2017年4月出台的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出，医疗联合体（以下简称“医联体”）建设是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，有利于促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，文件还明确了城市医疗集团、县域医疗共同体（以下简称“医共体”）、跨区域专科联盟和远程医疗协作网4种医联体组织模式。随后，各地相继推出医联体建设规划。其中，县域医共体的主要特点是实施以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，其目的是构建县-乡-村三级联动的县域医疗服务体系。因此，作为基层医疗卫生机构的重要组成部分，乡镇卫生院的运行情况直接关系到县域医共体建设的效果和分级诊疗制度的落实。既往关于乡镇卫生院效率的研究较少，且研究^[1]集中于单一省市。现了解我国乡镇卫生院的运行现状及县域医共体建设前后的效率变化，以期为政府相关部门决策提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 数据来源

以我国29个省（自治区、直辖市）的乡镇卫生院为研究对象（北京市、上海市没有乡镇卫生院，故未纳入）。因2017年全国开始推进县域医共体建设，为了解县域医共体建设前后乡镇卫生院的效率变化，选择2017年的《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及2018-2019年的《中国卫生健康统计年鉴》中的乡镇卫生院卫生资源投入及居民卫生服务利用数据进行分析。将29个省（自治区、直辖市）编号，东部地区用E1~E9表示，中部地区用M1~M8表示，西部地区用W1~W12表示。

1.2 数据包络分析-Malmquist指数

数据包络分析（data envelopment analysis, DEA）是一种用于估计相同类型的多投入、多产出系统或者决策单元的相对效率的非参数统计方法^[2]。DEA有2种常用模型：由Charnes、Cooper和Rhodes提出的CCR模型（规模报酬不变），由Banker、Charnes和Cooper提出的BCC模型（规模报酬可变）。由于竞争不充分、政府规章和财政制约等原因，基层医疗卫生机构的规模总是不理想的，因此，研究基于规模报酬可变的假设选择BCC模型。在该模型中，技术效率（technical efficiency, TE）可以分解为纯技术效率（pure technical efficiency, PTE）和规模效率（scale efficiency, SE），即TE=PTE×SE。TE是决策单元基于一定投入规模的生产效率，PTE表示通过管理者、工作人员的努力和生产要素的正确结合使得生产率提高，SE反映了决策单元在不同阶段的规模经济变化。TE、PTE和SE都为1.000，表示DEA有效，投入得到充分利用，资源组合最优，可维持目前规模；PTE为1.000，TE、SE小于1.000，表示DEA弱有效，投入得到充分利用，但规模需要扩大或减小；TE、PTE、SE均小于1.000，表示DEA无效，投入未得到充分利用。

DEA只能衡量一段时间内的相对效率，但Malmquist指数可以测量从t期到t+1期的生产率变化。Malmquist指数又称全要素生产率变化（total factor productivity change, TFPC），可分为技术效率变化（technical efficiency change, TEC）和技术变化（technical change, TC），即TFPC=TEC×TC。TEC可以分解成纯技术效率变化（pure technical efficiency change, PTEC）和规模效率变化（scale efficiency change, SEC），即TEC=PTEC×SEC。TC主要反映生产技术、政策、组织创新等外部因素进步对生产率变化的影响。TFPC、TEC、TC、PTEC和SEC大于1.000意味着改进，等于或小于1.000意味着未改变或退步。

用DEAP 2.1软件对29个省（自治区、直辖市）的乡镇卫生院效率的相对有效性进行评价，用DEA的BCC模型分析2018年各地区乡镇卫生院效率，用Malmquist指数分析2016-2018年各地区乡镇卫生院效率变化。

1.3 指标选取

根据既往研究^[3-5]，结合指标的代表性、可用性、稳定性、独立性，以及与先前研究的一致性等要求，选取床位数、卫生技术人员数作为投入指标，诊疗人次数、出院人次数作为产出指标。

2 结果 2.1 2018年乡镇卫生院效率 2.1.1 TE

29个地区乡镇卫生院的TE均数为0.773，最高为1.000，最低为0.384，效率的地区差异较明显。DEA有效的地区有4个（占13.8%），分别是E5、M5、W3和W4，这些地区乡镇卫生院的卫生资源投入得到充分利用，资源组合达到最佳状态，SE最优。DEA弱有效的地区有6个（占20.7%），分别是E1、M6、M8、W7、W10和W11，其中，M6、M8规模报酬递减，E1、W7、W10和W11规模递增。DEA无效的地区有19个（占65.5%）。见表 1。

2.1.2 PTE

29个地区乡镇卫生院的PTE均数为0.844，最高为1.000，最低为0.401。PTE为1.000的地区有10个（占34.5%），这些地区在现有规模下卫生资源得到较为充分的利用。PTE不为1.000的地区有19个（占65.5%），这些地区在现有规模下卫生资源未得到充分利用，其中，PTE为0.900~0.999的地区有5个（占17.2%），为0.800~0.899的地区有5个（占17.2%），为0.700~0.799的地区有4个（占13.9%），小于0.700的地区有5个（占17.2%）。见表 1。

2.1.3 SE

29个地区乡镇卫生院的SE均数为0.922，最高为1.000，最低为0.564。非规模有效的地区为25个，其中SE为0.900~0.999的地区有19个（占65.5%），为0.800~0.899的地区有2个（占6.9%），为0.700~0.799的地区有2个（占6.9%），小于0.700的地区有2个（占6.9%）。18个地区规模报酬递增，7个地区规模报酬递减。见表 1。

2.2 乡镇卫生院投入产出情况

了解投入产出情况可为优化资源配置提供依据。在投入既定的情况下，乡镇卫生院均存在产出不足的情况，其中M2、W1、M3和M1产出明显不足，在现有基础上应分别提升149.54%、99.20%、98.41%和84.32%。在产出既定的情况下，E2、E3、M1、M4、W6和W12均存在一定程度的床位冗余，E4、E7、E8、M7、W2、W5、W8、W9均存在一定程度的卫生技术人员冗余。见表 2。

2.3 2016-2018年乡镇卫生院效率变化

从总体来看，2016-2018年29个省（自治区、直辖市）的TFPC、TEC、TC、PTEC和SEC均数分别为0.975、0.987、0.988、1.001和0.986，说明除了PTE略有提升外，全要素生产率、TE、技术均有所下降。E3、M2、W3等12个地区的全要素生产率有所提升，其余17个地区的全要素生产率均有不同程度的下降，其中M3、W10下降最明显。见表 3。

3 讨论 3.1 乡镇卫生院整体运行效率较低，产出不足与投入冗余是主要原因

研究显示，我国乡镇卫生院的技术效率均数为0.773，DEA有效地区仅4个（占13.8%），而DEA无效地区有19个（占65.5%），说明乡镇卫生院技术效率还有很大的提升空间。2015年我国31个地区基层医疗卫生机构的技术效率均数为0.774，2016年公立医院的技术效率均数为0.890^[6]，我国乡镇卫生院的运行效率在各类医疗卫生机构中偏低。虽然中、东部地区较西部地区有社会、经济、地区资源优势以及较为丰富的卫生资源投入，但西部地区DEA有效和弱有效的地区（5个）反而比中部（3个）、东部（2个）地区多。可能的原因是：中、东部地区经济水平较好，卫生资源投入较多，投入冗余。中、东部地区居民对医疗费用的敏感度低，优质医疗卫生资源丰富且相对集中，居民更有可能选择高级别医院，导致乡镇卫生院效率较低；而西部地区地理面积大、交通不便，高级别医院的可及性较差，居民更有可能去乡镇卫生院，投入得到更充分的利用。如果各地能因地制宜，加强卫生规划，均可以提高卫生资源的配置效率或实现卫生资源的有效配置。

优化效率的路径有2个：一是在投入既定的情况下提高产出，二是在产出既定的情况下减少投入。研究发现，乡镇卫生院产出不足和投入冗余现象并存。既往研究显示，影响乡镇卫生服务效率的因素涉及多个方面：（1）近几年国家不断加大对乡镇卫生院的卫生投入，投入增速过快，从而导致投入产出未达到最佳状态^[1]；（2）乡镇卫生院服务能力和水平相对较低，居民对乡镇卫生院缺乏足够信任，“小病在社区，大病去医院”的就医习惯尚未养成；（3）乡镇卫生院实施基本药物制度后，基层医生的可用药物减少，部分患者，尤其是慢性病患者流向县医院^[7]；（4）个别地区对基层卫生建设不够重视，乡镇卫生院基本功能发生不同程度的弱化^[8]，恶性循环，导致患者流失。

3.2 规模效率和技术制约了乡镇卫生院生产率的增长

Malmquist指数分析显示，2016-2018年我国乡镇卫生院的TFPC（0.975）、TEC（0.987）、TC（0.988）均有所下降，PTEC（1.001）有所提升。TFP下降是由TE下降、技术退步共同引起的，而TE下降主要是由SE下降引起的。2016-2018年，各地区对乡镇卫生院的卫生技术人员、床位投入均不断增加，但当规模扩大到一定程度后，乡镇卫生院的运行效率会随着规模的扩大而降低，即引起SE下降。技术退步是指基于一定的创新投入水平，t+1期生产前沿上的创新产出小于t期生产前沿上的创新产出，即t+1期需要更多的创新投入才能得到与t期相同的创新产出。这说明了既往通过开展县级公立医院技术帮扶合作提高乡镇卫生院医疗服务水平的方法，对提高生产率的效用不断降低。

有不少地区出现了TFP下降的情况，个别地区TC、PTE、SE均出现了下降，除了规模配置不合理之外，可能的原因主要为：（1）不少乡镇卫生院虽然与县级医院成立了医共体，但属于松散型医共体，县域医共体机构间未形成有效的共享共赢机制，争夺市场的冲突未得到解决，“联体不联心”导致医共体无法发挥资源整合功能^[9]。（2）作为牵头单位，县级公立医院往往面临医务人员数量短缺、医疗水平有待提升、学科建设不足等问题，自身也亟待发展。因此，仅通过有限的专家技术帮扶很难提升县域乡镇卫生院的整体医疗卫生服务能力^[10]。（3）受地区管理水平或财政投入的限制，“收支两条线”的财务管理方式在一定程度上弱化了乡镇卫生院提供服务的激励机制^[11]。

技术进步来源于技术革新，包括医疗技术和设备的升级优化，以及专业技术人员业务能力的提升。例如，E5的TC是1.020，可能由于其在县域医共体内建立了“基层检查、上级诊断、结果互认”等“共享医疗”模式，县域的影像、心电、病理诊断、医学检验和消毒供应等基本实现全贯通。PTE反映了乡镇卫生院的管理水平、员工积极性等，部分地区（E3、M4等）实现了医共体内人、财、物统一管理，使得卫生院的运营成本显著降低、功能定位更加明晰、运行机制更加顺畅，这在一定程度上可以解释PTE的提升。

3.3 研究的局限性

研究以全国乡镇卫生院为研究对象。除了基本医疗服务外，乡镇卫生院还承担了部分基本公共卫生服务工作，受数据可获得性的限制，在指标选取时无法纳入基本公共卫生服务、服务质量等方面的相关指标，研究结果可能无法体现乡镇卫生院的服务质量。另外，DEA未考虑环境因素和随机误差因素等对效率的影响，未来可用三阶段DEA与Bootstrap-DEA相结合的方法更精确地测量乡镇卫生院的效率^[12]。

4 建议 4.1 因地制宜，优化卫生资源配置

提升乡镇卫生院的基础设施要因地制宜，不能搞“一刀切”。要综合考虑当地的经济发展水平、常住人口数量、居民的卫生需求和需要，同时，也要考虑医共体的规划与建设情况。处于规模报酬递增阶段的地区可适当扩大服务规模，处于规模报酬递减阶段的地区应控制、调整服务规模，如西部地区应加强对乡镇卫生院的人、财、物投入，中、东部发达地区要更关注卫生资源的利用情况和管理能力。

4.2 发挥政府主导作用，完善医共体配套政策

现阶段，政府仍需加大对乡镇卫生院的财政投入，为提升基础设施、设备和实现信息化等提供支持，减轻医共体的经济负担。在医共体建设过程中，政府要发挥主导作用，围绕强基层的目标，结合当地现状，做好各项制度的顶层设计。例如，县域内应实行药品统一采购、配送，建立乡镇卫生院基本药物目录，允许医共体内的乡镇卫生院使用一定比例的县级医院目录内的药物；以医共体为单位，医疗保障部门应实行总额预付包干的支付方式；医共体内应建立共享利益、共担风险、协同发展的新机制；要深化薪酬制度改革，允许乡镇卫生院医务人员多劳多得、不劳不得，杜绝人浮于事，适当提高乡镇卫生人员的待遇，提高医务人员的工作积极性^[11]。

4.3 引导居民转变就医理念，合理就医

卫生及相关部门应通过互联网（微信公众号、健康相关的手机应用程序等）加大对国家分级诊疗政策、家庭医生签约服务政策、县域内医共体建设成果等的宣传力度，提升居民的健康素养，提高居民对乡镇卫生院的认可程度，引导居民转变就医理念、合理就医^[13]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突