易耗品和相关人力成本支出。成本构成主要分为固定成本和变动成本。固定成本支出主要为DSA机器的设备折旧费、维修保养费、房屋改造费及折旧费、人力成本支出。变动成本支出主要为不在保证期内的维修费、消耗性材料使用、DSA开机费、其他卫生耗材费、办公用品及其他低值易耗品、水电燃气费等。直接收入指治疗期间收取费用的总和。净收益指直接收入减去总成本后的净值。DSA中心大型设备折旧年限为6年，折旧成本采用平均折旧法计算。

1.2 成本效益分析

设备的成本效益分析法分为静态分析法和动态分析法，前者包括投资回收期法、投资收益率法和量本利分析法，后者主要指净现值法。将资金时间价值纳入研究设备采购问题是动态分析法区别于静态分析法的关键。现采用这4种不同的成本效益分析方法对DSA中心大型数字减影设备进行绩效效益计算，并对测算结果进行比较，尝试选择出可行性方案中的最优方案。

1.2.1 投资回收期法

投资回收期法（payback period method）^[2]又称“投资返本年限法”，是计算项目投产后在正常生产经营条件下的收益额和计提的折旧额、无形资产摊销额、用来收回项目总投资所需的时间，与行业基准投资回收期对比来分析项目投资财务效益的一种静态分析法。计算公式为：投资回收期=初始投资额/年均净收益+年折旧额。

1.2.2 投资收益率法

投资收益率法（rate of return on investment method）^[3]又称“投资利润率法”，是指投资方案在达到设定的生产能力后1个正常年份的年净收益总额与方案投资总额的比。它是评价投资方案盈利能力的静态指标，表明投资方案正常生产年份中单位投资每年所创造的年净收益额。对运营期内各年的净收益额变化幅度较大的方案，可计算运营期年均净收益额与投资总额的比。计算公式为：投资收益率=（净收益/初始投资金额）×100%。投资项目效益运行评价标准：收益率为10%及以上为优秀，收益率大于3%且小于10%为良好，收益率大于0且小于等于3%为一般，收益率为0及以下为差。

1.2.3 量本利分析法

量本利分析法（volume-cost-profit analysis）^[4]是分析大型医疗设备投资在一定时期内的成本、业务量和利润的三者间变量关系，计算其盈亏平衡时的保本工作量。在固定成本总额不变的情况下，变动成本总额随业务量的变化成正比例变化。当工作量大于盈亏平衡点（保本工作量）时，利润越高，表明经济效益越好，反之亏损。计算公式为：保本工作量=固定成本/（均次收入-单位变动成本）。

1.2.4 净现值法

净现值法（net present value method）^[5]以折现方式衡量设备是否具有经济可行性，是按照一定的基准折现率计算未来现金流入现值减去未来现金流出现值的差额。净现值将货币时间价值考虑进来，医院设定一个可以接受的贴现率（假设为10%），分别计算现金流入量和流出量的现值，再求差额。当净现值为正数时，该设备的投资报酬率大于预定的贴现率；当净现值为零时，说明设备的现金流入量刚好被现金流出量抵销，该设备的报酬率等于预定的贴现率；当净现值为负时，说明项目的现金流入量不足以偿还现金流出量，该设备的报酬率低于预定的贴现率。净现值计算公式为：$\sum\nolimits_{t = 1}^n = \left[ {{F_{{\rm{NC}}{{\rm{F}}_t}}}/{{(1 + i)}^t}} \right] - V$（其中t为第t年，i为贴现率，F_NCFt为现金净流量，V为DSA设备原值）。

1.3 社会效益评价

评价医疗设备作用的影响因素众多，除经济因素外，公立医院内在的公益属性决定了对设备的管理还要对其进行社会效益双评价。

从患者需求角度，通过统计心血管造影主要适应证人群--缺血性心脏病的患病人数及占比做相关趋势分析。统计数据来源于2014-2019年《中国卫生健康统计年鉴》、2014-2019年上海市申康医院发展中心发布的各季度上海市市级医院绩效简报，以及2014-2019年该医院病案数据。

此外，既往对社会效益往往只进行定性评价，但定性分析有其不肯定性和不精确性，不利于科学判断。研究借鉴模糊数学法^[6]，即把复杂模糊的概念通过数字来定量化处理的一种数学理论和方法，通过模糊数学法建模，运用指标评分法对该医院DSA中心的大型数字减影设备进行社会效益评价。

2 结果 2.1 利用投资回收期法和投资收益率法的数字减影设备成本效益分析

表 1显示：该医院4台DSA设备中，仅有DSA全数字化平板探测器血管造影机A产生的直接收入低于相应总成本，目前净收益为-257 042.01元，处于亏损状态；血管造影X线系统、DSA数字血管造影机、DSA全数字化平板探测器血管造影机B的投资收益率依次降低，分别为19.07%、6.72%和0.59%，投资回收期依次延长，分别为2.80年、4.28年和5.79年，运行效益分别评价为优秀、良好、一般。

2.2 利用量本利分析法的数字减影设备成本效益分析

表 2显示：该医院4台DSA设备中，仅有DSA全数字化平板探测器血管造影机A完成83.91%保本工作量，提示亏损。DSA数字血管造影机、DSA全数字化平板探测器血管造影机B、血管造影X线系统工作量大于盈亏平衡点，利润高、经济效益好。

2.3 利用净现值法的数字减影设备成本效益分析

综合净现值的表现，DSA数字血管造影机、血管造影X线系统的净现值从运行第一年的开始即为正值，血管造影X线系统的净现值情况优于DSA数字血管造影机；DSA全数字化平板探测器血管造影机A和B的净现值在整个运行周期均为负值，DSA全数字化平板探测器血管造影机B的净现值情况优于DSA全数字化平板探测器血管造影机A。

2.4 数字减影设备的社会效益评价

2019年我国心血管造影主要适应证人群--缺血性心脏病患者数高达467.61万例，占社会总病种患者的4.67%，且患者绝对数和占总病种患者比例呈持续上升趋势（图 1、图 2）。该医院缺血性心脏病患者数也呈逐年上升，且该病患者占总病种患者比例在全市和该医院数据拟合后表现出一致性（图 3、图 4）。整体上，患者心血管造影需求巨大且日益增加，配置DSA设备能够发挥更大的社会效益。

从模糊数学定量分析角度来具体分析4台DSA设备，首先确定评价指标集X，再确立评价的等级集Y，建立模糊关系矩阵R（表 3）。由医院装备委员会论证小组讨论决定8个评价指标的权重，即权重系数W=（w₁，w₂，w₃，w₄，w₅，w₆，w₇，w₈），实际设置W=（20，10，20，10，10，10，10，10）。最后，测算综合评价值B=（b₁，b₂，b₃，b₄，b₅，b₆，b₇，b₈）=W×R。结合医院装备委员会论证小组的每个成员的意见F进行加权平均求和。最终评价标准C=B×F。C值最大者为最优。最终，得出DSA数字血管造影机、DSA全数字化平板探测器血管造影机A、DSA全数字化平板探测器血管造影机B、血管造影X线系统的C值分别为2.72、7.30、3.82、6.42。

3 讨论与建议

研究以上海某三级甲等公立医院的DSA中心数字减影设备为例，进行成本效益分析和社会效益评价，结果表明：（1）血管造影X线系统的投资收益率最高，投资回收期最短，运行效益评价为优秀；DSA全数字化平板探测器血管造影机A是4台设备中指标及运行效益评价最差的，净收益及投资收益率为负值，未完成保本工作量，在6年的预测运行周期内净现值为负值。（2）患者需求是社会效益分析中不可或缺的考量因素，该医院缺血性心脏病患者数据与全市数据拟合后呈现高度一致性，数量和比例持续上升，提示DSA设备配置整体上有利于发挥更大的社会效益。（3）DSA全数字化平板探测器血管造影机A和B，机型一致，造成A设备目前经济指标较低的原因主要是其业务量不足。深入剖析后发现，实际上A设备主要承接医院的急诊、科研等任务，虽然在业务量上不能与B设备持平，但体现了公立医院的公益性需求和社会效益。利用模糊数学的方法对该医院DSA中心数字减影设备进行社会效益评价，结果表明，4台DSA设备中，经济效益最差的DSA全数字化平板探测器血管造影机A的社会效益评分却最高。因此，在公立医院的设备购置管理中，在成本效益分析基础上也要兼顾社会效益评价^[7]。

通过对该医院DSA中心的运营分析，对公立医院在大型设备管理中的成本效益和社会效益提升方面有如下建议：（1）提高管理人员水平，加强设备引进后的人才培养和使用管理。（2）完善信息系统，精准核算成本，实时监控设备，为决策者提供关键有效的成本数据支持，保证设备整体效率的提升。（3）加强成本效益意识，对成本控制绩效以及成本管理水平进行检查和测量，评价成本管理体系的有效性。（4）公立医院要体现公益性，当经济效益和社会效益出现矛盾时，需要从公立医院的公益性角度出发，权衡社会效益作出判断。即使大型设备没有带来足够的利润，但如满足了社会公众需求和医院科研及教学的需求，会进一步提升医院和学科的知名度和美誉度，能够为医院和社会培养更多的学科梯队人才，继而为患者提供更高质量的服务，由此带来潜在的效益增长空间。

总之，大型设备资金投入大、风险大、技术更新快，医院在购置管理大型医疗设备之前必须进行充分的论证^[8]，论证的内容一般包括设备的先进程度、实用性、患者的承受能力、预期经济效益和成本回收期等，防止盲目引进和重复购买^[9-10]。此外，需要开展大型医疗设备的成本核算和经济效益分析，保证结果的合理性和可靠性。同时，公立医院要充分评估设备承载的公益和科研属性，对其进行社会效益评价，这样才有助于医院大型设备的精细化管理。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突